Семинар MSD. О том, как открывали новые горизонты и «закрывали» некоторые заблуждения

Участники семинара не только обсуждали вопросы эндоваскулярной хирургии, но с большим интересом ознакомились с результатами многоцентрового исследования под названием «Исследование защиты сердца». Особый интерес вызвала демонстрация интервенционных вмешательств (в режиме реального времени), впервые в Украине организованная для участников семинара, проходившая в отделе эндоваскулярной хирургии Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины.

ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ

С вступительным словом к присутствующим обратился проф. Ю.Н. Соколов, который сделал акцент на наиболее важных проблемах современной интервенционной кардиологии:

• перкутанные коронарные вмешательства при острых коронарных синдромах

• стентирование ствола левой коронарной артерии и бифуркационное стентирование

• перкутанные вмешательства при окклюзии коронарных артерий

• многососудистое стентирование у пациентов со стабильной стенокардией

• рестенозы и  элютинг-стентирование.

За одним столом собрались хирурги и кардиологи (слева направо): профессор Юрий Соколов, профессор Александр Пархоменко, профессор Михаил Лутай

Поскольку интервенционная кардиология — относительно молодое направление медицины, интерес к вопросу сравнения традиционных и новых методов лечения острых коронарных синдромов повышен. В литературе отражены результаты большого количества рандомизированных исследований на эту тему. Например, исследования Zwolle и GUSTO были проведены в целях сравнения эффективности тромболизиса и перкутанной трансдермальной коронарной ангиопластики (ПТКА) при острых коронарных синдромах. Результаты исследования Zwolle свидетельствуют о достоверно лучшей (по сравнению с применением тромболизиса) выживаемости пациентов после первичной ангиопластики на протяжении 7 лет наблюдения. Еще более значительное различие было получено в отношении показателя выживаемости пациентов без повторного инфаркта миокарда (ИМ) (более 20%).

Подобные данные были получены и при метаанализе рандомизированных исследований, при проведении которых сравнивали результаты тромболизиса и ПТКА у 2606 больных. Смертность при проведении тромболизиса и ПТКА составила соответственно 6,5 и 4,4%; нефатальные повторные ИМ в течение 30 сут наблюдения — 5,3 и 2,9% (суммарный показатель смертности и повторных ИМ — 11,9 и 7,21% соответственно).

Сравнивая эффективность ПТКА и первичного стентирования в период острого ИМ по результатам рандомизированных исследований PASTA, Stent–PAMI, Zwolle, FRESCO, GRAMI, STENTUM, CADILLAC, Юрий Соколов сделал вывод, что эффективность стентирования составляет 97–99% (ПТКА —87–100%), смертность — 1–4,8% (0–9,1%). Что касается повторных ИМ, то метод стентирования более приемлем, так как частота возникновения ИМ составляет не более 4%.

После проведения ПТКА риск развития тромботических осложнений гораздо выше, чем после стентирования коронарных сосудов. При проведении ПТКА коронарных сосудов существует риск обструкции коронарной артерии фрагментом бляшки. Стентирование в этом случае имеет существенное преимущество, так как позволяет не только восстановить проходимость артерии, но и удержать ее в этом состоянии и тем самым восстановить коронарный кровоток.

Большой интерес представляет исследование PRAGUE:

Pr — первичная

A — ангиопластика у пациентов с острым ИМ

G — после транспортировки из больницы общего профиля для проведения ПТКА

U — с / без

E — экстренного тромболизиса.

Цель этого исследования — определение возможности и безопасности транспортировки пациентов с острым ИМ из районных больниц (общего профиля) в центр ПТКА, а также выбор наилучшей реперфузионной стратегии в небольших районных больницах при остром ИМ.

При проведении исследования больные были распределены на 3 группы в зависимости от применения одного из трех основных вариантов стратегии: 1-й — продолжение лечения в районной больнице (группа А); 2-й — начало лечения в районной больнице, продолжение тромболитической терапии во время транспортировки в центр ПТКА (группа В); 3-й — транспортировка в центр ПТКА без предшествующей тромболитической терапии (группа С).

По результатам кумулятивной выживаемости (смерть + повторный ИМ) в исследовании PRAGUE отмечено достоверное отличие между больными всех трех групп. У больных группы А, как и следовало ожидать, были наихудшие показатели, групп В и С на протяжении первого года наблюдения достоверных различий не отмечено. Зато на 2–3-й год наблюдения кумулятивная выживаемость у больных группы С повысилась до 7% по сравнению с таковым в группе В.

Выводы исследования PRAGUE:

• риск смерти до/во время транспортировки больного — 0,6%

• риск желудочковой фибрилляции — 1,6%

• межбольничная транспортировка и  проведение первичной ПТКА улучшают прогноз ИМ по  сравнению с тромболизисом, проводимым в районной больнице

• клинический эффект инвазивной стратегии поддерживается в течение одного года наблюдения.

При проведении исследования PRAGUE было предложено Правило 30 минут:

• диагноз + решение о транспортировке — менее 30 мин

• транспортировка больного в центр ПТКА — менее 30 мин

• поступление больного в центр ПТКА и госпитализация в специализированное отделение — менее 30 мин

• вызов интервенционного кардиолога (сообщение — пункция) — менее 30 мин

• при выполнении условий предыдущих пунктов тромболизис не должен проводиться.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАЩИТЫ СЕРДЦА

Участникам семинара были представлены результаты исследования «Hearts Protection Study» (HPS) — «Исследование защиты сердца», в частности касающиеся применения гипохолестеринемического препарата группы статинов ЗОКОР (симвастатин) и витаминов антиоксидантной группы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Исследование HPS проводилось под эгидой Совета медицинских научных исследований Великобритании (MRC) и Британского кардиологического фонда (BNF). Средства на проведение этого испытания — 21 млн фунтов стерлингов (32 млн долларов США) — были предоставлены MRC и BNF, а также двумя фармацевтическими компаниями — MSD и «Ф. Хоффманн-ля Рош». Исследование планировало, проводило и анализировало отделение клинических испытаний Оксфордского университета независимо от источников финансирования.

Цель исследования — изучить влияние ЗОКОРА в дозе 40 мг на смертность от разных причин, смертность от ИБС и смертность от причин, не обусловленных ИБС, а также влияние антиоксидантных витаминов (Е — 600 мг, С — 250 мг, b-каротин — 20 мг ежедневно) на течение ИБС и смертность у пациентов с этой болезнью или высоким риском ее развития.

Дизайн исследования: «2•2 факториальный»; пациенты были рандомизированы и распределены на 4 группы, получавшие:

• симвастатин и витамины

• плацебо вместо симвастатина и  витамины

• симвастатин и плацебо вместо витаминов

• плацебо вместо симвастатина и  плацебо вместо витаминов.

Повторное обследование пациентов проводили через 4, 8 и 12 мес от начала лечения в течение первого года, затем каждые полгода в течение как минимум 5 лет. Лечение и наблюдение проводили в среднем в течение 5,5 года (с 1994 по 2001 г.) в 69 клиниках Великобритании. В исследовании приняли участие 20 536 пациентов (15 454 мужчины, 5082 женщины) в возрасте 40–80 лет с высоким риском смерти вследствие ИБС, с указанием на хронические заболевания в анамнезе. Относительно этих пациентов не было достаточно убедительных данных о пользе вышеуказанной терапии (женщины, пациенты старше 70 лет, больные сахарным диабетом, с поражением некоронарных сосудов, а также пациенты с нормальным и низким уровнем холестерина в крови). Уровень общего холестерина в крови в среднем составил 3,5 ммоль/л, или 135 мг/дл.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты исследования HPS дают основание распространить меры превентивной кардиологии на гораздо большую группу пациентов с высоким многофакторным риском возникновения ИБС, включая больных сахарным диабетом. При лечении ЗОКОРОМ снижение уровня холестерина способствовало снижению не менее чем на 1/3 риска возникновения ИМ и инсульта, а также необходимости выполнения реваскуляризации или ампутации нижних конечностей. Частота указанных тяжелых сосудистых нарушений снизилась не менее чем на 1/3 у пациентов с высоким риском возникновения ИБС, у которых прежде не было получено данных о пользе снижения уровня холестерина в крови:

• и у мужчин, и у женщин

• у пациентов старше 70 лет и более младшего возраста

• при уровне общего холестерина ниже 200 мг/дл (5 ммоль/л) или при уровне холестерина ЛПНП ниже 120 мг/дл (3 ммоль/л), а также при высоком уровне холестерина в  крови.

