Проблема вибору антигіпертензивного засобу для лікування есенціальної артеріальної гіпертензії

За даними ВООЗ, у другій половині ХХ ст. поступово знизився рівень смертності від захворювань серцево-судинної системи у Північній Америці, Західній Європі, Японії та Австралії. Це, зокрема, зумовлено успіхами у лікуванні есенціальної артеріальної гіпертензії (АГ). У 1976–1980 рр. зниження артеріального тиску (АТ) нижче за 140/90 мм рт. ст. вдалося досягти у 10% пацієнтів з есенціальною АГ, а в 1988–1991 рр. цей показник становив близько 27%. Однак 70% хворих на есенціальну АГ все ще потребують лікування, спрямованого на нормалізацію АТ. Адже підвищений АТ відіграє ключову роль у патогенезі як ішемічної хвороби серця (ІХС), так і інсульту. Отже, належний контроль АТ є важливим фактором профілактики ускладнень з боку серцево-судинної системи.

В 1999 р. комітет експертів ВООЗ розробив керівні принципи, що мають суттєво допомогти лікарям виявляти есенціальну АГ на ранніх стадіях та ефективно боротися з цією недугою. Важлива роль у цьому комплексному процесі належить правильному вибору антигіпертензивних медикаментозних засобів. Комітет експертів ВООЗ зазначив, що первинним його завданням є не встановлення жорстких правил лікування пацієнтів з есенціальною АГ, а надання практичному лікарю необхідної інформації стосовно основних принципів індивідуальної антигіпертензивної терапії.

Зниження діастолічного АТ всього на 5 мм рт. ст. зменшує ризик розвитку інсульту на 35–40% (Prospective Studies Collaboration, Lancet, 1995). При цьому не виявлено порогового значення АТ, після якого подальше зниження АТ вже не призводить до зниження ризику розвитку цереброваскулярних ускладнень, зокрема ускладнень з боку серця. Загальновідомо, що підвищений АТ асоціюється з розвитком фатальних і нефатальних гострих коронарних синдромів. Зниження рівня АТ пов’язано з прогресивним зниженням ризику розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи. Слід зазначити, що у пацієнтів з есенціальною АГ приблизно в 6 разів частіше виявляють серцеву недостатність порівняно з особами з нормальним рівнем АТ. Зниження діастоличного АТ всього на 5 мм рт. ст. призводить до зниження ризику розвитку термінальної стадії ниркової недостатності на 25% (Klag M.J. et al., 1996). Хоча у пацієнтів з есенціальною АГ помірної тяжкості ризик кардіоваскулярних ускладнень залежить не тільки від рівня АТ, але й від інших факторів ризику (мікроальбумінурія, цукровий діабет, гіперінсулінемія, тютюнопаління, дисліпідемія, ожиріння тощо).

Тому сучасна стратегія антигіпертензивного лікування — це два ключові моменти: контроль рівня АТ та усунення факторів ризику. До останнього слід віднести відмову від тютюнопаління, зниження рівня холестерину в крові, нормалізацію вмісту глюкози в крові, антиагрегантну терапію тощо.

Слід підкреслити, що нові рекомендації ВООЗ щодо виявлення та лікування есенціальної АГ базуються не тільки на визначенні АТ, але, що є надзвичайно важливим, на оцінці загального кардіоваскулярного ризику для конкретного пацієнта. Експерти вважають, що діагноз АГ можна встановлювати у тих випадках, коли рівень систолічного АТ становить 140 мм рт. ст. і вище, діастолічного АТ — 90 мм рт. ст. і вище у пацієнтів, які не отримували антигіпертензивного лікування. Крім того, вони радять використовувати термін «ступінь», а не «стадія» для позначення вираженості захворювання. Отже, замість термінів «початкова», «помірна» та «виражена» АГ вони рекомендують вживати «ступінь» 1-й, 2-й та 3-й відповідно. Широковживаний термін «погранична АГ» зараз використовують як підгрупа 1-го ступеня. У табл. 1 наведено критерії підвищеного АТ.

Таблиця 1

ВИЗНАЧЕННЯ ТА КЛАСИФІКАЦІЯ ВЕЛИЧИН АТ

Вибір методів лікування пацієнтів з есенціальною АГ не може грунтуватися лише на рівні АТ. Слід враховувати фактори ризику, супутні захворювання (цукровий діабет, ушкодження органів-мішеней, серцева та ниркова патологія тощо).

Мета лікування пацієнтів з підвищеним АТ полягає у здійсненні заходів, спрямованих на максимальне зниження загального ризику розвитку серцево-судинних ускладнень та смертності. Крім того, важливою метою антигіпертензивної терапії є відновлення нормального або оптимального рівня АТ.

