Стратегічне завдання — структурна перебудова медичної галузі

12 лютого в Міністерстві охорони здоров’я України відбулась колегія МОЗ, присвячена підсумкам роботи за 2000 р. та основним завданням у сфері охорони здоров’я на 2001 р. На колегії були присутні: прем’єр-міністр України Віктор Ющенко, голова Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства Віталій Черненко, віце-прем’єр-міністр України Микола Жулинський, міністр охорони здоров’я Віталій Москаленко, міністр фінансів Ігор Мітюков, заступники міністра охорони здоров’я, інші офіційні особи.

ПЕРШІ ОЗНАКИ СТАБІЛІЗАЦІЇ

У своїй доповіді Віталій Москаленко зазначив, що у 2000 р. намітилася тенденція до стабілізації ситуації у соціальній сфері. Вперше за останній час майже повністю було профінансовано медичну галузь (на 93,3% від планових показників у порівнянні з 54% у 1998 р.). Важливими досягненнями 2000 р. є поступове впровадження засад сімейної медицини, початок створення «єдиного медичного простору», організація Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення. У більшості регіонів країни анульовано заборгованість із заробітної плати. У цілому по країні заборгованість знизилася на 65 млн грн., а термін виплати скоротився до півмісяця. Але в Івано-Франківській, Чернігівській, Тернопільській та Херсонській областях повністю розв’язати цю проблему не вдалося.

Останнім часом проведено реорганізацію мережі медичних закладів. Ліжковий фонд скорочено до оптимального: 88,3 ліжка на 10 000 населення. Однак у деяких областях ще залишилася надмірна кількість ліжок, а якість надання медичної допомоги — низька.

Віталій Москаленко, Віктор Ющенко, Ігор Мітюков, Микола Жулинський (зліва направо) визначають шляхи розвитку медичної галузі

У 1998 р. видатки на охорону здоров’я становили 3,6 млрд грн., а в 2000 р. — 4,3 млрд. У бюджеті 2001 р. передбачено видатки на охорону здоров’я у розмірі 5,2 млрд грн., вперше держава виділила 217 млн грн. для централізованої закупівлі вакцин, інсулінів, протитуберкульозних препаратів, ліків для хворих онкологічного профілю. Зазначені параметри державного бюджету дозволять підвищити заробітну плату медичним працівникам на 25%, на що в бюджеті передбачено 0,5 млрд грн. Таким чином стабілізується частка валового національного продукту (ВНП), передбачена на охорону здоров’я. В уряді існує розуміння того, що необхідно довести цю частку щонайменше до 5% порівняно з наявними на сьогодні 3%. Основним шляхом реалізації цього завдання є багатоканальність фінансування, в першу чергу — запровадження обов’язкового державного медичного страхування, створення керованого ринку платних медичних послуг, широке залучення позабюджетних коштів, у тому числі благодійних внесків, фінансування за міжнародними програмами тощо. У 2000 р. залучено 663 млн грн. позабюджетних коштів — на 46% більше, ніж у 1999 р., та вдвічі більше, ніж у 1998 р.

На жаль, не всі керівники раціонально використовують ці кошти. Так, протягом 2000 р. в установах охорони здоров’я виявлено незаконних витрат та недостач на суму 24 млн грн. Майже не контролюється додержання фінансової дисципліни в управліннях охорони здоров’я. Найбільше таких порушень виявлено в м. Києві, Сумській, Львівській, Донецькій областях. За результатами перевірок на 729 посадових осіб було накладено стягнення, 90 осіб звільнено з посад.

Як зазначив Віталій Москаленко, галузь охорони здоров’я перебуває в умовах хронічного недофінансування. За витратами на охорону здоров’я у розрахунку на одного жителя Україна посідає 111-те місце серед 191 країни. За цим показником Україну випереджають 7 країн колишнього Радянського Союзу, а саме: країни Балтії, Білорусь, Росія, Молдова, Вірменія. Проте слід зазначити, що згідно з інтегральними критеріями ВООЗ Україна знаходиться на 60-му місці у світі. Це свідчить про те, що інтелектуальні та матеріальні ресурси галузі використовуються з максимальною інтенсивністю. У 2000 р. вперше за всю історію Української держави показник немовлячої смертності став нижче за 12 на 1000 народжених живими і в середньому становив 11,91 на 1000. Материнська смертність також зменшилась і становить 25,6 на 1000 народжених живими. Завдяки впровадженню національної програми імунопрофілактики щепленнями охоплено 96% дітей.

