Применение ЗОЛАДЕКСА в гинекологии

Эндометриоз — довольно распространенное и вместе с тем недостаточно изученное гинекологическое заболевание.

Эндометриоз определяют как наличие эктопических участков эндометриоидной ткани. При расположении в мышцах матки ее называют аденомиозом. Поскольку в настоящее время установлено, что патогенез, эпидемиологическая характеристика и симптомы аденомиоза отличаются от таковых при эндометриозе, необходимо дифференцировать эти два заболевания (Сметник В.П., 1998).

Эндометриоз — это заболевание, возникающее в результате атипичной локализации и функционирования клеток эндометрия, — внутренней, слизистой оболочки матки, в которой различают 2 слоя: базальный и функциональный. Функциональный слой ежемесячно в течение менструального цикла под влиянием женских половых гормонов, выделяемых яичниками, разрастается, разрыхляется и таким образом обеспечивается его готовность к принятию оплодотворенной яйцеклетки и наступлению беременности. При отсутствии зачатия этот функциональный слой эндометрия отслаивается и выделяется с менструальной кровью.

При эндометриозе клетки эндометрия могут пенетрировать в миометрий или проникать через маточные трубы в полость таза или брюшную полость. Эти клетки иногда оседают на брюшине, маточных трубах, в яичниках и на близлежащих органах: прямой кишке, мочевом пузыре, кишечнике и др. Крайне редко при попадании в системный кровоток эти клетки могут оседать в легких, гортани, почках и других отдаленных от матки органах. Независимо от атопической локализации этих клеток эндометрия, они функционируют подобно клеткам, находящимся в матке. Таким образом, ежемесячно (в соответствии с фазами менструального цикла) они разрастаются, разрыхляются и в дни менструации становятся причиной эктопических менструальноподобных кровотечений в тех органах и тканях, где они локализованы.

Распространенность эндометриоза у женщин детородного возраста, по данным различных авторов, составляет 10–30% (Сметник В.П., 1997). Поэтому ежемесячно, чаще за 3–10 дней до или во время менструации, у женщин с эндометриозом наступают «черные дни», характеризующиеся болью в области живота различной интенсивности, зачастую требующей применения анальгетиков. В этот период невозможны интимные отношения, а нередко боль может вызвать полную потерю трудоспособности.

Медикаментозное лечение эндометриоза способствует сохранению женских половых органов (матки и яичников) и соответственно — детородной функции. Наиболее эффективным и современным методом лечения является использование препаратов, которые на длительный период блокируют функцию яичников.

Применение аналогов гонадотропин рилизинг-гормона (ГТРГ) в комплексном лечении больных с генитальным эндометриозом и миомой матки является сравнительно новым направлением в терапии больных гинекологического профиля и продолжает всесторонне изучаться.

В настоящее время в Украине зарегистрирован препарат этой группы — ЗОЛАДЕКС (гозерелин).

ЗОЛАДЕКС — синтетический аналог природного ГТРГ, который обратимо блокирует ось гипофиз — яичники. В период лечения яичники временно «выключаются» и не продуцируют половые гормоны. Вследствие отсутствия половых гормонов эндометрий и эндометриоидные образования независимо от места их расположения подвергаются обратному развитию.

Средний курс лечения препаратом составляет 6 мес. Препарат вводят в подкожную жировую клетчатку живота 1 раз в месяц. На фоне лечения уже после второй инъекции прекращаются менструации, а после отмены препарата менструальная функция восстанавливается достаточно быстро.

Эффективная терапия эндометриоза является обязательным условием для лечения бесплодия.

В клиническом объединении «Центр охраны материнства и детства» в Симферополе в 1995–1997 гг. проведено обследование 347 пациенток. При установлении диагноза использовали «Классификацию наружного генитального эндометриоза» Американского общества фертильности (1985 г.).

Диагноз «наружный эндометриоз» установлен у 81 (23,3%) пациентки. При ретроспективном анализе основных клинических проявлений заболевания у больных данной группы были выявлены: альгодисменорея — в 92,7%, хроническая боль в области таза — в 85,4%, диспареуния — в 76,8%, бесплодие — в 53,5%, нарушения менструального цикла — в 31,7% случаев.

Пациенткам проводили хирургическое вмешательство, которое заключалось в рассечении спаек, коагуляции поверхностных очагов эндометриоза, а также аспирации и энуклеации эндометриоидных кист.

Общее количество пациенток с эндометриомами составило 28 человек. Диаметр кист варьировал от 1 до 10 см. Нередко капсула опухоли была спаяна с нижним краем сальника, задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, прямой кишкой, маточными трубами. Эндометриомы выделяли из окружающих тканей острым путем и рассечением спаек электроножом. Капсулу кисты вылущивали либо иссекали ножницами после аспирации ее содержимого. Удаленные при операции ткани извлекали из брюшной полости через троакарные отверстия. По окончании основных этапов операции осуществляли и хромосальпингографию. У всех пациенток маточные трубы были проходимы. В послеоперационный период назначали курсы гормональной терапии в течение 6–9 мес, в соответствии с проводившейся терапией больных разделили на 3 группы (таблица).

Таблица

Терапия в послеоперационный период

Продолжительность применения препарата ЗОЛАДЕКС («АstraZeneca», Великобритания) составила 6 мес. Клинический эффект отмечен в 78,6% случаев.

У большинства женщин 3-й группы выявлен эндометриоз средней и тяжелой степени (III и IV стадии), в основном — с эндометроидными кистами яичников.

На протяжении полутора лет последующего наблюдения рецидивов у пациенток с эндометриозом III и IV стадии, получавших лечение ЗОЛАДЕКСОМ, не наблюдали.

У восьми женщин с бесплодием после окончания лечения наступила беременность. В других случаях потребовалось применение индукции овуляции в циклах вспомогательной репродукции.

Исследования также проводили у пациенток с подозрением на внутренний эндометриоз. С помощью гистероскопии обследованы 153 пациентки детородного возраста. Послеоперационную терапию также проводили, применяя три группы препаратов: прогестины, антигонадотропины, аналоги ГТРГ. Полученные данные коррелируют с результатами, приведенными выше.

Таким образом, использование аналогов ГТРГ, в частности препарата ЗОЛАДЕКС, является эффективным компонентом комплексной терапии эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста. Применение ЗОЛАДЕКСА в сочетании с лапароскопическим оперативным вмешательством позволяет эффективно лечить больных с эндометриозом и способствует восстановлению у них нарушенной репродуктивной функции.

Коллектив авторов Одесского государственного медицинского университета в 1997 г. разработал методику электродеструкции эндометрия у больных перименопаузального возраста после предварительного лечения препаратом ЗОЛАДЕКС в дозе 3,6 мг/сут подкожно за 24–28 дней до оперативного вмешательства. Установлено, что применение ЗОЛАДЕКСА способствует значительному уменьшению толщины эндометрия. На этом фоне полная деструкция эндометрия с наступлением аменореи была выявлена у 13 пациенток, у 1 пациентки отмечен удовлетворительный эффект и у 1 — положительный эффект не достигнут.

Накоплен большой опыт хирургического лечения эндометриоза в комбинации с применением ЗОЛАДЕКСА в гинекологической клинике Одесского клинического военного госпиталя и в клинике НИИ проблемных заболеваний и новых медицинских технологий ОГМУ. В частности, проведено исследование применения ЗОЛАДЕКСА в послеоперационный период у пациенток с глубокими эндометриозными очагами в толстой кишке, мочевом пузыре или мочевых путей, а также при отсутствии уверенности в полном устранении всех эндометриозных гетеротопий оперативным путем. Терапия ЗОЛАДЕКСОМ была проведена у большой группы пациенток. На курс лечения назначали от 2 до 4 инъекций (Запорожан В.Н., Гладчук И.З., Волянская А.Г. и соавт., 1997; 1998; 1999; 2001).

Результаты лечения оценивали у пациенток, которым выполняли лапароскопию, и у больных, получавших комбинированное лечение. Продолжительность периода наблюдения к настоящему времени составила для отдельных групп больных более 4 лет после операции или с момента спонтанного восстановления менструального цикла после последней инъекции ЗОЛАДЕКСА. Средний возраст пациенток с тяжелым эндометриозом достоверно не отличался от аналогичного показателя у больных с эндометриозом легкой и средней степени тяжести и составил 28,7±6,9 года. Среди клинических проявлений у пациенток с тяжелым эндометриозом чаще отмечали альгодисменорею (49%), диспареунию (31%), перименструальные кровянистые выделения из влагалища (19%), а также бесплодие (100%). У некоторых пациенток единственным проявлением заболевания было бесплодие. Первичное бесплодие наблюдалось у 38 (84%) женщин, вторичное — у 7 (16%). Продолжительность периода бесплодия колебалась от 1 года до 8 лет. Большинству обследованных пациенток к моменту обращения в клинику проводили различные диагностические и лечебные процедуры, которые включали метросальпингографию, множественные гидротубации, различные физиопроцедуры, применение индукторов овуляции. У 9 пациенток за 1–4 года до обращения в клинику проводили гормональную терапию эндометриоза. Частота наступления беременности у пациенток с бесплодием с тяжелым эндометриозом после первичного комбинированного (лапароскопическое оперативное вмешательство + ЗОЛАДЕКС) лечения выше, чем после первичного лапароскопического вмешательства, и составляет соответственно 33 и 26%.

Применение ЗОЛАДЕКСА после лапароскопического вмешательства повышает эффективность лечения бесплодия у женщин с глубокими эндометриозными очагами, локализованными в полостных органах, а также при отсутствии уверенности в полном устранении очагов эндометриоза хирургическим путем.

Показанием для применения препарата является не только эндометриоз. Так, например, в Украине накоплен большой опыт лечения ЗОЛАДЕКСОМ женщин с миомой матки. Три инъекции препарата у большинства женщин уменьшают размеры миоматозных узлов на 30–50%. Это позволяет сохранить матку и детородную функцию у женщин репродуктивного возраста.