Сьогодні використовують 6 головних класів антигіпертензивних препаратів: діуретики, блокатори b-адренорецепторів, антагоністи іонів кальцію, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ та блокатори a-адренорецепторів. В деяких країнах світу все ще досить широко використовують резерпін та метилдопу. Загальновідомо, що препарати практично усіх наведених фармакотерапевтичних груп виявляють приблизно однакову антигіпертензивну активність, значно відрізняючись при цьому за профілем побічних ефектів. Слід зазначити, що сприятливий вплив блокаторів b-адренорецепторів та діуретиків на зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень та показника смертності виявлено в ході проведення рандомізованих багатоцентрових досліджень (Collins R. et al., 1990; Collins R. et al., 1994; MacMahon S. and Rodgers A., 1993). У цьому відношенні менш вивчені ІАПФ. Існує недостатня кількість даних щодо клінічної ефективності блокаторів a-адренорецепторів та антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ.

Всі класи антигіпертензивних препаратів мають певні переваги та недоліки для різних груп піцієнтів. Нема ніяких доказів, що сприятливі ефекти антигіпертензивного лікування обумовлені застосуванням певних груп препаратів, а не власне зниженням АТ.

ПРИНЦИПИ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Фахівцями розроблено деякі загальні принципи антигіпертензивного лікування незалежно від вибору певного лікарського засобу. Вони включають:

1. Застосування препарату у мінімально низьких дозах на початку лікування для зниження ризику розвитку побічних явищ. Якщо хворий добре переносить препарат, але останній неефективно знижує АТ, то показано підвищення дози лікарського засобу.

2. Проведення антигіпертензивного лікування з використанням більше ніж одного препарату доцільно для досягнення максимального гіпотензивного ефекту при мінімальній вираженості побічних реакцій. Часто більш виправданим є призначення другого препарату в низьких дозах, ніж підвищення дози першого. В наш час у США та Західній Європі віддають перевагу використанню комбінацій фіксованих низьких доз препаратів.

3. Заміну одного препарату (за відсутності клінічної ефективності його застосування у хворого або наявності побічних ефектів) на інший.

4. Використання препаратів пролонгованої дії, що дозволяє мінімізувати коливання АТ протягом доби та обмежити їх прийом до 1 разу на добу. Це більш надійно запобігає розвитку основних кардіоваскулярних ускладнень та ушкоджень органів-мішеней.

Антигіпертензивна терапія, безсумнівно, має велике значення у профілактиці розвитку серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень.

Зниження систолічного АТ на 10–14 мм рт. ст. та діастолічного АТ на 5–6 мм рт. ст. призводить до зменшення частоти розвитку інсульту в 2–15 разів, ІХС в 1–6 разів тощо.

У пацієнтів з 1-м ступенем АГ монотерапія з використанням більшості лікарських засобів призводить до зниження АТ приблизно на 10/5 мм рт. ст. У пацієнтів з 2–3-м ступенем АГ можна досягти стабільного зниження АТ на 20/10 мм рт. ст. або більше, застосовуючи комбіновану терапію.

Вплив зниження АТ на ризик розвитку серцево-судинних ускладнень (фатальний і нефатальний інфаркт міокарда) представлено в табл. 2.

Таблиця 2

ВПЛИВ ЗНИЖЕННЯ АТ НА РИЗИК РОЗВИТКУ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ УСКЛАДНЕНЬ

ВИБІР ЗАСОБІВ ДЛЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Існує широкий асортимент лікарських засобів для проведення антигіпертензивної терапії, але необхідно враховувати низку чинників, що впливають на вибір відповідного препарату, а саме:

— соціально-економічні чинники;

— наявність факторів ризику у конкретного пацієнта;

— уражені органи-мішені, серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, цукровий діабет;

— супутні захворювання, що обмежують застосування певних класів антигіпертензивних засобів;

— індивідуальна переносимість лікарських засобів;

— можлива взаємодія різних класів фармакологічних препаратів.

У табл. 3 наведені основні принципи призначення препаратів різних фармакотерапевтичних груп.

Таблиця 3

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ПРИЗНАЧЕННЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ПРЕПАРАТІВ

МОНО- ТА КОМБІНОВАНА ТЕРАПІЯ ЕСЕНЦІАЛЬНОЇ АГ

Застосування препаратів будь-якої фармакотерапевтичної групи спричиняє майже однаково ефективне зниження АТ. Вираженість гіпотензивного ефекту залежить від вихідного рівня АТ — чим він вищий, тим більш значне його зниження спостерігається під впливом антигіпертензивного препарату (в цілому на 4–8%). Це означає, що у пацієнта з АТ 160/95 мм рт. ст. монотерапія певним антигіпертензивним препаратом призведе до зниження систолічного АТ на 7–13 мм рт. ст., а діастолічного — на 4–8 мм рт. ст. На жаль, у багатьох пацієнтів величина АТ не знижується до оптимальних показників, а інколи навіть — до верхніх меж норми.