БІЛЬШЕ ЛІКІВ — ДЕШЕВИХ І РІЗНИХ

За минулий рік обсяг виробництва лікарських засобів збільшився на 265 млн грн. у вартісному виразі і досяг 1,1 млрд грн. На сьогодні внутрішній ринок на 50% забезпечений вітчизняними ліками, їх асортимент становить близько 1500 найменувань. У минулому році за власні кошти підприємств було здійснено випуск 90 препаратів. Налагоджено промислове виробництво інсуліну ЗАТ «Індар». Однак закупівля ліків за державні кошти залишається однією з найгостріших проблем галузі. Напружена ситуація щодо забезпечення пільгових категорій населення (8 млн громадян) ліками, для чого необхідно щороку близько 600 млн грн. Також слід розширити мережу аптек для обслуговування ветеранів та інвалідів війни. Заходи, спрямовані на покращання постачання ліків, поки що неефективні.

ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ — НАЙГОЛОВНІШИЙ КРИТЕРІЙ

В Україні зберігаються депопуляційні тенденції. Вперше від’ємний приріст населення було зафіксовано в 1991 р. Тоді він становив 0,8 на 1000 населення, у 2000 р. — 7,5 на 1000. Зниження народжуваності спостерігається у багатьох країнах, але, як правило, цей процес супроводжується збільшенням тривалості життя. На жаль, в Україні середньоочікувана тривалість життя становить всього 68 років, а чоловіків — 63 роки. Рівень загальної смертності стабілізувався, але все ще залишається високим. Перше місце у структурі смертності посідає смертність від хвороб системи кровообігу — 61%. Має тенденцію до зростання рівень загальної захворюваності, але за останні 3 роки приблизно на 11% знизився рівень первинної інвалідності, тоді як загальний рівень інвалідності залишається високим — кількість інвалідів у 2000 р. становила приблизно 2,5 млн.

Серйозною проблемою є захворюваність на цукровий діабет, яка постійно зростає. У березні поточного року заплановано розглянути цю проблему на засіданні Кабінету Міністрів. Занепокоєння викликає ситуація з ВІЛ-інфекцією. У 2000 р. зареєстровано 6212 ВІЛ-інфікованих.Смертність серед хворих на СНІД зросла на 90%. На сьогодні в Україні діє ціла низка міжнародних проектів, спрямованих на боротьбу з поширенням ВІЛ-інфекції та СНІДу.

Сьогодні рівень захворюваності на туберкульоз є індикатором соціального неблагополуччя. Щороку в Україні реєструють 27 тис. випадків захворювання. Смертність від туберкульозу за останній рік збільшилася на 11%. У Донецькій та Львівській областях інвалідність внаслідок цього захворювання зросла на 50% у порівнянні з 1999 р. В 2001 р. МОЗ планує повністю забезпечити ліками цей контингент хворих, збільшиться кількість лікарів-фтизіатрів.

Основним напрямком реформування лікувально-профілактичної роботи залишається впровадження системи сімейної медицини. Сімейний лікар може виконувати до 60% обсягу роботи з діагностики захворювань, завдяки чому в 2–3 рази зменшується кількість випадків госпіталізації та число направлень до лікарів-спеціалістів, на 20% — кількість викликів швидкої допомоги. За підрахунками, лише ці заходи дозволять щорічно економити близько 900 млн грн. Протягом 2000 р. кількість штатних посад сімейних лікарів збільшилася до 500, відкрито 16 нових амбулаторій та відділень сімейної медицини, однак не слід забувати, що потреба України в сімейних лікарях становить близько 30 тис.

Іншим важливим напрямком в роботі МОЗ була сільська медицина. Відкрито 47 амбулаторій, придбано 450 одиниць транспорту, направлено на роботу в сільську місцевість 3000 лікарів і 7000 середніх медичних працівників. Рівень укомплектованості лікарями у сільській місцевості досяг 85% — це найвищий показник за останні 5 років, але для реального поліпшення медичної допомоги селянам доцільно поступово здійснювати перехід від фельдшерської до лікарської моделі надання первинної медико-санітарної допомоги на селі.

Принципово новим завданням є запровадження гарантованого обсягу безоплатної медичної допомоги. Проект такої постанови вже підготовлено і нині він погоджується. Прийняття відповідної постанови дозволить захистити права громадян на отримання гарантованих послуг у закладах охорони здоров’я. Це питання нерозривно пов’язане з необхідністю розширення мережі недержавних закладів охорони здоров’я і створення реального ринку медичних послуг для активізації альтернативних джерел фінансування. Конкуренція між закладами охорони здоров’я сприятиме підвищенню якості надання медичних послуг, легалізації тіньових фінансових потоків у сфері охорони здоров’я.

