27 марта 2000 г. в с. Капитановка (Киевская обл.) состоялся международный семинар: «Туберкулез: новый взгляд на старую проблему». Его проведение приурочено к Международному дню борьбы с туберкулезом (24 марта). Семинар был организован Американской ассоциацией образования и научных исследований туберкулеза (ASTER), НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины и американской фармацевтической компанией «Вает-Ледерле». В работе семинара приняли участие президент ASTER профессор Майкл Айзман (Национальный еврейский медицинский исследовательский центр, США), профессор Джон Сбарбаро (Научный центр здравоохранения университета Колорадо, США), директор НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины академик Ю.И. Фещенко, заведующий отделом организации и контроля клинических испытаний лекарственных средств Государственного научно-экспертного центра лекарственных средств МЗ Украины профессор В.И. Мальцев, а также более 200 ведущих специалистов в области фтизиатрии из всех регионов страны. Среди участников семинара были также вице-президент компании «Вает-Ледерле» Стив Макгафин, коммерческий директор Сюзи Деммер, руководитель представительства компании «Вает-Ледерле» в России и странах СНГ Дмитрий Шиглик, медицинский директор московского офиса компании Татьяна Румянцева. Компания «Вает-Ледерле» выступила спонсором данного семинара.
|
Американский опыт позволит избежать распространенных ошибок
Президент ASTER профессор М. Айзман выступил с несколькими сообщениями, в которых коснулся различных проблем, связанных с туберкулезом. Темой его первого сообщения была эпидемиология туберкулеза, который все еще широко распространен во всем мире, несмотря на то, что препараты для лечения пациентов с этим заболеванием существуют уже более 50 лет. Сегодня в мире туберкулез диагностирован приблизительно у 60 млн человек, ежегодно регистрируют 7–10 млн новых случаев заболевания.
В США специализированные противотуберкулезные клиники и санатории были ликвидированы в середине 60-х годов, а лечение больных туберкулезом было передано в ведение врачей общей практики. В то время показатель заболеваемости туберкулезом в стране составлял около 30 на 100 тыс. населения и ученые говорили о возможности полной ликвидации туберкулеза в США в ближайшее время. Однако спустя месяц была объявлена эпидемия туберкулеза и систему борьбы с этим заболеванием фактически пришлось создавать заново. Благодаря действенным мерам в 1999 г. показатель заболеваемости туберкулезом в США составил 6 на 100 тыс. населения, причем в 48% случаев туберкулез диагностировали у людей, родившиеся за пределами США.
Динамика заболеваемости туберкулезом в Украине
Директор НИИ фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины академик Ю.И. Фещенко подробно рассказал о борьбе с туберкулезом в нашей стране. В 1995 г. в Украине официально объявлена эпидемия туберкулеза. В минувшем году в стране зарегистрирована 681 тыс. больных туберкулезом (1,4% населения), из них у 144 тыс. человек диагностирована активная форма заболевания (21% от общего количества больных). За 10 лет (с 1990 по 1999 г.) показатель заболеваемости туберкулезом в Украине увеличился почти вдвое — с 32 до 54 на 100 тыс. населения, число пациентов с бактериовыделением — с 13 (1990 г.) до 21 (1999 г.) на 100 тыс. Приведенные цифры отражают только статистические данные учреждений МЗ Украины.
За 10 лет смертность от туберкулеза в Украине увеличилась на 146% (4212 умерших в 1990 г., 9931 — в 1999 г.).
Уровень заболеваемости среди городского населения возрос на 97%, среди сельского — на 36% и сегодня составляет соответственно 54 и 56 на 100 тыс. населения. Среди впервые заболевших 68% — это лица в возрасте 20–50 лет, т. е. туберкулезом болеет наиболее трудоспособная часть населения. Повышение уровня заболеваемости отмечено на всей территории Украины, а самый высокий показатель зарегистрирован в Херсонской (73,7 на 100 тыс. населения), Луганской и Житомирской (66 на 100 тыс.), Донецкой (64,2 на 100 тыс.), Николаевской и Запорожской (63 на 100 тыс.), Одесской (61,3 на 100 тыс.) областях.
Самодиагностика, самолечение?
В своем выступлении Ю.И. Фещенко особое внимание уделил проблеме выявления туберкулеза. К сожалению, до настоящего времени в стране отсутствует система активного выявления больных туберкулезом, т.е. заболевание выявляют только у тех, кто обращается в лечебные учреждения. Применяемые сегодня методы диагностики малоинформативны, их экономическая целесообразность, по мнению докладчика, невелика. Так, при проведении флюорографии 2900 пациентам можно выявить одного больного туберкулезом. При использовании метода туберкулинодиагностики каждую пробу следует провести у 10 629 человек. По мнению Ю.И. Фещенко, больше внимания нужно уделить развитию сети лабораторий, в которых выполняют бактериоскопическое исследование мокроты — наиболее информативный метод выявления микобактерий туберкулеза.
Как отметил докладчик, основными причинами распространения туберкулеза в нашей стране являются низкая эффективность вакцинации и ревакцинации БЦЖ, неудовлетворительное питание и невысокий уровень благосостояния большинства населения, невыполнение программы отселения больных из общежитий и густонаселенных квартир.
По данным, приведенным Ю.И. Фещенко, финансирование противотуберкулезной службы Украины составляет не более 30–40% от минимально необходимого.
За 10 лет более чем на 1000 человек уменьшилось число врачей-фтизиатров — с 3734 (1990 г.) до 2729 (1999 г.). Средний возраст врача-фтизиатра составляет 63 года.
