Новое в ревматологии

17–18 мая в санатории «Джерело» в Пуще-Водице состоялась конференция ревматологов, организованная Ассоциацией ревматологов Украины. Спонсорскую помощь в организации и проведении конференции оказали представительства фармацевтических компаний «Авентис» и «Берингер Ингельхайм» в Украине.

Владимир Коваленко, директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

В президиуме конференции были Владимир Коваленко, директор Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор; Георгий Дзяк, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор; Неонила Шуба, главный ревматолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор, и др.

Уровень развития ревматологии в Украине приближается к мировому. В частности, Ассоциация ревматологов Украины входит в состав Европейской Ассоциаций ревматологов , что свидетельствует о ее международном признании. Методы лечения пациентов с ревматическими заболеваниями в Украине приближаются к мировым стандартам, несмотря на высокую стоимость такой терапии.

С докладом «Состояние ревматологии в Украине. Медико-социальные аспекты и направления дальнейшего развития» выступил Владимир Коваленко.

Он отметил, что в настоящее время главная задача Ассоциации ревматологов Украины состоит в сохранении структуры ревматологической службы, поскольку в лечении пациентов с ревматическими заболеваниями необходима преемственность, для чего важна развитая инфраструктура профильных лечебно-профилактических учреждений.

В. Коваленко остановился на эпидемиологических аспектах ревматической патологии. По распространенности ревматические заболевания занимают третье место в общей структуре других патологий.

Таблица

Заболеваемость и распространенность основных ревматических заболеваний в Украине в 2001 г.

 

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ

За последние 3 года отмечено уменьшение распространенности острой ревматической лихорадки, смертность от ревматизма в активной фазе составляет 0,812, показатели первичной инвалидности в результате острой ревматической лихорадки снизились.

Распространенность хронических ревматических заболеваний сердца снизилась с 594,78 на 100 тыс. населения в 1998 г. до 503,9 в 2001 г. Смертность от этой патологии составила 4,894 на 100 тыс. населения. Отмечается положительная динамика показателей, однако, как считает В. Коваленко, эти показатели занижены, а подача статистической отчетности требует дальнейшего совершенствования.

Основные направления дальнейшей профилактической работы ревматологической службы Украины:

• 
  дальнейшее применение медико-санитарных мер профилактики;
• 
  активное выявление больных при проведении массовых осмотров;
• 
  дальнейшее внедрение стандартов диагностики и лечения;
• 
  внедрение в практику работы первичного звена медико-санитарной помощи (в частности, врачей общей практики) навыков диагностики, лечения и профилактики ревматических заболеваний;
• 
  обеспечение четкой преемственности специализированной медицинской помощи;
• 
  усовершенствование сотрудничества ревматологов и ортопедов-травматологов в лечении ревматических заболеваний суставов;
• 
  внедрение системы поэтапной реабилитации пациентов с ревматическими заболеваниями;
• 
  усовершенствование системы ранней диагностики и прогнозирования течения ревматических заболеваний;
• 
  обеспечение надлежащей работы кабинетов врачей-ревматологов;
• 
  оптимизация информационного обеспечения врачей;
• 
  активизация работы по подготовке врачей-ревматологов.

Георгий Дзяк, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор

Новые направления в лечении ревматических заболеваний, в частности, перспективы противовоспалительной терапии, стали главной темой доклада Г. Дзяка.

Большинство пациентов с ревматическими заболеваниями называют болевой синдром самым значительным фактором, влияющим на качество жизни. Этим обусловлена необходимость применения в составе терапии пациентов с ревматическими заболеваниями нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Только в США ежедневно НПВП принимают более 13 млн человек, во всем мире НПВП регулярно принимают до 50 млн человек.

 

АКЦЕНТ НА СЕЛЕКТИВНОСТЬ

В настоящее время наиболее перспективными в отношении профиля безопасности, а также эффективности являются НПВП группы ингибиторов изофермента циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) — ключевого фермента в механизме развития воспаления. ЦОГ-2 участвует в синтезе простаноидов — биологически активных веществ, влияющих на механизмы возникновения воспаления, боли и лихорадки. С точки зрения современных представлений, механизм действия современных НПВП заключается в блокировании превращения арахидоновой кислоты в простагландины.