ОРГАНІЗАЦІЙНІ ЗАСАДИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я БУДУТЬ ЗМІНЮВАТИСЯ

Подальшим кроком до поліпшення охорони здоров’я стане створення «єдиного медичного простору». Це завдання буде вирішуватись не шляхом об’єднання різних медичних відомств, а за рахунок функціонального розподілу їх обов’язків у межах однієї території з метою усунення дублювання видів медичної допомоги. З цією метою у ряді областей та у м. Києві міські та районні лікувальні заклади переводяться до обласного підпорядкування.

Незадовільною залишається ситуація з медичною технікою. Понад 45% рентгенівських та ЕКГ-апаратів морально та фізично застарілі. В 2000 р. вперше за останні роки закуплено за державні кошти медичного обладнання та санітарного транспорту на суму 18 млн грн. Це дозволило поставити у лікувальні заклади близько 200 одиниць високотехнологічної, переважно вітчизняної медичної апаратури. Пріоритети при цьому надавались селу та регіонам зі складною екологічною ситуацією. У цілому МОЗ надало фінансової та матеріальної підтримки регіонам на суму 123 млн грн.

Нині в Україні рівень забезпеченості населення лікарями відповідає середньоєвропейському — 27 на 10 000 населення. Укомплектованість лікарських посад становить близько 84%. Понад 95% випускників медичних вузів отримали роботу. Проте з року в рік у системі МОЗ близько 5000 лікарських посад залишаються вільними, із них половина — на селі.

В системі медичної освіти відбулись радикальні зміни. Відповідно до економічної ситуації вдвічі зменшився державний набір студентів, нині він становить лише 5800 чоловік, крім того, на контрактній основі навчається 41% студентів. У медичних вузах України вчаться близько 7000 іноземних громадян. Щороку в освіту інвестується близько 150 млн грн. недержавних коштів. У 2000 р. МОЗ вперше провів рейтинг діяльності медичних вузів, в них запроваджується система інтегрованих медичних іспитів за державними стандартами.

Надзвичайно важливе значення має співпраця МОЗ з Академією медичних наук України. Для концентрації зусиль у галузі медичної науки до складу АМН передано 18 науково-дослідних інститутів. Спільно з АМН реалізуються програми «Діти України», «Здоров’я літніх людей», «Планування сім’ї», «Цукровий діабет», опрацьовуються державні соціальні нормативи у сфері охорони здоров’я та ін.

2000 р. був роком активної міжнародної діяльності. Підписана програма співробітництва з Європейським Бюро ВООЗ. Разом з ЄС реалізуються проекти реформування системи охорони здоров’я та подолання епідемії туберкульозу. Продовжується співпраця у сфері охорони здоров’я з дитячим фондом ООН ЮНІСЕФ, з урядами Японії, Ізраїлю, Китаю, Куби, Німеччини, Росії, США, Швейцарії та деяких інших країн. Прикладом ефективної міжнародної співпраці стала ліквідація наслідків екологічного лиха в Миколаївській області.

Прикладом плідної співпраці МОЗ з регіонами є поетапне впровадження у м. Києві та Київській області системи обов’язкового державного соціального медичного страхування. У 2000 р. МОЗ вперше оцінював діяльність регіонів за галузевим рейтингом. За оперативними даними, недостатньою визнана робота у Чернігівській, Черкаській, Дніпропетровській, Харківській, Запорізькій областях. З 2001 р. згідно з грудневою постановою Кабінету Міністрів рейтингова оцінка набуде статусу державної.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ МОЗ НА 2001 р.

Згідно із затвердженою «Концепцією розвитку охорони здоров’я», пріоритетними є такі напрямки роботи:

1. Посилення профілактики інфекційних захворювань, насамперед соціально небезпечних: ВІЛ-інфекції та СНІДу, призупинення епідемії туберкульозу, охоплення щепленнями дітей молодшого віку на рівні 95%.

2. Проведення комплексу заходів щодо ліквідації поліомієліту і сертифікації нашої країни як території, вільної від поліомієліту.

3. Завершення розробки нормативно-правових актів щодо реформування первинної медико-санітарної допомоги та відпрацювання моделі її надання на засадах сімейної медицини.

4. Реалізація національної програми «Репродуктивне здоров’я 2001–2005».

5. Розробка державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я, початок їх впровадження.

6. Поетапне впровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, проведення експерименту в м. Києві та Київській області.