Значительно увеличилось количество медицинских работников, заболевших туберкулезом. Так, если в начале 90-х годов ежегодно заболевали 30–40 человек, то в 1999 г. таких случаев было около 600. Катастрофическая ситуация сложилась в местах лишения свободы, где в настоящее время находятся 14 тыс. человек с активной формой заболевания. Уровень заболеваемости туберкулезом в следственных изоляторах в 71 раз превышает средний по стране, а в тюрьмах — в 67 раз.
|
Нужно принимать меры
23 апреля 1999 г. Кабинет Министров Украины принял постановление № 667 «О комплексных мерах по борьбе с туберкулезом», однако мероприятия, предусмотренные этим постановлением, не финансируются. В 1999 г., по словам Ю.И. Фещенко, на программу не было выделено ни одной гривни, а запланированные на 2000 г. 27,5 млн гривень пока также не удалось изыскать.
Ю.И. Фещенко привел цифры, свидетельствующие о необходимости ранней терапии туберкулеза: стоимость курса лечения больного туберкулезом, у которого медикаментозная терапия эффективна, составляет около 50 долларов США, а курса лечения пациента с туберкулезом, устойчивым к нескольким лекарственным препаратам (MDR-туберкулез), — 5–10 тыс. долларов США.
Новые факты
Профессор Джон Сбарбаро из Научного центра здравоохранения университета Колорадо (США) подробно остановился на проблеме лечения больных туберкулезом. Сегодня для лечения этого заболевания одновременно применяют несколько лекарственных препаратов первого ряда (изониазид, рифампицин), второго ряда (стрептомицин, этамбутол, препараты группы хинолонов), а также пиразинамид и препараты третьего ряда (капреомицин, канамицин, этионамид, амикацин, циклосерин, клофазамин).
Он, в частности, обратил внимание присутствующих на то, что, несмотря на существующие схемы эффективной терапии, постоянно увеличивается число случаев заболевания MDR-туберкулезом.
По мнению Дж. Сбарбаро, это результат генных мутаций микобактерий туберкулеза и их «селекции», происходящей из-за неадекватного лечения.
Не секрет, что 35% больных не принимают назначенные им лекарственные средства, а нечеткое соблюдение режима лечения (прием не всех назначаемых препаратов) является непосредственной причиной возникновения и распространения устойчивых микроорганизмов.
Не дать инфекции шансов устоять
Необходимо решить проблему лекарственной устойчивости. Этого можно достичь, добавляя 4-й препарат к трем базовым в период начального лечения, а также воплощая в жизнь программы, которые позволят преодолеть недисциплинированность больных: терапия под непосредственным наблюдением (ТНН, от англ. DOT — directly observed therapy), применение фиксированных комбинаций препаратов (ФКП).
ТНН — это экономически эффективное лечение, при котором врач постоянно контролирует соблюдение больным режима лечения и токсичность применяемых препаратов. Использование этого метода снижает необходимость в рентгенологических исследованиях, частоту рецидивов, что способствует сокращению затрат на повторное лечение, а также снижает частоту развития и распространения устойчивых штаммов микобактерий.
Однако применение ТНН требует тщательно разработанных и должным образом функционирующих программ, специально обученного персонала и денежных средств. В связи с этим возрастает роль ФКП. Их использование имеет следующие преимущества: если больной дисциплинирован, то несколько таблеток, принимаемых в одно и то же время, обеспечат эффективное лечение. Если же больной принимает препарат нерегулярно, то болезнь может рецидивировать, однако микроорганизмы по-прежнему сохраняют чувствительность к препаратам: «селекции» не происходит. Кроме того, использование ФКП снижает вероятность врачебных ошибок.
Преимущества ФКП доказаны
Результаты клинических исследований подтвердили сопоставимый фармакокинетический профиль изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола, назначаемых отдельно либо в виде фиксированных комбинаций (Muller F.O., 1997).
Международный союз по борьбе с туберкулезом и ВОЗ одобрили применение ФКП как частнопрактикующими врачами, так и в режимах ТНН.
Концепция применения комбинированных противотуберкулезных препаратов в фиксированных дозах была разработана в 1983 г., а с 1989 г. компания «Вает-Ледерле» выпускает препарат Майрин (этамбутол + рифампицин + изониазид), с 1993 г. — Майрин-П (этамбутол + рифампицин + изониазид + пиразинамид). В настоящее время эти препараты зарегистрированы в Украине и в скором времени появятся на украинском рынке.
Об опыте использования комбинированных противотуберкулезных препаратов в фиксированных дозах в России рассказала медицинский директор московского представительства компании «Вает-Ледерле» Татьяна Румянцева. Результаты исследования эффективности препарата Майрин-П у больных с впервые диагностированным туберкулезом легких, проведенного в НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, свидетельствуют о высокой его эффективности: в первые 2 мес лечения симптомы интоксикации исчезли у 84,5% пациентов, бактериовыделение прекратилось в среднем у 77% пациентов. Через 4 мес лечения полости распада исчезли у 44% пациентов. Исследователи расценивают этот результат как хороший, принимая во внимание, что у 89% больных была отмечена значительная распространенность патологического процесса.
Учеными Научно-практического центра борьбы с туберкулезом (Москва) была обоснована фармакоэкономическая целесообразность применения препарата Майрин у больных с малыми формами туберкулеза по сравнению с традиционной терапией, а также оценка соотношения «стоимость/преимущество» при использовании этого препарата.
Полученные данные свидетельствуют об экономической целесообразности применения препарата Майрин, а также о рациональности включения этого препарата в стандартные схемы лечения туберкулеза.
Сергей Павлович
Фото Евгения Кривши
|
СПРАВКА “Еженедельника АПТЕКА” |
|
|
Коментарі