Классификация НПВП по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы (Drugs Therapy Perspectives, 2000, с дополнениями)

При ревматических заболеваниях суставов одной из главных мишеней поражения является суставной хрящ, поэтому в терапии важное значение имеет влияние НПВП на его метаболизм. Доказано, например, что индометацин может ускорять деструкцию хряща при остеоартрозе; мелоксикам в дозах, сопоставимых с клинически применяемыми, не оказывает отрицательного действия на метаболизм протеогликанов в эксплантате остеоартрозного хряща. Мелоксикам потенциально ингибировал синтез ПГЕ₂ в культуре человеческих хондроцитов, предотвращая хондролиз (Насонова В., 1998).

Лейтмотивом конференции была мысль о необходимости раннего начала лечения пациентов с ревматическими заболеваниями и его преемственности. При остром ревматоидном артрите острое воспаление, как правило, в течение 3 мес превращается в хроническое, которое значительно труднее лечить. В поздних стадиях ревматоидного артрита большинство препаратов основной группы малоэффективны, в то время как на ранних стадиях достаточно легко можно добиться ремиссии. Поэтому при назначении терапии необходимо помнить о важности ранней «агрессивной» терапии. Кроме того, на ранних стадиях возможно назначение локальной терапии, выгодно отличающейся отсутствием выраженных побочных эффектов.

Рекомендации по рациональному применению НПВП:

• 
  необходимо руководствоваться принципом эффективность/безопасность (преимущество имеют селективные ингибиторы ЦОГ-2);
• 
  применение инъекционных и ректальных форм НПВП не позволяет избежать возникновения гастроэнтеропатий;
• 
  при наличии бронхиальной астмы в анамнезе назначать НПВП следует с осторожностью;
• 
  преимущество должно быть отдано монотерапии НПВП.

Г. Дзяк обратил внимание присутствующих на тот факт, что 81% осложнений, обусловленных применением НПВП, в начальной фазе не проявляются выраженными симптомами и диагностируются только в фазе манифестации, поэтому очень важно своевременно и всесторонне обследовать пациентов, которым назначена терапия НПВП.

 

ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Неонила Шуба, главный ревматолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор

Важным аспектом терапевтических подходов к лечению ревматических заболеваний у конкретного больного является использование результатов доказательных клинических исследований. Например, в исследовании MELISSA и SELECT была проведена оценка препарата мелоксикам (МОВАЛИС) — первого селективного ингибитора ЦОГ-2. Эффективность применения мелоксикама соответствует стандартному препарату — диклофенаку натрия. Результаты исследования IMPROVE study свидетельствуют о том, что мелоксикам проявляет положительный эффект в 67% случаев и превышает эффективность большинства других традиционных НПВП.

В упомянутых исследованиях доказан значительно лучший профиль безопасности мелоксикама по сравнению с другими НПВП. Кроме того, его применение не повышает риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и отеков. Это очень важно, поскольку большинство пациентов с ревматическими заболеваниями старшего возраста имеют отягощенный анамнез по этой патологии.

В своем выступлении Н. Шуба остановилась на вопросах унификации терминологии и классификации ревматических заболеваний. Она также уделила внимание патогенезу иммунного воспаления при ревматической патологии.

Важную роль в развитии иммунного воспаления играют биологически активные вещества. Гиперсекреция простагландина Е₂ стимулирует продукцию фактора роста сосудистого эндотелия и способствует повышению резистентности клеток к апоптозу. Нарушение механизмов апоптоза является немаловажным в процессе иммуногенеза воспалительных ревматических поражений.

 

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЫСОКАЯ, ТОКСИЧНОСТЬ — НИЖЕ

При своевременном назначении базисного препарата (в первые 3 мес заболевания) ремиссии можно достичь у 50% пациентов, а при несвоевременном — только в 7% случаев.