7. Запровадження Державної Фармакопеї України.

8. Забезпечення поетапного впровадження стандартів Належної виробничої практики (створення уповноваженого органу сертифікації виробництва лікарських засобів і навчального центру підготовки фахівців).

9. Запровадження ефективного функціонування системи соціальних гарантій щодо забезпечення найнеобхіднішими лікарськими засобами малозабезпечених верств населення; підвищення забезпечення населення інсулінами вітчизняного виробництва до рівня 75% від потреби.

10. Запровадження системи підвищення якості підготовки фахівців для сфери охорони здоров’я шляхом введення ліцензійних інтегрованих іспитів у вищих медичних навчальних закладах незалежно від їх підпорядкування, поступове впровадження системи резидентури з конкурсним вступом на окремі спеціальності замість системи інтернатури.

11. Створення єдиної інформаційної мережі системи охорони здоров’я.

На початку свого виступу прем’єр-міністр України Віктор Ющенко зазначив, що сьогодні кількість коштів, які виділяються на охорону здоров’я, не переходить в якість. Між тим, у бюджеті 2001 р. на потреби медицини передбачено майже на чверть більше коштів, ніж у 2000 р. На думку Віктора Ющенка, головне завдання — це таким чином розподілити ці кошти, щоб вони були раціонально використані. Серед багатьох проблем галузі уряд вибрав ті, які потребують негайного вирішення. Тому фінансування державного замовлення було збільшено втричі*.

Так, фінансування державних закупівель інсулінів було збільшено в 11 разів, протитуберкульозних препаратів — у розмірі 100% від потреби, вакцин — також 100% від потреби. Кількість коштів, виділених на проведення імунопрофілактики, збільшено з 1,7 до 76 млн грн. У 6 разів збільшено фінансування централізованої закупівлі ліків для хворих онкологічного профілю. Вперше в історії української медицини передбачено цільове фінансування трансплантації органів, тобто програма трансплантації також є національним пріоритетом у галузі медицини. У 5 разів збільшено фінансування програми із забезпечення хворих кардіостимуляторами.

7 лютого 2000 р. Кабінет Міністрів прийняв постанову № 134, згідно з якою з 1 березня заробітна плата робітників медичної сфери підвищується на 20–70% (див. с. 57). Але прем’єр-міністр зауважив, що виконання цієї постанови стане можливим лише за умови, якщо буде виконуватися поточний бюджет.

Як повідомив Віктор Ющенко, уряд вирішив розпочати структурну реформу системи медичного обслуговування в Україні. Проведення цієї реформи є таким же необхідним, як пенсійної та адміністративної.

Прем’єр-міністр визнав, що де-факто медицина в Україні платна, реальністю стало й те, що 10% населення втратило доступ до медичних послуг.

За словами Віктора Ющенка, зараз уже всі розуміють, що безплатної медицини не буває, але погано те, що за надання медичних послуг доводиться платити двічі. Перший раз людина платить, коли сплачує податки, вдруге — у лікарні, коли приходить зі своїми ліками, перев’язувальним матеріалом тощо. Тому тезу про безплатність медицини прем’єр-міністр України розуміє таким чином, що «за медицину треба платити один раз». Ефективною медична допомога буде тоді, коли вона стане доступною та однаковою для всього населення. З одного боку, охорона здоров’я і доступність медичних послуг повинні бути абсолютно однаковими для всіх у тих обсягах, які визначені державою як мінімальні для підтримання здорового способу життя, з іншого — держава не може забезпечити достатнє фінансове наповнення галузі.

Віктор Ющенко вважає, що для того, щоб адаптувати систему охорони здоров’я до новітніх соціальних та фінансових процесів, необхідно запровадити фінансування «через клієнта». У конкурентному середовищі саме споживач як носій грошових ресурсів вибиратиме лікувальні заклади, які надаватимуть йому медичні послуги. Аналогічні процеси відбувалися у Польщі, Чехії, перші кроки в цьому напрямку зробила Росія. Досвід останньої свідчить, що за відсутності зв’язку між структурною реформою системи охорони здоров’я та реформою системи її фінансування виникає колізія між процесами управління і процесами фінансування.

