|
|
До захворювань, однією з основних патогенетичних ланок яких є бронхообструкція, належить хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) та бронхіальна астма (БА). ХОБ — захворювання, що характеризується хронічним дифузним запаленням слизової оболонки бронхів неалергічної природи, яке призводить до прогресуючого порушення вентиляції легень за обструктивним типом та клінічно проявляється у вигляді кашлю, задишки та виділення мокротиння (Шмельов Є., 2000). У структурі ХОЗЛ частка цієї патології становить понад 90% (Хамітов Р. та співавт., 2002). БА — захворювання поліетіологічної природи, основним проявом якого є напади задишки, що супроводжуються свистячими хрипами, відчуттям стиснення в грудях та кашлем (Нейко Є., 1997; Цой А. та співавт., 2003), виникають раптово і повторюються через певні проміжки часу. БА — одне з найбільш поширених захворювань: серед дорослого населення хворобу реєструють у понад 5%, серед дітей — ще частіше — майже у 10% (Чучалін А., 2000).
Лікування пацієнтів із захворюваннями легень, що супроводжуються обструктивними порушеннями, зокрема БА та ХОБ, на сучасному етапі важко уявити без проведення бронхолітичної терапії. Одними з найефективніших бронхолітиків є агоністи b2-адренорецепторів (Аb2Р). Поява препаратів цієї групи значно змінила підходи до терапії бронхообструктивних захворювань. За останнє десятиліття вони посіли провідне місце в міжнародних стандартах лікування БА та ХОЗЛ, (Цой А., 2003). Ці препарати виявляють позитивні та ряд побічних ефектів (табл. 1), які виникають, як правило, при застосуванні Аb2Р у високих дозах, тривалому пероральному та парентеральному введенні.
Серед дозованих інгаляційних лікарських форм на сучасному етапі виділяють препарати селективних Аb2Р короткої та тривалої дії. Крім основного впливу на рецептори, сучасні препарати цієї групи виявляють протиалергічну дію, попереджуючи виведення із гладких клітин гістаміну, кінінів, простагландину D2, лейкотрієнів (Ласиця О., 1998).
При БА та ХОБ широко застосовують Аb2Р короткої дії в інгаляційних формах. Щоправда, згідно з сучасними уявленнями, показання до їх застосування при цих захворюваннях дещо відрізняються. Це зумовлено, очевидно, особливостями патогенезу та клінічного перебігу цих захворювань (табл. 2). При БА Аb2Р є препаратами вибору в разі необхідності купірування гострих нападів задишки та профілактики тих нападів, які виникають під час підвищеного фізичного навантаження. Відповідно до чинної класифікації БА (наказом МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. прийнята клінічна класифікація БА за ступенем тяжкості, при цьому враховується комплекс клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції) Аb2Р короткої дії можна застосовувати при різному перебігу захворювання (табл. 3).
Таблиця 1
Ефекти Аb2Р (за Яшиною Л., 2003, у модифікації автора)
| Основний терапевтичний ефект | Побічний ефект |
|
– зниження підвищеного тонусу бронхів; |
– тремор м’язів скелета внаслідок стимуляції їх b2-адренорецепторів; |
Таблиця 2
Диференціальна діагностика ХОБ та БА (за Селюк М. та співавт., 2002)
| Ознака | ХОБ | БА |
| Алергія | Не характерна | Характерна |
| Кашель | Постійний, різкий, інтенсивний, продуктивний | Напади, сухий або малопродуктивний |
| Задишка | Постійна, без різких коливань, виражені напади відсутні | Експіраторного характеру, характерні напади |
| Добові зміни ОФВ1 | Менше 10% від нормальних значень | Більше 15% від нормальних значень |
| Бронхіальна обструкція | Виражена, прогресуюча, майже необоротна | Оборотна, без прогресування |
| Еозинофілія в крові та мокротинні | Не характерна | Характерна |
Таблиця 3
Класифікація БА (за ступенем тяжкості), ступеневий підхід до фармакотерапії
| Ознаки | Інтермітивна (І) | Легка персистувальна (II) | Середньої тяжкості персистувальна (III) | Тяжка персистувальна (IV) |
| Клінічні симптоми до початку лікування | Короткочасні симптоми, що виникають рідше 1 разу на тиждень. Нормальна функція легень між загостреннями | Симптоми виникають 1 раз на тиждень або частіше, але рідше 1 разу на день | Симптоми виникають щоденно. Необхідний щоденний прийом Аb2Р короткої дії | Постійно проявляються денні симптоми. Обмеження фізичної активності за рахунок БА |
| Загострення | Коротке – від кількох годин до кількох днів | Викликають порушення активності та сну | Викликає порушення активності та сну | Виникає часто |
| Нічні симптоми | Виникають рідше 2 разів на місяць | Частіше 2 разів на місяць | Більше 1 разу на тиждень | Часті |
| Функціональні показники | Пікова об’ємна швидкість видиху (ПОШвид) або ОФВ1 і 80% від належних добових коливань значень ПОШвид або ОФВ1 відхилення < 20% | ПОШвид або ОФВ1 і 80% від належного значення, добові коливання ПОШвид або ОФВ1– 20-30% | ПОШвид або ОФВ1 – 60-80% від прогнозованого значення, відхилення > 30% | ПОШвид або ОФВ1 < 60% від прогнозованого значення, відхилення > 30% |
| Лікування | Інгаляційні Аb2Р короткої дії за вимогою, за наявності симптомів. Профілактичний прийом інгаляційних Аb2Р короткої дії перед фізичним навантаженням або можливим впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотрієнів |
Щоденне постійне лікування протизапальними засобами. Переваги має призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів (200-500 мкг беклометазону або будезоніду на добу або 100-250 мкг флутиказону на добу). У випадку неповного контролю захворювання замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначити пролонгований Аb2Р (салметерол). Переваги має призначення пролонгованого Аb2Р та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (салметерол 50 мг+флутиказон 100 мг 2 рази на добу), що підвищує ефективність терапії, зменшує побічні явища, підвищує комплаєнс. Менш ефективні теофіліни (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кротони, модифікатори лейкотрієнів. При необхідності – Аb2Р короткої дії за вимогою, але не більше 3-4 разів на добу |
Щоденне постійне лікування протизапальними засобами. Переваги має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (400-1000 мкг беклометазону або будезоніду на добу, або 250-500 мкг флутиказону на добу) та інгаляційних пролонгованих Аb2Р (салметерол). Контроль захворювання поліпшує використання пролонгованого Аb2Р та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (салметерол 50 мг+флутаказон 250 мг 2 рази на добу). Призначення препарату(тів) рекомендується проводити в два прийоми на добу. Альтернативою інгаляційним пролонгованим Аb2Р можуть бути пролонговані теофіліни (з контролем концентрації теофіліну в сироватці крові), пероральні Аb2Р, модифікатори лейкотрієнів. Однак, ці препарати менш ефективні, ніж інгаляційні пролонговані Аb2Р, а ризик розвитку побічних ефектів вищий. При необхідності Аb2Р короткої дії за вимогою, але не більше 3-4 разів на добу |
Необхідність щоденного використання багатьох контролюючих медикаментів. Призначаються високі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (1000-2000 мкг беклометазону або будезоніду на добу, або 500-1000 мкг флутиказону на добу) в поєднанні з інгаляційними пролонгованими Аb2Р (салметерол). Можливо, більш ефективним є призначення пролонгованого Аb2Р та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (салметерол 50 мг+флутиказон 500 мг 2 рази на добу). Призначення інгаляційних глюкокортикостроїдів може проводитися 4 рази на добу, що інколи підвищує контроль захворювання. Пролонговані теофіліни, модифікатори лейкотрієнів, або пролонгованої дії пероральні Аb2Р можуть призначатися додатково. При необхідності перорально призначаються глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці. При необхідності Аb2Р короткої дії за вимогою |
На фармацевтичному ринку України представлено широкий асортимент препаратів сальбутамолу різних виробників. Сьогодні ми хочемо ознайомити читачів із Аb2Р під торговим найменуванням АСТАЛІН виробництва фармацевтичної компанії «Ципла Лтд» (Індія). Препарат випускають у формі дозованого аерозолю для інгаляцій із розрахунку 100 мкг/дозу (всього 200 доз). Важливо, що допоміжною речовиною в АСТАЛІНІ є пропелент НFА-134а (тетрафторетан), а не фреон.
Введення АСТАЛІНУ способом інгаляції дозволяє отримати швидкий та виражений бронхорозширювальний ефект при невисокій дозі діючої речовини та мінімальних побічних реакціях. Використання селективних Аb2Р в інгаляційних лікарських формах (наприклад, сальбутамолу, фенотеролу) є оптимальним та дає змогу забезпечити еквівалентний терапевтичний ефект у разі застосування 10–15% дози порівняно з формою для перорального прийому. Аb2Р — препарат вибору при лікуванні та профілактиці гострих нападів задишки, які виникають під час підвищеного фізичного навантаження (Фещенко Ю., 2003). Дрібнодисперсний аерозоль з розмірами частинок до 5 мкм проникає у дистальні відділи бронхів, що і зумовлює виражений терапевтичний ефект (Зайцева О., 2004).
