Запор — это замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. При запоре самостоятельный стул отсутствует более 2–3 дней, что требует применения слабительных или других вспомогательных средств.
В настоящее время эта патология достаточно широко распространена. По данным разных исследователей (Ногаллер А.М., 1988; Фролькис А.В., 1991), хронические запоры наблюдаются у 10,5–43% населения. Следует отметить, что точно определить количество людей, страдающих запорами, невозможно, потому что многие из них по этическим соображениям стесняются обращаться с этой жалобой к врачам и провизорам и самостоятельно применяют различные лекарственные препараты. Если раньше запор чаще отмечали среди городского населения, то в последнее время жалобы предъявляют и сельские жители. Распространенность патологии делает проблему социальной, требующей проведения массовых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАПОРОВ
При классификации запоров, по мнению О.Н. Минушкина и Г.А. Елизаветиной [4], важно учитывать характер течения — острый или хронический; механизм формирования патологии: первый тип — преимущественное нарушение эвакуации (механическая обструкция, анатомические аномалии); второй тип — преимущественное нарушение моторики (с преобладанием гипокинезии или гиперкинезии толстой кишки и смешанная форма); третий тип — расстройство сложнорефлекторного акта дефекации. При запорах первого типа требуется хирургическое вмешательство, второго типа — введение в рацион пищевых волокон и третьего типа — восстановления позыва на дефекацию.
Острый запор развивается при непроходимости кишечника (обтурационный или странгуляционный ileus). Кроме задержки стула в этом случае наблюдаются задержка газов, метеоризм, острая боль в животе, рвота, возможны коллапс, явления общей интоксикации. Значительно чаще отмечают хронический запор; выделяют следующие виды: алиментарный, неврогенный, воспалительный, проктогенный, рефлекторный, токсический, медикаментозный и др.
ДИЕТА
Необходимым условием лечения хронического запора является диета. При гипомоторной дискинезии толстой кишки рацион устанавливают по типу шлаковой нагрузки. Освобождению кишечника способствует включение в рацион овощей и фруктов, ягод, преимущественно сырых (не менее 200 г в день), чернослива или кураги (8–12 штук), бананов и яблок, растительного масла (оливковое, кукурузное по 1–2 столовые ложки натощак), гречневой, овсяной, ячневой и перловой каш, меда (1 столовая ложка 2–3 раза в день), пшеничных отрубей (20–30 г в день, добавляя их в любые блюда). Количество жидкости следует увеличить (употреблять не менее 1,5–2 л в день). Полезно выпивать 1–2 стакана холодной воды (или фруктового сока) утром натощак с добавлением 1 столовой ложки меда или ксилита. Из рациона исключают рисовую, манную каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисель, репу, редьку, щавель, молоко, кофе, крепкий чай, шоколад, поскольку эти продукты замедляют опорожнение кишечника.
При функциональных запорах для лечения применяют пищевые волокна (в частности, отруби) [3]. Они адсорбируют воду (1 г отрубей связывает 18 г воды), способствуют увеличению количества бактерий в толстой кишке, тем самым увеличивая массу фекалий и изменяя миоэлектрическую активность кишечника, приводят в равновесие пропульсивные и тонические сокращения мышц толстой кишки. Ежедневный прием 30 г пшеничных отрубей укорачивает время транзита содержимого толстой кишки в 2–3 раза. Важную роль в регуляции абсорбции и энергетического метаболизма в слизистой оболочке играют жирные кислоты с короткой цепью, образующиеся при разрушении пищевых волокон. Абсорбируемые в толстой кишке летучие жирные кислоты (ацетат, пропионат) могут быть существенным компонентом энергетического обмена.
Диета при гипермоторной (спастической) дискинезии толстой кишки более щадящая — овощи отваривают, в рацион включают больше растительных жиров, постепенно увеличивая количество пшеничных отрубей, устанавливая их оптимальное количество для поддержания терапевтического эффекта.
В лечении запоров помимо диеты важное значение имеет образ жизни человека: отсутствие спешки по утрам, утренняя гимнастика, объемный завтрак, комфортабельный туалет и др.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Несмотря на соблюдение диеты, во многих случаях при хронических запорах приходится применять слабительные средства [1, 2, 5]. Большинство специалистов дифференцируют выбор слабительных средств в зависимости от характера запоров. Слабительные средства разделяют на следующие группы:
1. Увеличивающие объем кишечного содержимого — растительные волокна и гидрофильные коллоиды (осмотические слабительные). К ним относятся отруби, морская капуста, льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы. Эти средства известны как наполнители. К группе осмотических слабительных относятся солевые средства (магния и натрия сульфат), привлекающие воду в просвет кишечника.
2. Размягчающие кал — вазелиновое масло.
3. Стимулирующие функцию кишечника. К ним относят антрагликозиды (андира, ревень, крушина, алоэ, препараты сенны), а также бисакодил и пикосульфат натрия.
Слабительные используются очень широко, например, в Великобритании 20–30% людей в возрасте старше 60 лет принимают слабительные препараты 1 раз в неделю и чаще. Наряду с этим около 80% пациентов постоянно увеличивают предписанные им дозы слабительных [6].
Данные научных исследований последнего десятилетия и выводы, сделанные на их основе специалистами авторитетных медицинских учреждений мира, свидетельствуют о том, что при выборе слабительного нужно проявлять осторожность.
