РЕНИТЕК:преимущества применения при артериальной гипертензии

Лечение артериальной гипертензии (АГ) является актуальной проблемой кардиологии вследствие значительного влияния данной патологии на показатели здоровья нации: общую заболеваемость, смертность, временную нетрудоспособность, инвалидность. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества гипертензии (1999), в качестве препаратов первой линии следует использовать шесть классов антигипертензивных средств: диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты ионов кальция, антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы a-адренорецепторов. Эксперты рабочей группы, которые разрабатывали данные рекомендации, отмечают, что выбор препаратов и схемы их назначения лечащий врач определяет после всесторонней оценки клинических симптомов у конкретного больного.

Целью настоящей публикации является обсуждение клинических ситуаций, в которых назначение ингибиторов АПФ, в частности эналаприла (препарат РЕНИТЕК производства американской компании MSD), является первоочередным и наиболее эффективным.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины № 247 (1998), который регламентирует деятельность врача по выявлению, диагностике, профилактике и лечению АГ, а также рекомендаций Украинского научного общества кардиологов по диагностике и лечению АГ (1999) показанием к назначению ингибиторов АПФ при АГ является: молодой и средний возраст пациентов, признаки повышения активности ренин-ангиотензиновой системы, отеки, ренопаренхиматозная АГ и начальные стадии почечной недостаточности, сахарный диабет І типа, а также сахарный диабет ІІ типа с протеинурией, значительная гипертрофия левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда, дисфункция левого желудочка или сердечная недостаточность.

Механизм действия ингибиторов АПФ описан в их названии. Ингибиторы блокируют активность АПФ, что приводит к снижению выработки ангиотензина II — эффекторного гормона ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Кроме того, поскольку АПФ в организме также катализирует распад брадикинина, прием ингибиторов АПФ приводит к увеличению его накопления, что дает дополнительный вазодилататорный эффект, улучшает функцию эндотелия, активизирует тромболизис. В настоящее время считают, что РАС играет важную роль не только в регуляции кровообращения и поддержании водно-электролитного баланса в организме, а также выступает как важное патогенетическое звено в развитии и прогрессировании заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Ингибиторы АПФ — относительно новый класс антигипертензивных средств. Их широкое клиническое применение началось с середины 80-х годов ХХ ст. Установлено, что ингибиторы АПФ обладают определенными органопротекторными эффектами, не зависящими от их влияния на уровень артериального давления (АД). Помимо снижения уровня АД, ингибиторы АПФ обладают способностью замедлять или вызывать обратное развитие ремоделирования сердца и сосудов, подавляют негативные нейрогуморальные воздействия (снижают активность РАС, симпатоадреналовой и некоторых других регуляторных систем организма), обладают противоишемическим и антиатерогенным потенциалом, нормализуют функцию эндотелия, проявляют многокомпонентный нефропротекторный эффект.

Результаты последних многоцентровых исследований (CAPPP, STOP-2) свидетельствуют, что ингибиторы АПФ в плане снижения уровня смертности вследствие сердечно-сосудистой патологии и частоты развития осложнений АГ столь же эффективны, как и более «старые» препараты первой линии — диуретики и блокаторы b-адренорецепторов, эффективность которых доказана еще в 70-е годы ХХ ст. Более того, было выявлено, что длительная терапия АГ ингибиторами АПФ снижала частоту развития сахарного диабета.

Исследование клинической эффективности ингибиторов АПФ следует начать с их применения при сердечной недостаточности (СН). На протяжении последнего десятилетия ингибиторы АПФ стали «золотым стандартом» в лечении пациентов с СН, что обусловлено результатами ряда многоцентровых клинических исследований эффективности РЕНИТЕКА при наличии симптомов СН различной степени выраженности: при самой тяжелой степени (CONSENSUS), средней (V-HeFT-II), умеренной (SOLVD-Treatment), субклинической (SOLVD-Prevention). Во всех этих исследованиях применение РЕНИТЕКА приводило к снижению частоты смертельных исходов, развития сердечно-сосудистых осложнений, госпитализаций, к замедлению прогрессирования заболевания. Кроме того, в этих исследованиях было выявлено, что РЕНИТЕК препятствовал прогрессированию структурно-функциональных нарушений со стороны сердца: уменьшалась дилатация полости левого желудочка, улучшались показатели его систолической функции. Более того, результаты исследования SOLVD-Prevention свидетельствовали о позитивном влиянии РЕНИТЕКА на частоту возникновения острого течения ишемической болезни сердца (ИБС) и развития повторного инфаркта миокарда. Эти данные являются дополнительным доказательством кардиопротекторного эффекта препарата.

Следует подчеркнуть, что анализ результатов применения РЕНИТЕКА в подгруппах больных с АГ и без нее в исследовании SOLVD-Prevention выявил дополнительные преимущества: эффективность лечения была выше у больных с исходным уровнем систолического АД выше 140 мм рт.ст., диастолического АД выше 90 мм рт.ст., а также с наличием АГ в анамнезе, чем у больных без указанных отклонений.

В ходе прямых сравнительных исследований, а также при проведении метаанализа различных непрямых исследований было установлено, что ингибиторы АПФ в 1,5–2 раза более эффективны, чем другие антигипертензивные средства первого ряда в плане регрессии гипертрофии левого желудочка у больных с АГ. Доказано, что этот эффект ингибиторов АПФ практически не зависит от степени снижения уровня АД. Считают, что это обеспечивается за счет локальной блокады РАС в миокарде. Кроме регрессии гипертрофии миокарда, при применении ингибиторов АПФ наблюдается уменьшение явлений интерстициального фиброза в сердечной мышце. Такое влияние на процессы гипертрофии и фиброза в миокарде способствует замедлению формирования его структурно-функциональных нарушений (ремоделирования), что благоприятно сказывается на течении болезни. Сходные по механизму реализации эффекты были отмечены как в эксперименте, так и в клинических условиях относительно влияния ингибиторов АПФ на структуру и функциональные способности стенки артерий. Установлено замедление и обратное развитие гипертрофии мышечного слоя артерий, а также фиброзных изменений в нем при применении ингибиторов АПФ. Причем эффект при использовании ингибиторов АПФ был более выраженным, чем при назначении других гипотензивных препаратов первого ряда.