Після проведення одноразової інгаляції АСТАЛІНУ ефект розвивається швидко і триває 3–4 год. Приблизно 10–20% діючої речовини досягає дрібних бронхів, інша частина залишається у верхніх дихальних шляхах. АСТАЛІН застосовують для лікування та профілактики бронхоспазму при БА, ХОБ та емфіземі. Доза АСТАЛІНУ, необхідна для купірування бронхоспазму у дорослих, становить 100–200 мкг; у дітей старших 12 років — 100 мкг. При необхідності інгаляцію повторюють до 3–4 разів на добу. Для запобігання виникненню нападів бронхоспазму, пов’язаних із впливом алергену або викликаних надмірним фізичним навантаженням, дорослим призначають 200 мкг препарату за 15 хв до впливу провокуючого фактора, дітям старшим 12 років — 100 мкг. Для тривалої підтримувальної терапії або профілактики дорослим призначають 100–200 мкг препарату на добу, дітям старшим 12 років — 100 мкг 4 рази на добу.
Таким чином, можна відзначити такі позитивні особливості АСТАЛІНУ:
1. Не містить фреону і його похідних.
2. Є втіленням досягнень сучасних аерозольних технологій світового рівня. Фіксована доза — від першої до останньої — з точним вивільненням її за допомогою дозуючого клапана під час кожного прийому дозволяє забезпечити надійний контроль симптомів БА та ХОБ.
3. Висока терапевтична ефективність, пов’язана з розміром часток аерозолю. Достатня дисперсність дозволяє досягти необхідного рівня доставки діючої речовини у трахеобронхіальне дерево. Зручність у застосуванні.
4. Селективна бронходилатація — низький ризик виникнення побічних ефектів з боку серцево-судинної системи.
5.? Виражена активність при БА, коли напади провокують надмірні фізичні навантаження.
Ще одним препаратом, який компанія «Ципла Лтд» представляє на українському фармацевтичному ринку, є ІПРАВЕНТ. Він випускається у вигляді порошку в капсулах для інгаляцій. ІПРАВЕНТ належить до антихолінергічних препаратів — M-холінолітиків, актуальних у лікуванні пацієнтів з ХОЗЛ. Одним із основних механізмів бронхообструкції при ХОЗЛ є холінергічна бронхоконстрикція, яка може бути купірувана антихолінергічними препаратами, зокрема інгаляційними. Один з найбільш відомих із них — іпратропію бромід, який є діючою речовиною ІПРАВЕНТУ. Завдяки надзвичайно низькій всмоктуваності зі слизової бронхів інгаляційні холінолітики практично не спричиняють системної дії. Призначення цих препаратів короткими курсами сприяє покращанню бронхіальної прохідності, а тривале застосування — також поліпшенню якості сну у хворих на ХОЗЛ, зниженню частоти загострень та, як наслідок, покращання якості життя пацієнта. При повторному використанні іпратропію броміду не виникає тахіфілаксії. Незаперечною перевагою холінолітиків є відсутність у них кардіотоксичної дії, що дозволяє застосовувати їх для лікування пацієнтів із супутніми захворюваннями серцево-судинної системи (Айсанов З. та співавт., 2000). ІПРАВЕНТ чинить виражений бронхолітичний ефект, який настає через 5–10 хв після інгаляції, досягає піку до кінця першої години і зберігається в середньому протягом 5–6 год після інгаляції. ІПРАВЕНТ показаний для базисної терапії ХОЗЛ, в тому числі ХОБ, а також для профілактики бронхоспазмів при БА в комбінації з b-адреноміметиками або як монотерапія за наявності протипоказань чи непереносимості останніх.
ІПРАВЕНТ також можна застосовувати при проведенні функціональних проб на оборотність бронхообструкції. ІПРАВЕНТ призначений тільки для інгаляцій. Його застосування здійснюється за допомогою порошкового інгалятора «Діпіхалер». Для лікування дорослих та дітей старших 12 років препарат застосовують у дозі 40 мкг 3–4 рази на добу. В особливих випадках для досягнення максимального ефекту на ранніх стадіях лікування початкова доза для дорослих може бути підвищена до 80 мкг 3–4 рази на добу. Для дітей віком від 6 до 12 років терапевтична доза становить 40 мкг 2–3 рази на добу. Термін лікування визначає лікар.
Таким чином, препарати АСТАЛІН та ІПРАВЕНТ, завдяки своїй ефективності та зручності у застосуванні, є перспективними для широкого використання у хворих на ХОЗЛ. o
Володимир Ткачишин, доктор медичних наук, доцент кафедри гігієни праці та професійних захворювань Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим