Роль РЕНИТЕКА в лечении хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (СН) — это патологический синдром, при котором сердце не обеспечивает перфузию органов и тканей организма необходимым количеством крови. В настоящее время СН является одной из наиболее серьезных проблем здравоохранения в большинстве развитых стран мира. У 1–1,5% всего населения наблюдают клинические проявления СН. Исходя из таких расчетов можно предположить, что в Украине число пациентов с этой патологией превышает 600 000. Распространенность СН продолжает увеличиваться, что можно объяснить увеличением продолжительности жизни населения, а также определенными успехами в лечении некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и других.

Лечение больных СН — процесс, требующий значительных материальных затрат, что является серьезной социальной проблемой. Так, в США ежегодно затраты на лечение таких пациентов вдвое превышают таковые на лечение всех больных онкологического профиля. При этом, несмотря на значительные достижения медицины, прогноз у таких больных остается неблагоприятным. По данным Фремингемского исследования (США) выживаемость больных мужского пола, страдающих СН, составляет в среднем 3,2, а женского — 5,5 года. Показатели пятилетней выживаемости составляют лишь 25 и 38% соответственно.

При лечении больных СН необходимо решить две основные задачи: увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество. Первая задача решается назначением препаратов, тормозящих прогрессирование заболевания. Вторая — улучшением показателей гемодинамики, уменьшением выраженности симптомов болезни, увеличением переносимости физических нагрузок.

До середины 80-х годов ХХ столетия лечение СН включало применение сердечных гликозидов, мочегонных средств и вазодилататоров. К сожалению, большинство этих препаратов, улучшая качество жизни больных СН, не обладали способностью увеличивать ее продолжительность. С середины 80-х годов в медицинской практике начали использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), которые «совершили революцию» в терапии СН.

Механизм действия ингибиторов АПФ заключается в ингибировании фермента, участвующего в образовании ангиотензина II — главного эффекторного гормона ренин-ангиотензиновой системы. Уменьшение образования ангиотензина II приводит к снижению патологического влияния активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Другим следствием применения ингибиторов АПФ является замедление распада брадикинина, что проявляется в улучшении вазодилататорных реакций и стабилизации нарушенной при СН функции эндотелия. Таким образом, позитивные эффекты ингибиторов АПФ при СН реализуются через оба указанных механизма, что отражается в блокаде основных патофизиологических механизмов прогрессирования СН.

На сегодняшний день результатами многоцентровых клинических исследований, описанных ниже, доказано, что применение ингибиторов АПФ при СН приводит к замедлению ее прогрессирования, уменьшению выраженности клинических симптомов, увеличению переносимости нагрузок, снижению частоты госпитализаций и самое важное — повышению выживаемости таких больных.

Наиболее изученным в этом плане является эналаприл (эналаприла малеат, РЕНИТЕК производства американской компании «Мерк Шарп и Доум»).

Изучение РЕНИТЕКА началось с исследования CONSENSUS (Кооперативное Североскандинавское исследование влияния эналаприла на выживаемость), результаты которого были опубликованы в 1987 году. В ходе исследования выявлено, что применение РЕНИТЕКА в суточной дозе до 20 мг у больных с тяжелой СН (IV функциональный класс) привело к снижению летальности на 40% в течение 6 мес и на 31% — в течение 1 года. Исследование было прекращено досрочно по рекомендации Этического комитета в связи с наглядностью полученных результатов.

Следующим шагом стало исследование V-HeFT-II (Изучение эффективности вазодилататоров при сердечной недостаточности — II), окончательные результаты которого опубликованы в 1991 году. У 804 пациентов с СН средней тяжести (II–III функциональный класс) проводили сравнение эффективности длительной (около 3 лет) терапии РЕНИТЕКОМ (суточная доза 20 мг) и комбинации вазодилататоров изосорбида динитрата и гидралазина. Выбор последней комбинации был продиктован результатами другого исследования — V-HeFT-I, которые свидетельствуют о том, что именно такая комбинация может повышать выживаемость больных СН. Было отмечено, что терапия РЕНИТЕКОМ через 2 года приводила к снижению риска смерти на 28%.