Важное значение имеют описанные механизмы в обеспечении кардиопротекторного эффекта ингибиторов АПФ у больных после перенесенного инфаркта миокарда. Результаты исследований SOLVD (эналаприл), SAVE (каптоприл), AIRE (рамиприл), TRACE (трандолаприл) свидетельствуют, что применение ингибиторов АПФ у больных после инфаркта миокарда приводит к замедлению прогрессирования дисфункции левого желудочка, развития СН, достоверно снижает частоту возникновения повторных коронарных событий, госпитализаций и, самое главное, риск смертельного исхода. Особенно характерно это для больных с повышенным уровнем АД.

Ключевым моментом, часто определяющим выбор ингибиторов АПФ в качестве гипотензивных препаратов первого ряда, является их ренопротекторный эффект. отмечено, что РАС регулирует не только внутрипочечную гемодинамику, клубочковую фильтрацию, водно-солевой гомеостаз, но и пролиферацию клеток. При ренопаренхиматозной АГ активация РАС имеет негативные последствия для почек: повышается внутриклубочковое давление, нарастает протеинурия, пролиферация клеток. Все это ведет к прогрессированию нефросклероза. Ингибиторы АПФ проявляют свой ренопротекторный эффект через системную и внутрипочечную блокаду РАС. Доказано, что ренопротекторный эффект проявляется как на начальных стадиях поражения почек, так и при уже развившейся почечной недостаточности. Многие врачи опасаются назначать ингибиторы АПФ больным с почечной дисфункцией. Следует подчеркнуть, что в данном случае такая терапия является не только патогенетически обоснованной, но зачастую позволяет сохранить больному жизнь. Как правило, некоторое незначительное повышение уровня креатинина в сыворотке крови, наблюдающееся в течение первых недель после назначения ингибиторов АПФ, исчезает через 1–1,5 мес их регулярного приема, и в дальнейшем (6–24 мес) уровень креатинина может даже снижаться. Осторожность следует проявлять только в случае исходной гиперкалиемии (более 5,5 ммоль/л).

Особую группу составляют больные сахарным диабетом I типа. Установлено, что даже при отсутствии АГ, назначение ингибиторов АПФ больным этой категории замедляет развитие и прогрессирование диабетического гломерулосклероза. При сахарном диабете II типа отмечается целый ряд дополнительных факторов риска смерти вследствие сердечно-сосудистой патологии. Абсолютным показанием к назначению ингибиторов АПФ является появление симптомов поражения почек — в первую очередь протеинурии. И в первом, и во втором случае действие ингибиторов АПФ реализуется через описанные выше ренальные механизмы. Микроальбуминурия при сахарном диабете II типа как проявление генерализованного поражения эндотелия рассматривается в качестве показания к назначению ингибиторов АПФ. Считают, что благоприятный эффект ингибиторов АПФ у данных больных обусловлен стабилизацией функции эндотелия.

Выявлено, что у представителей негроидной расы, а также у пациентов пожилого и старческого возраста эффективность ингибиторов АПФ несколько ниже вследствие особенностей патогенеза АГ — наличия слабой активации РАС. Для повышения эффективности терапии ингибиторами АПФ у пациентов этой группы рекомендуют предварительно активировать РАС посредством соблюдения жесткой бессолевой диеты или приемом салуретиков.

Особую осторожность следует соблюдать у больных с реноваскулярной формой АГ. При этой патологии адекватная перфузия почек обеспечивается только за счет выраженной активации РАС. Применение ингибиторов АПФ даже в невысоких дозах может привести к нарушению баланса в этой системе. При двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки ингибиторы АПФ противопоказаны.

Обычная доза РЕНИТЕКА при АГ составляет 10–20 мг/сут. Лечение начинают с более низкой дозы, как правило, — 5 мг/сут и постепенно титруют до появления стабильного гипотензивного эффекта. Максимальный терапевтический эффект препарата развивается приблизительно через 2–3 нед его регулярного приема. При неэффективности лечения препаратом в дозе 20 мг 1 раз в сутки РЕНИТЕК целесообразно назначать 2 раза в сутки. Эффект лечения потенцируется комбинацией с любыми другими антигипертензивными препаратами первого ряда. Наиболее удачными являются комбинации с диуретиками и антагонистами ионов кальция. Сочетание РЕНИТЕКА и блокаторов b-адренорецепторов не относится к идеальному, однако в медицинской практике такую комбинацию используют достаточно часто и с хорошим результатом.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, что РЕНИТЕК — широкоизвестный и хорошо изученный ингибитор АПФ, который применяют в клинической практике около 20 лет. За эти годы получено большое количество научных доказательств эффективности РЕНИТЕКА при АГ. С учетом того, что применение препарата позволяет снизить уровень смертности и частоту развития грозных сердечно-сосудистых осложнений, необходимость его более широкого клинического применения не вызывает сомнений.

Ю.Н.Сиренко, д-р мед. наук,
Институт кардиологии
им. Н.Д.Стражеско АМН Украины


Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Конкурентная среда препаратов ЭНАЛАПРИЛА

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті