АМЛОДАК-АТ — новий препарат для лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Високий артеріальний тиск (АТ) є фактором ризику виникнення багатьох патологічних станів і захворювань серцево-судинної системи, зокрема, атеросклерозу, гіпертрофії лівого шлуночка і серцевої недостатності, ішемічної хвороби серця (ІХС), інфаркту міокарда, цереброваскулярних захворювань, ниркової недостатності. Чим вищий АТ, тим більший ризик ІХС та мозкового інсульту (МІ): так, особи з підвищеним АТ мають в 3–4 рази вищий ризик виникнення ІХС і в 7 разів — МІ в порівнянні з такими, що мають нормальний АТ [1]. З віком артеріальна гіпертензія (АГ) стає все більш значущим фактором ризику виникнення серцево-судинних захворювань. Серед осіб з помірною АГ ризик розвитку захворювань системи кровообігу коливається від 1% у віковій групі 25–34 роки до 30% у людей віком 65–74 роки [2].

Разом з тим, своєчасне лікування АГ може знизити ймовірність розвитку інших серцево-судинних захворювань і більш тяжкого їх перебігу; а корекція навіть незначного підвищення АТ дозволяє знизити захворюваність і смертність від хвороб системи кровообігу. Але на практиці у багатьох пацієнтів застосування лише одного антигіпертензивного лікарського засобу — монотерапія — не дозволяє досягнути адекватного контролю АТ. Наприклад, у Великій Британії близько 60% пацієнтів з АГ отримують монотерапію (36% — діуретик, а 29% — блокатор b-адренорецепторів), при цьому частота досягнення цільових рівнів АТ становить лише 5,9% [3]. Дані, отримані у ході багатоцентрових рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, свідчать, що у значної кількості пацієнтів досягнення адекватного антигіпертензивного ефекту можливе тільки при застосуванні двох або навіть трьох лікарських препаратів. Так, у дослідженні SHEP (1991) потреба у застосуванні комбінованої терапії відзначалася у 45 % пацієнтів [4], у дослідженні MAPHY (1988) — у 48,5 % [5].

У рекомендаціях, виданих Всесвітньою організацією охорони здоров’я і Міжнародним товариством з вивчення АГ ще в 1999 р., були визнані можливі переваги комбінованої терапії [6], а також привернута увага до результатів дослідження НОТ (1998), у якому для досягнення цільових показників артеріального тиску більш ніж у 70% пацієнтів використовували комбіновану терапію, а у групі пацієнтів з найнижчими цільовими показниками (діастолічний АТ <80 мм рт. ст.) потреба в поєднанні антигіпертензивних засобів виникала ще частіше. Так, для зниження діастолічного АТ до 90 мм рт. ст. та нижче комбінована терапія застосовувалась у 57 % хворих, а 80 мм рт. ст. — у 72 % хворих [7]. Ці дані також досить переконливо свідчать на користь застосування комбінованої терапії у пацієнтів з АГ.

Крім того, тривала антигіпертензивна монотерапія супроводжується поступовим зниженням її ефективності. Пояснити це можна пригніченням одних пресорних факторів та одночасною активацією інших. Зокрема, сечогінні препарати, зменшуючи запаси натрію, стимулюють ренін-ангіотензин-альдостеронову (РААС) та симпато-адреналову системи (САС); блокаториb-адренорецепторів викликають вазоконстрикцію; периферичні вазодилататори та антагоністи кальцію рефлекторно стимулюють САС і РААС; на фоні прийому інгібіторів АПФ компенсаторно посилюється секреція реніну [8] (таблиця).

Таблиця

Причини зниження эфективності монотерапії [8]

АГ є наслідком складної взаємодії різноманітних факторів середовища та спадковості, що зумовлює гетерогенність її патогенезу. Так, згідно з мозаїчною теорією походження АГ Пейджа, на рівень АТ впливає сукупність таких факторів, як серцевий викид, в’язкість крові, калібр судин, їх реактивність, об’єм циркулюючої крові та інші біохімічні фактори. При монотерапії препарат впливає лише на один чи два фактори патогенезу АГ, у той час як інші продовжують «працювати». Додаткове застосування іншого антигіпертензивного засобу може послаблювати чи урівноважувати механізми протидії зниженню АТ, які виникають при застосуванні лише одного препарату. Крім того, одночасне використання препаратів різних фармакологічних груп більш активно знижує АТ, адже вони діють на різні патогенетичні механізми, що також є досить суттєвим аргументом для призначення комбінованого лікування.

Слід зазначити, що за умови проведення комбінованої терапії стійке зниження АТ може бути досягнуто при застосуванні нижчих доз препаратів. Це дозволяє запобігти розвитку дозозалежних побічних ефектів, котрі можуть виникати при проведенні монотерапії. Оскільки ефективність багатьох препаратів співвідноситься з логарифмом їх концентрації у сироватці крові, для досягнення необхідного ефекту може знадобитись істотне підвищення дози, що спричиняє ймовірне виникнення побічних ефектів при монотерапії. Комбіноване лікування декількома антигіпертензивними засобами у низьких дозах дозволяє досягти подібної чи більш високої терапевтичної ефективності з меншим ризиком побічних ефектів порівняно із застосуванням одного препарату у звичайній дозі. Крім того, застосування двох препаратів може більшою мірою запобігти ураженням органів-мішеней (серце, нирки, судини), зумовленим АГ [3].