Почти одновременно с исследованием V-HeFT-II было проведено исследование SOLVD (Изучение дисфункции левого желудочка), в ходе которого изучалось влияние РЕНИТЕКА на течение выявленной инструментальными методами дисфункции левого желудочка с симптомами СН (SOLVD-Лечение) и без них (SOLVD-Профилактика). Данные исследования SOLVD-Лечение (1991), основанные на наблюдении за 2569 больными в среднем в течение 41 мес, свидетельствуют, что терапия РЕНИТЕКОМ (суточная доза 20 мг) приводила к снижению уровня общей смертности на 16%, а риска смерти и числа госпитализаций вследствие прогрессирования СН — на 26%.

Данные исследования SOLVD-Профилактика (1992–1996), основанные на наблюдении за 4228 больными с дисфункцией левого желудочка без симптомов СН, свидетельствуют, что длительная (в среднем 38 мес) терапия РЕНИТЕКОМ (суточная доза 20 мг) способствовала снижению летальности у таких больных на 8%, общего числа случаев летального исхода и развития симптомов СН — на 29%, числа госпитализаций — на 36%. Важным моментом, выявленным при анализе результатов этого исследования, явилось уменьшение на фоне лечения РЕНИТЕКОМ частоты развития повторных инфарктов миокарда и случаев нестабильной ишемической болезни сердца — приблизительно на 20%.

Таким образом, на сегодняшний день имеются убедительные доказательства высокой эффективности применения РЕНИТЕКА у всех категорий больных с нарушением насосной функции сердца: от бессимптомной дисфункции левого желудочка до тяжелой формы СН. На основании результатов указанных исследований ингибиторы АПФ являются «золотым стандартом» в лечении СН и рекомендованы к применению во всем мире, в том числе в Украине.

Данные исследований SAVE (1992), AIRE (1993) и TRACE (1995) демонстрируют высокую эффективность других ингибиторов АПФ (каптоприла, рамиприла и трандолаприла) у больных с систолической дисфункцией и СН после перенесенного инфаркта миокарда. Применение ингибиторов АПФ приводило к снижению частоты развития тяжелых форм СН с 22 до 29%. В ходе исследования ATLAS (1999) было выявлено, что применение ингибитора АПФ лизиноприла в высоких дозах более эффективно в лечении СН, чем в низких дозах. Результаты этих исследований дали возможность дополнить и уточнить информацию, полученную при исследовании эффективности эналаприла при СН.

Существуют некоторые особенности назначения РЕНИТЕКА у больных СН. Во избежание развития «гипотензии первой дозы» лечение следует начинать с применения препарата в низких дозах (2,5–5 мг 1 раз в сутки). С той же целью за несколько дней до назначения ингибитора АПФ следует снизить дозу или временно отменить диуретики. При хорошей переносимости дозу РЕНИТЕКА медленно титруют до максимально переносимой. При повышении дозы более 10 мг/сут препарат рекомендуют назначать в 2 приема. В вышеприведенных исследованиях целевая доза РЕНИТЕКА при титровании составляла 20 мг/сут. При хорошей переносимости и оптимальном уровне артериального давления дозу препарата можно довести до максимальной суточной — 40 мг.

Результаты последних исследований свидетельствуют, что некоторые блокаторы b-адренорецепторов — карведилол (COPERNICUS) и бизопролол (CIBIS-I и ІІ) могут быть эффективны в лечении больных с дисфункцией левого желудочка и СН. Подобные данные были получены и для метопролола в лекарственной форме ретард (MЕRІT-HF). Однако необходимо подчеркнуть, что во всех этих исследованиях блокаторы b-адренорецепторов применяли на фоне обязательной базисной терапии ингибиторами АПФ.

В заключение еще раз хотелось бы подчеркнуть, что эналаприл (РЕНИТЕК производства компании «Мерк Шарп и Доум», США) — известный и хорошо изученный ингибитор АПФ, который применяют в клинической практике более 15 лет. Существуют строгие научные доказательства эффективности РЕНИТЕКА при СН и если эти доказательства касаются снижения смертности и частоты развития опасных для жизни осложнений, то целесообразность более широкого применения препарата при СН не вызывает сомнений.

Ю.Н. Сиренко, Институт кардиологии им. Н.Д.Стражеско АМН Украины