АНТРАГЛИКОЗИДЫ: РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ВНУШАЮТ ОПАСЕНИЕ
В последние годы в Германии и США были введены жесткие ограничения на применение популярных слабительных средств растительного происхождения, производимых на основе сенны, крушины, ревеня, алоэ и андиры, а также на применение бисакодила и фенолфталеина.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA, США) предложило перевести препараты алоэ, сенны и бисакодила из категории I (препараты, признанные безопасными и эффективными) в категорию III (препараты, подлежащие дополнительному исследованию) (Federal Register/Vol. 63, No.118/Friday, June 19, 1998).
Федеральный институт по лекарственным препаратам и медицинской продукции Германии (BfArM) ограничил области применения андиры, сенны, крушины, ревеня и алоэ только кратковременным использованием при запорах (BfArM, Сообщение о допуске и регистрации лекарственных препаратов от 21.06.1996 г.). Принятие столь жестких мер объясняется следующими фактами.
Действующим веществом упомянутых выше препаратов являются антрагликозиды. Эти вещества оказывают выраженное слабительное действие при остром запоре и в начальный период лечения хронического (первичного) запора.
Однако длительное применение антрагликозидсодержащих препаратов связано с серьезным риском. «Потенциальный риск (этих препаратов), особенно при длительном применении, включает в себя слишком сильное действие (диарея), расстройства естественного функционирования кишечника, которые в свою очередь могут стимулировать постоянный прием препарата, и нарушения водно-солевого баланса организма, которые могут привести к серьезным побочным действиям со стороны сердечно-сосудистой системы» (BfArM, «Restriction in indications of anthracoid-containing laxatives». Размещено на веб-сайте www.bfarm.de, пресс-релиз от 31.07.1996 г.).
Кроме того, антрагликозиды обладают еще одним опасным для человека свойством — они генотоксичны. В результате эпидемиологического исследования была выявлена зависимость между длительным приемом антрагликозидсодержащих слабительных средств и возникновением опухолей толстой кишки (Siegers C.-P. et al., 1993). В экспериментах на животных установлено генотоксическое влияние сеннозидов на клетки костного мозга [8]. Ученые из Университета Генуи (Италия) установили, что высокие дозы гликозидов сенны являются факторами канцерогенеза толстой кишки [7, 9].
Эти данные подтверждают опасения, высказанные специалистами BfArM, что вещества, содержащиеся в препаратах, изготовленных на основе сенны, крушины, ревеня, алоэ и андиры, могут оказывать генотоксическое и канцерогенное (опухолевое) действие.
Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что при длительном использовании антрагликозидсодержащих препаратов риск развития негативных эффектов превосходит потенциальное полезное действие этих препаратов (BfArM, «Restriction in indications of anthracoid-containing laxatives»).
«Принимая во внимание подозрение на генотоксическое воздействие антрагликозидсодержащих слабительных средств и возможную связь между длительным приемом этих средств и развитием опухолей толстой кишки, а также привыкание, появляющееся в результате постоянного приема, считаем необходимым ограничить как максимальные ежедневные дозы, так и продолжительность применения вышеупомянутых лекарственных средств» (BfArM, Сообщение о допуске и регистрации лекарственных препаратов от 21.06.1996 г.).
Регулярный прием антрагликозидов быстро приводит к привыканию. Чтобы добиться слабительного эффекта, приходится постоянно повышать разовую дозу, в результате чего она быстро превышает допустимую. При этом риск развития побочных эффектов, естественно, повышается. Длительное использование таких препаратов приводит к увеличению инертности толстой кишки, что сводит на нет все усилия по восстановлению ее нормальной моторики.
Антрагликозидсодержащие препараты запрещено принимать в период беременности и кормления грудью — именно тогда, когда вероятность появления запоров достаточно высока. Также эти препараты противопоказаны детям в возрасте до 10 лет.
Таким образом, с позиций сегодняшнего дня применение препаратов, содержащих антрагликозиды, вряд ли может быть признано рациональным.
БЕЗОПАСНАЯ АЛЬТЕРНАТИВА
В настоящее время МЗ Украины (Информ. письмо № 3-2000; Сост. И.И. Гриценко, В.И. Залевский, С.В. Косинская) для лечения запоров рекомендует препарат группы контактных слабительных средств Гутталакс (пикосульфат натрия) компании «Берингер Ингельхайм». Гутталакс активируется в толстой кишке под действием бактериальных сульфатаз. Высвобождающееся при этом вещество стимулирует нервные окончания слизистой оболочки кишечника, усиливая его моторику. Применение препарата не сопровождается тенезмами и спазмами кишечника.
Гутталакс слабо всасывается в пищеварительном тракте и практически не оказывает системного воздействия. Эффект препарата развивается через 10–12 ч после приема, поэтому принимать его следует перед сном. Начальная доза препарата ГУТТАЛАКС — по 2 капли на 10 кг массы тела на один прием в сутки. У большинства пациентов эта доза эффективна при функциональных, кологенных и вторичных запорах. Гутталакс можно назначать детям. При длительном применении привыкание к препарату не развивается.
Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»
Публикация подготовлена
по материалам, предоставленным
представительством компании
«Берингер Ингельхайм» в Украине: 04080, Киев, ул. Юрковская, 28
Коментарі