В течение первых двух лет заболевания эрозии суставных поверхностей возникают примерно у 70% больных; именно это становится причиной ранней инвалидизации больных ревматоидным артритом (РА). По мировым стандартам, базисные препараты нужно назначать сразу же после установления диагноза РА. Как подчеркнул в своем докладе доцент кафедры госпитальной терапии № 1 НМУ им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук О.Б. Яременко, это продиктовано прежде всего ранним и быстрым прогрессированием деструкции хрящевой ткани у больных РА.

Первоочередная задача адекватной терапии РА заключается в подавлении активности процесса, замедлении и остановке разрушения суставных поверхностей хряща. Средства базисной терапии (иммуносупрессоры, препараты золота, хинолинового ряда, D-пеницилламин, левамизол) обладают антипролиферативной активностью, способностью тормозить деструктивные процессы в суставах, оказывать действие на иммунные механизмы развития РА. Наиболее часто назначаемыми средствами базисной терапии являются сульфасалазин и метотрексат. Это обусловлено тем, что они сочетают высокую эффективность и приемлемый профиль безопасности.

Многие доклады были посвящены новому средству базисной терапии РА лефлуномиду (АРАВА), которое появилось в арсенале врачей-ревматологов западных стран в 1998 г. АРАВА является пролекарством: в клетках кишечника она превращается в свой активный метаболит, который, блокируя фермент дигидрооротат-дегидрогеназу, тормозит синтез пиримидинов в быстро делящихся клетках. Это позволяет блокировать размножение активированных Т-лимфоцитов. Таким образом, лефлуномид оказывает селективное иммуносупрессивное действие. Тормозя экспансию Т-лимфоцитов, он блокирует основное звено в механизме развития и прогрессирования РА. Помимо основного механизма действия, препарат АРАВА способен тормозить хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов, ингибировать агрегацию моноцитов, уменьшать синтез простагландина Е₂, угнетать оксидативный стресс, ингибировать тирозинкиназу.

В мировых многоцентровых сравнительных исследованиях III фазы было доказано, что лефлуномид высокоэффективный препарат, обладает приемлемым профилем безопасности по сравнению с метотрексатом и сульфасалазином (Stanley B. и соавт., 2000 г.). Результаты этих исследований свидетельствуют о более быстром клиническом эффекте АРАВЫ по сравнению со стандартными препаратами базисной терапии (уже на 4-й неделе от начала терапии), что важно для предотвращения быстрого прогрессирования деструкции хрящевой ткани.

Украинским ревматологам АРАВА известна только с марта 2002 г., однако уже накоплен достаточный опыт ее применения. Профессор Н.М. Шуба и доцент кафедры терапии Донецкого государственного медицинского университета А.М. Гнилорыбов доложили о первых результатах применения АРАВЫ, которые подтвердили данные международных исследований относительно быстроты наступления и выраженности клинического эффекта и благоприятного профиля безопасности.

Иммунологическим аспектам действия базисных препаратов был посвящен доклад доктора медицинских наук, профессора Днепропетровской медицинской академии Е.А. Коваль. Была отмечена важность селективного иммуносупрессивного эффекта базисных препаратов: чем выше селективность препарата, тем меньше побочных эффектов он вызовет.

При назначении базисной терапии у врача и пациента зачастую возникают опасения относительно безопасности ее применения, поэтому в ходе конференции этому вопросу было уделено особое внимание. Докладчики приводили примеры сравнения НПВП и препаратов базисной терапии по индексу токсичности. Индекс токсичности у ряда НПВП соответствует таковому препаратов базисной терапии — сульфасалазина и метотрексата. При правильном подборе дозы базисного препарата с учетом противопоказаний (при условии мониторирования состояния больного в период лечения) серьезных осложнений можно избежать.

В настоящее время ревматология в Украине постепенно возрождается и в немалой мере благодаря появлению на рынке новых высокоэффективных средств базисной и противовоспалительной терапии. Тем не менее, проблемы, требующие пристального внимания организаторов здравоохранения, все еще не решены. Это и низкий уровень знаний у врачей первичного звена медико-санитарной помощи в области ревматологии, неадекватная подача статистической информации, недостаточный уровень раннего выявления ревматической патологии.

Денис Сухинин
Фото Евгения Кривши