Отже, комбінована антигіпертензивна терапія має такі переваги:

1. Комбінація двох антигіпертензивних препаратів з різним механізмом дії підвищує вірогідність «нейтралізації» провідного для пацієнта фактора, що спричиняє підвищення АТ.
2. Попереджує активацію контррегуляторних механізмів у відповідь на зниження АТ.
3. Підвищує ефективність лікування завдяки синергізму дії.
4. Дозволяє використовувати препарати у нижчих дозах і запобігати розвитку побічних ефектів.

Значною проблемою при лікуванні пацієнтів з безсимптомним або малосимптомним перебігом есенціальної АГ є комплаєнтність (дотримання режиму призначеного лікування), адже досить часто їх складно переконати у необхідності довготривалого прийому ліків. Така антигіпертензивна терапія здійснюється у небагатьох випадках, що зумовлено хронічним безсимптомним характером захворювання. Так, лише 40–50% пацієнтів у Великій Британії продовжували приймати призначений препарат через 6 міс після початку лікування, а у США цей показник через 1 рік становить 14% [3]. Монотерапія часто змушує лікарів та пацієнтів тривало очікувати необхідного антигіпертензивного ефекту, а комбінована терапія має додаткову перевагу, прискорюючи його настання. Зрозуміло, що комбінувати препарати треба обачно, аби не викликати небажаного зниження АТ, але в цілому це один із шляхів швидкого досягнення бажаного ефекту, що, в свою чергу, збільшує довіру пацієнтів до лікування і прихильність до його тривалого проведення.

Для збільшення комплаєнтності необхідне наполегливе та регулярне роз’яснення небезпеки АГ та переваг лікування, максимальне спрощення режиму прийому ліків та максимальне обмеження кількості препаратів, що призначаються, своєчасне виявлення та корекція їх побічних ефектів [9]. Комбінація препаратів у фіксованих дозах дає змогу зменшити кількість таблеток, які приймає пацієнт, хоча при цьому і унеможливлюється корекція дози окремих компонентів. Поєднання у складі комбінованих препаратів антигіпертензивних компонентів у низьких дозах може поліпшити переносимість терапії відповідно до досягнутого рівня ефективності. Це, в свою чергу, дає змогу покращити комплаєнтність і показники якості життя пацієнтів.

Отже, раціональні комбінації препаратів у низьких дозах мають численні переваги, зокрема, поліпшення ефективності і комплаєнтності, запобігання ураженню органів-мішеней і зменшення ймовірності побічних ефектів порівняно з монотерапією.

Таким чином, комбіновані антигіпертензивні препарати повинні мати такі властивості: дія на різні пресорні механізми, адитивність (просте додавання чи посилення ефекту), синергізм, відсутність негативного впливу на фактори ризику, сприятлива дія на органи-мішені, відсутність побічних ефектів при застосуванні в комбінації та, врешті, зручність прийому — 1–2 рази на добу.

Одним із факторів, що негативно позначаються на ефективності лікування пацієнтів з АГ в Україні, є вартість терапії. АГ — одне з «високовартісних» захворювань: наприклад, у США в 1995 р. на лікування пацієнтів з цією патологією було витрачено 18,7 млрд доларів, у тому числі приблизно 3,8 млрд становила вартість антигіпертензивних засобів. Витрати на антигіпертензивну терапію в багатьох країнах істотно збільшуються: так, в Іспанії цей показник з 1985 до 1995 рр. підвищився у 4,5 разу [3].

У кожному конкретному випадку лікар повинен інформувати пацієнта про сучасні, найбільш раціональні підходи до лікування. Це дає можливість вибрати оптимальне за співвідношенням ефективність/вартість терапевтичного засобу з участю хворого. Теоретичні міркування, клінічний досвід та офіційні рекомендації щодо лікування пацієнтів з АГ співпадають у тому, що фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів у низьких дозах можна вважати засобами першої лінії і застосовувати від самого початку лікування, а не лише після виявлення недостатньої ефективності монотерапії. Так, фахівці Європейських товариств гіпертензії та кардіології (2003) визнали однією з найбільш ефективних схем у двокомпонентної терапії пацієнтів з АГ поєднання антагоніста кальцію дигідропіридинового ряду і блокатора b-адренорецепторів, що характеризується доброю переносимістю [1, 2]. Похідні дигідропіридину (ніфедипін, ісрадипін, фелодипін, амлодипін) можна комбінувати з будь-яким блокаторомb-адренорецепторів. Антагоністи кальцію більшою чи меншою мірою активують симпато-адреналову систему. Саме тому доречно застосувати блокатор b-адренорецептора, який запобігає цьому ефекту (рисунок).

Рисунок.

Нещодавно арсенал кардіологічних лікарських засобів, представлених на українському фармацевтичному ринку, поповнився новим препаратом амлодак-АТ виробництва компанії «Зайдас Каділа», одним з головних завдань якої є забезпечення системи охорони здоров’я ефективними препаратами для якісного лікування, що базується на принципах доказової медицини. АМЛОДАК-АТ — комбінація амлодипіну і атенололу у невеликих дозах — 5 та 50 мг відповідно. З огляду на оптимальне співвідношення ефективності і доступної для широкого кола пацієнтів ціни, препарат можна рекомендувати для широкого застосування в клінічній практиці. Метою використання препарату АМЛОДАК-АТ є поліпшення перебігу АГ та попередження її ускладнень, що дасть можливість зменшити витрати на лікування, які несуть пацієнти та заклади охорони здоров’я.

В.О. Бобров, І.В. Давидова, Н.О. Шликова, В.І. Зайцева
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика,
кафедра кардіології та функціональної діагностики