КЛИНДАМИЦИНоценка эффективности комплексного лечения бактериального вагиноза в амбулаторных условиях

Вагинальные инфекции являются наиболее распространенными заболеваниями в акушерско-гинекологической практике. Частота выявления бактериального вагиноза (БВ) составляет 30–40% всех случаев вульвовагинита. БВ диагностируют как в период беременности, так и после родов, при различных воспалительных заболеваниях половых органов и дисгормональных нарушениях, а также у пациенток после гистерэктомии и др. [1, 2, 3, 5, 7, 9, 11].

В норме в микробиоценозе влагалища у пациенток репродуктивного возраста преобладают лактобактерии (90–95% от общей микробной ассоциации), которые в результате своей жизнедеятельности создают определенный уровень рН за счет продукции молочной кислоты. Молочная кислота образуется из гликогена, содержащегося в полигональных клетках второго и плоских клетках третьего слоев слизистой оболочки влагалища, росту которых и, соответственно, накоплению в них гликогена способствует продукция эстрогенов в яичниках. Поддерживая кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8–4,4), молочная кислота не только стимулирует рост лактобактерий, но и создает неблагоприятные условия для вегетации и размножения кокковой флоры.

БВ имеет многочисленные устаревшие названия, в частности, «гарднереллезный вагинит», «негонорейный или неспецифический вагинит», «коринебактериальный вагинит или анаэробный вагиноз», общим признаком которых было ошибочное представление о воспалительном характере процесса [3, 11]. Клиническому течению заболевания не свойственна воспалительная реакция слизистой оболочки влагалища, что и способствовало пересмотру терминологии.

По предложению научной группы King Holmes, на международной конференции «VAGINELLA» (Стокгольм, 1984), признано, что БВ — это общий инфекционный невоспалительный синдром, связанный с вагинальным дисбактериозом, сопровождающимся очень высоким содержанием облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением или отсутствием лактобактерий. Его симптомами являются влагалищные выделения с неприятным запахом без патогенных возбудителей в них (Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorreae, Candida albican) и признаков воспаления слизистой оболочки. Отсутствие местной воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища и ее лейкоцитарной инфильтрации объясняет название «вагиноз».

БВ является полимикробным заболеванием, при котором происходит замена нормального микробиоценоза влагалища совокупностью нескольких видов микроорганизмов — Gardnerella vaginalis, Bacteroides sрр., Peptococcus spр., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spр., в количественном же отношении повышение концентрации такой микробной ассоциации происходит в 1000 и более раз [1, 3, 7, 9].

Клинические проявления анаэробных микробных ассоциаций, которые обусловливают БВ, очень разнообразны. Есть данные о том, что иногда в течении воспалительных и гнойно-воспалительных процессов в области половых органов при лечении аминогликозидами (канамицин, мономицин, гентамицин) не только не отмечалось положительной динамики, а наблюдалось ухудшение состояния больных вплоть до летального исхода [4, 7]. Это связано с тем, что аминогликозиды не оказывают бактериостатического действия на анаэробные микроорганизмы, а некоторые из них используются в селективных средах для культивирования анаэробов. В связи с возрастающей этиологической ролью анаэробной микрофлоры в развитии инфекционных процессов в женских половых органах этот факт свидетельствует о возможной селекции возбудителей из-за необоснованного использования антибиотиков. Нарушения гормонального фона, обусловленные хирургическими вмешательствами (экстирпация матки с придатками) или менопаузой, также приводят к развитию дисбиоза влагалища [11, 12]. После надвлагалищной экстирпации матки с сохранением яичников функция последних, наряду с железами цервикального канала, обеспечивает сохранение факторов местного иммунитета и как следствие — нормальный микробиоценоз влагалища.

Неспорообразующие анаэробные микроорганизмы способны продуцировать такие ферменты, как гиалуронидаза, гепариназа, фибринолизин, коллагеназа, которые влияют на течение беременности и родов на фоне БВ и вызывают осложнения: невынашивание беременности, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек (при БВ частота указанных осложнений повышается в 2,6–3,8 раза) [1, 3, 7, 8, 10, 11]. Механизм инициации родовой деятельности и преждевременный разрыв плодных оболочек связывают с тем, что в процессе жизнедеятельности анаэробы продуцируют микробные фосфолипазы, которые запускают механизм синтеза тканевых простагландинов.

По данным некоторых авторов [4, 6, 10], частота гнойно-септических осложнений в послеродовой период у пациенток с БВ повышается в 2,2–2,5 раза, а с послеабортным эндометритом — в 3 раза, риск развития гнойно-воспалительных осложнений после инвазивных диагностических процедур и оперативных вмешательств на женских половых органах — в 3,2–4,2 раза [11].

Особого внимания заслуживают сообщения, появившиеся в последние годы, об эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами на шейке матки. Нитрозамины (продукт метаболизма облигатных анаэробов) являются кофакторами канцерогенеза [7, 8].

Таким образом, своевременное выявление и лечение БВ позволяют предупредить различные осложнения и заболевания у женщин фертильного возраста.

Нами изучена эффективность клиндамицина (КЛИНДАМИЦИН производства «Балканфарма», Болгария) в комплексном лечении бактериального вагиноза у женщин с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом при планировании беременности.

Клиндамицин — полусинтетический антибиотик группы линкозаминов с бактериостатическим действием. Химическая модификация исходной молекулы природного соединения, синтезируемого актиномицетом Streptomyces lincolnensis, способствовала улучшению его фармакокинетических свойств. Клиндамицин лучше абсорбируется из пищеварительного тракта, на его всасывание не влияет прием пищи. Спектр антимикробной активности препарата включает анаэробы и грамположительные аэробы.

Обследовано 125 женщин, обратившихся в женскую консультацию № 1 Ватутинского района г. Киева с жалобами на выделения из влагалища белого цвета с неприятным «рыбным» запахом; некоторые пациентки отмечали периодически возникающие зуд, дизурию и жжение.

Возраст пациенток составлял 20–30 лет. Дополнительной мотивацией обращения за специализированной помощью было желание забеременеть, причем 14 пациенток ранее беременности не имели.

Довольно большую группу среди обследованных, имевших в прошлом беременности (67,5%), составили пациентки с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом. Структура акушерско-гинекологической патологии выглядела таким образом:

• преждевременные роды — 6,3%;

• преждевременный разрыв плодных оболочек в родах — 58,5%;

• послеродовой эндометрит — 22,5%;

• самопроизвольный аборт — 10,8%;

• аднексит, развившийся после родов и оперативных вмешательств, — 24,3%.

Обращает внимание и высокая частота (56,8%) патологии шейки матки, выявленная у большинства обследованных, — цервициты, эктопия цилиндрического эпителия и дисплазии.

Диагностика БВ основывалась на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования при наличии основных диагностических критериев:

• рН вагинального отделяемого более 4,5;

• положительный аминный тест;

• «ключевые клетки» в мазках влагалищных выделений.

Результаты перечисленных методов диагностики положительные в 75–85% случаев БВ [8–10].

Использовали также дополнительные диагностические признаки БВ при расширенной микроскопии мазков:

1) преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами;

2) обнаружение при использовании иммерсионного объектива менее 5 лактобактерий в поле зрения.

Точность диагностики БВ с учетом расширенной микроскопии повышается до 95–100% [11].

Результаты основных диагностических тестов БВ были положительными у 83,2% обследованных, при проведении дополнительных тестов диагностики — у 98,4% пациенток.

Пациенткам проводили общий клинический анализ крови с подсчетом количества лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и лейкоцитарного индекса интоксикации.

При анализе значений лейкоцитарного индекса интоксикации установлено его достоверное повышение, количество лейкоцитов было в пределах нормальных значений. Это свидетельствует о том, что у женщин с БВ выявлен нейтрофилез при слабой ответной воспалительной реакции лейкоцитов, а это в свою очередь является косвенным показателем, указывающим на неполноценность фагоцитарного звена.

Нами проведено комплексное лечение больных с БВ, включавшее:

• антимикробный препарат системного действия (КЛИНДАМИЦИН);

• использование эубиотика;

• применение адаптогена (настойки элеутерококка, лимонника, женьшеня) и  иммуномодулятора (лиофилизированный диализат экстракта вилочковой железы крупного рогатого скота);

• биокоррекция вагинального микробиоценоза препаратом живых лиофилизированных лактобактерий.

В случае развития кандидоза влагалища однократно внутрь назначали флуконазол в дозе 150 мг.

Комплексное лечение состояло из двух этапов.

I этап

• КЛИНДАМИЦИН в дозе 150 мг перорально с интервалом 6 ч в течение 7 дней;

• фитоадаптогены перорально по 20–25 капель настойки 3 раза в сутки на протяжении 14 дней;

• эубиотик — согласно рекомендациям производителя препарата на  протяжении 10–14 дней.

II этап

• препарат лиофилизированных лактобактерий — 1 раз в сутки интравагинально в  течение 10 дней;

• иммуномодулятор (лиофилизированный диализат экстракта вилочковой железы) — 20–40 мг/сут в форме капель под язык в течение 7–10 дней.

Лечение проводили за 3–6 мес до планируемой беременности.

В результате проведенного комплексного лечения у 92% пациенток отмечено клиническое и микробиологическое излечение. Несмотря на применение эубиотиков, у 6 женщин лечение осложнилось развитием вагинального кандидоза. При повторном обследовании через 3 мес беременность установлена у 8 пролеченных женщин при отсутствии диагностических признаков БВ. Повторный курс лечения назначен 2 женщинам.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что предложенный комплексный метод лечения БВ с применением КЛИНДАМИЦИНА позволяет достичь стойкого клинико-микробиологического эффекта. Лечение можно проводить при планировании беременности, в том числе у пациенток с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Адрес представительства:
01034, Киев, ул. Ярославов Вал, 38.