Прем’єр-міністр зазначив, що існує нагальна потреба ці перетворення провести швидко, протягом 2001 р. Сьогодні питання запровадження страхової медицини вже не є політичним. У державі сформувалося розуміння, що це питання безпеки нації. Спільними зусиллями Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства, уряду, МОЗ, інших зацікавлених структур та організацій потрібно ініціювати реформу охорони здоров’я в 2001 р. Ключове завдання колегії, вважає Віктор Ющенко, полягає в тому, щоб формалізувати ті завдання, що стоять перед системою охорони здоров’я, та визначити шляхи їх вирішення. Прем’єр-міністр заявив, що він готовий ініціювати наступне засідання Кабінету Міністрів за результатами колегії МОЗ. На засіданні уряду необхідно буде розглянути всі аспекти реформування системи охорони здоров’я, в тому числі медичної освіти та медичної науки.

Як зазначив прем’єр-міністр, дуже важливим залишається питання про стан справ на ринку медикаментів. На його думку, Україна багато втратила від того, що вчасно не була розроблена національна політика у цій сфері, отже, не сформувався збалансований національний ринок лікарських препаратів. Віктор Ющенко нагадав історію з іноземними кредитними лініями на суму 106 млн доларів США, які були отримані під гарантію уряду України в 1995 р., і наголосив, що необхідно визначити осіб, відповідальних за подальшу долю цих коштів та обладнання. Прем’єр-міністр дав доручення Ігорю Мітюкову та Віталію Москаленку «формалізувати це питання» і включити його у порядок денний засідання Кабінету Міністрів.

Крім того, він доручив Віталію Москаленку зробити системний аналіз функцій, які входять до компетенції МОЗ та його департаментів, і чітко визначити, хто виконує ліцензійні, контрольні функції, а також функції моніторингу. Системна гармонія з’являється тоді, коли всі ці функції виконують різні адміністративні органи. Конфлікт інтересів з’являється там, де усі функції сконцентровані в одному місці, зазначив Віктор Ющенко.

Як зазначив прем’єр-міністр, багато років галузь недофінансовувалась, тому необхідно створити антизатратний механізм використання коштів починаючи з процедури прийняття рішень із закупівлі обладнання та медикаментів. Тендерна система закупівлі медикаментів та обладнання впроваджувалася для того, щоб запобігти випадкам, подібним інциденту з кредитними лініями. Але навряд чи сільські амбулаторії в змозі закуповувати необхідні ліки та обладнання шляхом участі в тендерах, тому слід прийняти рішення прямої дії і визначити, які саме структури повинні брати участь у процедурі тендерів. Але такі структури повинні ставитися до цієї процедури з максимальною відповідальністю. Так, наприклад, у 2000 р. не було повністю використано кошти на закупівлю обладнання та медикаментів.

Віктор Ющенко також доручив Віталію Москаленку розробити механізми регулювання цін на лікарські препарати. Як відзначив прем’єр-міністр, за останні 5 років держава втратила багато можливостей для того, щоб керувати виробництвом лікарських засобів та їх закупівлею. За оцінкою прем’єр-міністра, державна фармацевтична промисловість занепала і продовжує своє існування «невеликим острівцем». Необхідно розробити національну систему виробництва лікарських засобів, оптової та роздрібної торгівлі, систему непрямих важелів регулювання ціноутворення. Віктор Ющенко наголосив, що будь-яке рішення, особливо в такій делікатній сфері, як охорона здоров’я, має бути персоніфікованим, тобто за ним повинна стояти конкретна особа. Прем’єр-міністр не виключив також можливість адаптації до українських умов досвіду країн, які вже пройшли цей шлях за умови, що у проекті буде посилання на такий досвід.

ПРОБЛЕМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ТА СНІДу НАБУЛИ НАЦІОНАЛЬНОГО МАСШТАБУ

Прем’єр-міністр відзначив, що проблема туберкульозу переросла галузеві рамки і набула національного масштабу, тому її потрібно вирішувати на політичному рівні. Віктор Ющенко запевнив, що ця проблема розглядатиметься на засіданні уряду і доручив Віталію Москаленку зробити доповідь з цього питання. Щодо масштабів поширення ВІЛ-інфекції та СНІДу в Україні, то ця проблема також потребує більш адекватного реагування. Зокрема, необхідно розробити національну програму, подібну до програми боротьби з туберкульозом.

На закінчення свого виступу Віктор Ющенко відзначив, що робота владних структур повинна бути спрямована на те, щоб зростала доступність медичних послуг та підвищувалась їх якість. Тому прем’єр-міністр доручив у термін 5–7 днів підвести підсумки колегії і сформулювати пропозиції щодо розвитку вітчизняної медицини в 2001 р. Він особливо підкреслив, що уряду не потрібні плани, розраховані до 2005 р., а лише плани на 2001 рік.

Тарас Махринский
Микола Черкаський
Фото Євгена Кривші