У ході рандомізованого контрольованого дослідження (Hansson L. et al., 1998) у 90% пацієнтів було знижено діастолічний АТ до 90 мм рт. ст. і нижче, у 70% хворих переважно за допомогою комбінованої терапії. Як правило, застосування комбінованої терапії призводить до значно більшого антигіпертензивного ефекту (зниження АТ на 8–15%), ніж монотерапії. Це означає, що в гіпотетичного пацієнта з АТ 160/95 мм рт. ст. систолічний АТ знизиться на 12–22 мм рт. ст., а діастолічний — на 7–14 мм рт. ст.

Ефективними є наступні комбінації антигіпертензивних препаратів:

1. Діуретики та блокатори b-адренорецепторів;

2. Діуретики та ІАПФ;

3. Антагоністи іонів кальцію дигідропіридинового ряду та блокатори b-адренорецепторів;

4. Антагоністи іонів кальцію та ІАПФ;

5. Блокатори a-адренорецепторів та блокатори b-адренорецепторів.

РЕФРАКТЕРНА АГ

АГ оцінюють як рефрактерну, коли проведення антигіпертензивного лікування, що включає усунення факторів ризику та призначення комбінованої антигіпертензивної терапії препаратами в адекватних дозах, не забезпечує зниження АТ нижче за 140/90 мм рт. ст. у пацієнтів з есенціальною АГ або нижче 140 мм рт. ст. систолічного АТ у хворих з ізольованою систолічною АГ.

Основними причинами резистентності до терапії є:

1. Симптоматичний характер АГ (ниркова, ендокринна).

2. Нечітке дотримання хворим схеми лікування.

3. Тривалий прийом препаратів, що підвищують АТ.

4. Нездоровий спосіб життя (збільшена маса тіла, зловживання алкоголем).

5. Перевантаження рідиною, пов’язане з неадекватною дегідратаційною терапією, прогресуючою нирковою недстатністю та високим рівнем споживання солі.

6. Так званий ефект білого халата.

7. Порушення правил вимірювання АТ, зокрема застосування недостатньо широкої манжети тонометру у пацієнтів з великими розмірами плеча.

АГ У ВАГІТНИХ

АГ у вагітних зазвичайно розділяють на таку, що існувала до вагітності, — есенціальну або вторинну АГ, і таку АГ, що виникла de novo, — прееклампсію, чи гестаційну АГ, а також на комбіновану АГ, коли гестаційна АГ розвивається на тлі есенціальної АГ. Прееклампсія є системним захворюванням, важливим симптомом якого є підвищений АТ. При цьому розвиваються патологічні зміни у нирках, печінці, мозку та підвищується активність системи згортання крові. Порушення плацентарного кровообігу внаслідок АГ може спричинити сповільнення розвитку плода та його внутрішньоутробну смерть. Якщо АТ у майбутньої матері вищий за 170/110 мм рт. ст., необхідно його знижувати для запобігання розвитку інсульту або еклампсії.

На жаль, єдиної точки зору на лікування хворих з підвищеним АТ на даний час не існує. Все ж найбільш поширеними лікарськими засобами, що застосовуються для зниження АТ у вагітних, є ніфедипін, лабеталол та гідралазин. Магнію сульфат також може знижувати АТ, однак його застосування у вагітних з тяжкою АГ є неадекватним. Для тривалого лікування АГ у вагітних, як правило, використовують блокатори b-адренорецепторів, наприклад окспренолол, піндолол, атенолол (останній може призвести до сповільнення розвитку плода у разі тривалого застосування в період вагітності), а також лабеталол, метилдопу, празозин, гідралазин, ніфедипін та ісрадипін. Необхідно зазначити, що використання деяких антигіпертензивних препаратів слід уникати. Це стосується ІАПФ, застосування яких призводить до затримки розвитку плода, олігогідрамніона, ниркової недостатності в новонароджених тощо, а також антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ, стосовно яких існує припущення, що їх застосування може спричинювати розвиток аналогічних побічних ефектів. Діуретики також використовують нечасто, оскільки є побоювання, що їх призначення може сприяти зменшенню об’єму плазми крові та порушенню плацентарного кровотоку.

Віктор Маргітич