В Украине будет принят консенсус по лечению язвенной болезни

17 мая 2000 г. состоялся объединенный Пленум правлений Научного общества хирургов Украины и Украинского общества терапевтов, посвященный созданию Консенсуса по лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сопредседателями объединенного Пленума были председатель Украинского общества терапевтов, заведующий кафедрой факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, профессор В.Г. Передерий и председатель Научного общества хирургов Украины, главный хирург Министерства здравоохранения Украины, академик НАН и АМН Украины, РАМН, профессор А.А. Шалимов.

Результаты фундаментальных исследований последних 20 лет и клинические разработки принципиально новых методов терапии практически полностью изменили представления о причинах и механизмах развития пептической язвы, возможностях ее лечения, в частности о том, что 90–95% больных могут быть излечены без проведения хирургического вмешательства. Прежние подходы к лечению пептической язвы обусловили большое число операций и, как следствие, — развитие осложнений при их выполнении. В настоящее время в Украине проводят около 30 тыс. операций в год по поводу язвенной болезни, в то время как в Великобритании, население которой сравнимо с украинским, — не более 3 тыс.

Представление об этиологии и патогенезе пептической язвы существенно изменилось после открытия бактерии Helicobacter pylori (Hр). Исходя из современных представлений, в подавляющем большинстве случаев этиология пептической язвы известна. От основного этиологического фактора зависит выбор соответствующего этиологического лечения. В настоящее время общепризнаны 4 основные причины развития пептической язвы: 1) инфекция, обусловленная Нр, или Нр -ассоциированная язвенная болезнь; 2) прием медикаментов, в первую очередь ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов; 3) патологическая гиперсекреция желудочного сока (при гастриноме, гиперкальциемии, идиопатических гиперсекреторных состояниях и др.); 4) смешанные (например, при болезни Крона, саркоидозе).

В настоящее время считается, что около 95% язв с локализацией в двенадцатиперстной кишке и 70% в желудке обусловлены Нр. Приблизительно 3–5% язвенных поражений двенадцатиперстной кишки и  20–25% — желудка вызваны приемом лекарственных препаратов. Кроме того, активно обсуждается вопрос об этиологической роли Нр в возникновении рака желудка. В своем сообщении В. Передерий отметил, что, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие 25 лет в так называемых бедных странах число больных раком желудка удвоится и эта патология займет лидирующее место в структуре смертности от злокачественных новообразований. В «богатых» странах основной причиной смерти от злокачественных новообразований станет рак легких.

Вячеслав Передерий Основной терапевтической стратегией лечения пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть эрадикация Helicobacter pylori.

В проекте Консенсуса определен необходимый минимум инструментальных методов диагностики язв гастродуоденальной области. Так, для диагностики язвы с локализацией в желудке необходимо проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) с взятием биоптатов из язвенного дефекта, антрального отдела, передней и задней стенок тела желудка с их последующим морфологическим исследованием, в частности, на наличие Нр (либо определение антител к Нр иммунологическим способом). После окончания лечения необходимо повторно провести ФЭГДС с взятием биоптатов из 4–5 участков желудка и исследованием их на наличие Нр .

Для диагностики язвы с локализацией в двенадцатиперстной кишке необходима биопсия из язвенного дефекта, антрального отдела, передней и задней стенок тела желудка с исследованием биоптатов. После завершения лечения пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не рекомендуется проводить повторно ФЭГДС, а эффективность антибактериальной терапии следует оценивать с помощью неинвазивных методов.

Различия в диагностике язв разной локализации объясняют тем, что при язвенной болезни желудка существенно выше опасность малигнизации, а также тем, что при повторной ФЭГДС двенадцатиперстной кишки существует риск ятрогенной реинфекции (до 10% по современным данным).

Антихеликобактерная терапия должна соответствовать следующим требованиям: планируемый объем эрадикации (уничтожение) Нр должен превышать 80%, лечение должно быть простым, хорошо переносимым и доступным по стоимости для большинства пациентов.

В подавляющем большинстве случаев (более 95%) эрадикация Нр сопровождается заживлением язвенного дефекта, отсутствием рецидивов и осложнений.

Для лечения Нр-ассоциированных язв желудка и двенадцатиперстной кишки предлагаются две схемы 7–14-дневной «тройной» терапии (в зависимости от клинической ситуации). Общим для них является применение препаратов — ингибиторов протонного насоса (стандартная доза омепразола — 20 мг, лансопразола — 30 мг, пантопразола — 40 мг) и двух антибиотиков. В качестве постоянного компонента антибактериальной терапии рекомендуется кларитромицин в стандартной дозе (250–500 мг 2 раза в сутки). В  качестве второго компонента — амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) либо метронидазол (400 мг 2 раза в сутки). Данные схемы терапии приводят к эрадикации Нр в 90 и более процентах случаев. В своем выступлении В. Передерий подчеркнул, что приведенные схемы «тройной» терапии не являются догмой, поскольку различные штаммы Hр могут иметь разную чувствительность к  различным антибиотикам. В настоящее время в Украине отмечается относительно высокий процент штаммов Нр, устойчивых к метронидазолу, и значительно более низкий к тетрациклину (Широбоков В.П., Костюк О.В., 2000). При отсутствии эрадикации Нр после первого курса лечения применяют «резервную» схему «квадритерапии», в которой наряду со сменой антибиотиков добавляют препараты висмута. Если в течение 10–14 дней лечения не происходит эрадикации Нр , назначают длительную антисекреторную терапию, при отсутствии эффекта после ее трехмесячного проведения решают вопрос о хирургическом вмешательстве.

При лечении пептических язв, развитие которых не обусловлено Нр, в большинстве случаев рекомендуется проводить монотерапию стандартными дозами ингибиторов протонного насоса, антагонистов Н₂ -рецепторов (ранитидин — 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин — 20 мг 2 раза в сутки на протяжении 2–4 (при язве двенадцатиперстной кишки) или 4–8 нед. (при язве желудка).

Согласно проекту Консенсуса, абсолютными показаниями к хирургическому лечению язвы являются: перфорация, непрекращающиеся кровотечения, малигнизация, стеноз желудка или двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуаторной функции желудка; относительными — каллезные язвы желудка и пенетрирующие язвы, не имеющие тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвы с локализацией по большой кривизне и в кардиальной части желудка (как наиболее часто малигнизирующиеся), сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы желудка, консервативная терапия которых в течение 12 нед неэффективна.

Таким образом, исходя из удельного веса этиологических факторов развития пептических язв, в предполагаемом Украинском Консенсусе основной терапевтической стратегией лечения является эрадикация Нр. Данная стратегия должна рассматриваться как метод выбора при наличии Нр -инфекции, что также подчеркивается в Маастрихтском Консенсусе, принятом в большинстве стран Европы, Североамериканском и Азиатско-Тихоокеанском Консенсусах.

Объединенный Пленум правлений Научного общества хирургов Украины и Украинского общества терапевтов принял предложенный Проект Консенсуса за основу.

Тарас Махринский,