На сегодняшний день лечение женщин с миомой матки является не только медицинской, научной, но и социальной проблемой. Реально оценивая ситуацию, сложившуюся в обществе, необходимо отметить, что при наличии широкого ассортимента лекарственных препаратов далеко не всегда выбор метода лечения основывается на медицинских показаниях, а зачастую обусловлен и финансовыми возможностями пациентки. При этом на врача ложится ответственность не только за эффективность лечения, но и за соответствие результата терапии сумме затраченных средств. Поэтому многие врачи предпочитают избегать назначения современного высокоэффективного, но и дорогого лекарственного препарата из-за недостаточной уверенности в эффективности лечения либо опасаясь развития рецидива заболевания.

В гинекологической клинике Одесской областной больницы проведено лечение больных с миомой матки с использованием препарата ЗОЛАДЕКС. Обобщены результаты лечения 8 больных. Кратность введения препарата (1 раз в 28 дней) составила 4 раза у 3 пациенток, 3 раза — у 3 пациенток, 1 раз — у 1 пациентки.

В результате лечения у всех больных отмечено прекращение роста опухоли и уменьшение ее размеров в среднем на 40%, менструальноподобные выделения после первой инъекции препарата отмечены у 5 женщин, после второй инъекции — у 1.

Нормализация показателей гематологических исследований у пациенток с анемией отмечена через 3 мес после начала лечения.

После второй инъекции у пациенток исчезла боль.

В НИИ здоровья семьи Одесского государственного медуниверситета было проведено обследование и лечение 15 пациенток с миомой матки (размеры миомы соответствуют 8 нед беременности), 19 пациенток с внутренним эндометриозом (Тумасян К.П. и соавт., 1999).

Лечение ЗОЛАДЕКСОМ начинали с 5-го дня менструального цикла; назначали от 3 до 6 инъекций на курс лечения. Больным с внутренним эндометриозом проводили внутриматочную криодеструкцию эндометриоидных очагов контактным способом в течение 3 мин с последующим назначением курса гормонотерапии из 6 инъекций. Контроль эффективности лечения проводили через 1, 3, 6, 9 мес.

У пациенток с миомой, сопровождающейся меноррагией и тяжелой анемией, на фоне 3-месячного лечения ЗОЛАДЕКСОМ отмечено достоверное улучшение показателей гематологических исследований.

Размер миомы через 12 нед уменьшался на 50%; значительных различий в размерах матки между 12-й и 24-й неделей лечения не наблюдалось. Этот факт дает возможность рекомендовать пациенткам с миомой на курс лечения 3–4 инъекции препарата.

Необходимо отметить, что фибромиомы подслизистой локализации менее восприимчивы к лечению аналогами ГТРГ, чем фибромиомы субсерозной и интрамуральной локализации. Однако при назначении препарата в комплексе с криодеструкцией подслизистых узлов также были получены положительные результаты.

Было отмечено, что после отмены терапии аналогом ГТРГ по мере восстановления функции яичников рост миомы возобновляется. В то же время у пациенток в перименопаузальный период рост миомы после отмены препарата не наблюдался.

Пациенткам с внутренним эндометриозом по окончании лечения была проведена гистероскопия: у 15 пациенток наблюдалась полная регрессия эндометриоидных очагов, у 4 пациенток значительно уменьшилось их количество.

Побочные эффекты аналогов ГТРГ обусловлены уменьшением продукции эстрогенов и слабо выражены. Характерны «приливы» крови, потливость, головная боль, сухость слизистой оболочки влагалища, изменения настроения, уменьшение массы тела. Менструальный цикл обычно восстанавливается в течение 3 мес после последней инъекции препарата, в среднем — через 85 дней (минимальное значение — 70 дней, максимальное — 96 дней).

Использование аналогов ГТРГ, в частности ЗОЛАДЕКСА, в лечении пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом позволяет оптимизировать результаты лечения, отсрочить оперативное вмешательство, а в некоторых случаях избежать его, а также является важным методом предоперационной подготовки, способствует восстановлению репродуктивной функции.

Если миома достигает больших размеров, у пациенток развивается анемия, что является в данный момент противопоказанием к операции. Применение ЗОЛАДЕКСА позволяет отсрочить хирургическое вмешательство и подготовить к нему пациентку. Это упрощает проведение операции и дает возможность избежать осложнений в послеоперационный период. Резистентность миомы к данному методу лечения отмечается крайне редко.

Еще одной областью применения препарата является лечение гормонально-зависимого бесплодия, например при поликистозе яичников. После введения ЗОЛАДЕКСА и временного «выключения» системы гипофиз — яичники проводят программу стимуляции созревания яйцеклетки с помощью гормонов, имитирующих нормальную функцию яичников.

Опыт применения аналогов ГТРГ постоянно увеличивается. Безусловно, эти лекарственные средства имеют большое будущее, поскольку значительно повышают эффективность лечения заболеваний, вызванных нарушением синтеза половых гормонов.

Список использованной литературы (11 источников) можно получить по запросу в представительстве компании «АstraZeneca» в Украине.

По материалам, предоставленным
представительством компании «АstraZeneca» в Украине.
Тел./факс: (044) 239-90-06/-07