Лечение ЗОКОРОМ в течение примерно 5 лет обычно предотвращало развитие ИМ, инсульта и других тяжелых сосудистых осложнений. Помимо этого, снижение уровня холестерина уменьшало количество случаев госпитализации по поводу обострения стенокардии — на 30 для каждой 1000 пациентов, леченных в течение 5 лет. Эффект применения гипохолестеринемической терапии повышался в течение всего периода лечения, следовательно, можно интерполировать эту тенденцию и на последующее лечение.

В исследовании HPS получены надежные доказательства безопасности лечения ЗОКОРОМ и не подтверждены прежние опасения относительно возможного отрицательного влияния снижения уровня холестерина на частоту определенных несосудистых причин смерти, образования злокачественных опухолей или геморрагических инсультов. Результаты исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с высоким риском развития острых коронарных синдромов гипохолестеринемическая терапия приносит пользу даже в том случае, если уровень холестерина исходно низкий (ниже 5 ммоль/л, или 200 мг/дл). Кроме того, результаты исследования впервые четко подтвердили пользу гипохолестеринемической терапии у женщин и пациентов старше 70 лет.

По словам Rory Collins (2001), ведущего исследователя клинических испытаний HPS, впервые получено прямое доказательство того, что гипохолестеринемическая терапия снижает риск возникновения ИМ и инсультов не менее чем на 1/3 не только у пациентов с ИБС, но и с сахарным диабетом, сужением артерий нижних конечностей и у перенесших инсульт.

В этом клиническом испытании препарат получали 10 тыс. пациентов. Если предположить, что теперь дополнительно 10 млн пациентов группы высокого риска развития коронарных синдромов во всем мире будут принимать статины, то это может ежегодно сохранять жизнь примерно 50 тыс. из них.

Клинический координатор HPS-исследования профессор Jane Armitage (2001) отметила, что это исследование еще раз убедительно доказало безопасность и эффективность ЗОКОРА. Статистик исследования HPS профессор Richart Peto (2001) заявил, что полученные результаты свидетельствуют о том, что для пациентов, ранее перенесших ИМ или инсульт, а также с высоким риском возникновения этих заболеваний, терапия с применением ЗОКОРА эффективна даже в том случае, если исходный уровень холестерина в крови не повышен. Таким образом, независимо от уровня холестерина, ЗОКОР рекомендуется назначать всем пациентам, перенесшим ИМ или инсульт, либо с сужением периферических артерий или сахарным диабетом.

В HPS-исследовании были получены также данные о влиянии применения антиоксидантных витаминов на течение и исход указанных заболеваний. Исследование не подтвердило того, что применение этих витаминов способно предотвращать смерть от ИМ, инсульта или других сосудистых осложнений. Тем не менее, была убедительно доказана безопасность такой терапии (ранее в ограниченных клинических исследованиях были получены данные о возможном риске ее применения).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Семинар «Интервенционная кардиология и коронарная болезнь сердца» стал событием для украинских кардиологов. Были «приоткрыты» новые горизонты и развеяны некоторые устоявшиеся заблуждения. Речь прежде всего идет об «исследовании защиты сердца», которое доказало, что лечение гипохолестеринемическими препаратами группы статинов проявляет статистически достоверный положительный эффект даже у пациентов с исходно низким уровнем общего холестерина крови. Кроме того, витамины антиоксидантной группы не оказывают положительного влияния на течение и исход острых коронарных синдромов.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши