|
|
В настоящее время актуальность проблемы АГ чрезвычайно высока. По статистическим данным 2001 г., частота выявления АГ среди жителей Украины составила около 20%, то есть заболевание диагностировано у 8 400 330 взрослого населения. За последний год распространенность АГ повысилась еще на 9,9% и составила 20687,1 на 100 тыс., причем тенденция к повышению распространенности данной патологии отмечается ежегодно. Так, в 1999 г. аналогичные показатели составляли 15947,1 на 100 тыс. взрослого населения, то есть прирост лиц с выявленной АГ за 3 года составил 22,9%(!). Распространенность АГ среди лиц пожилого возраста в 3,4 раза выше, чем среди лиц молодого возраста. По данным 2001 г., АГ выявляют у 12,5% трудоспособного населения; в 2000 г. на амбулаторно-поликлиническое лечение АГ с временной утратой трудоспособности требовалось 19,4 календарных дня, в 2001 г. — 20,5 на 100 тыс. работающих (±5,9%) [6].
Наиболее опасными являются такие осложнения АГ, как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, поражения почек. Установлено, что у пациентов с АГ инфаркт миокарда возникает в 3–4 раза чаще. При наличии цереброваскулярных нарушений АГ выявляют у 30% больных, из них 43% — лица трудоспособного возраста. Указанные осложнения являются причиной ранней инвалидизации (в 2001 г. — 1,2 на 10 тыс. взрослого населения) и смерти больных, особенно при цереброваскулярных нарушениях [6, 8].
При организации работы амбулаторно-поликлинической службы указанные обстоятельства требуют особого внимания, направленного на своевременное выявление, стандартизированный подход к амбулаторному наблюдению и адекватному лечению больных с АГ. В последние годы повышение распространенности АГ, вероятно, обусловлено активной работой по ее выявлению, внедрением новых технологий лечения и реализацией Национальной программы профилактики и лечения АГ.
Первой и, пожалуй, основной службой, контролирующей ситуацию в стране по выявлению и лечению АГ, является амбулаторно–поликлиническая. Прежде всего на терапевта ложится весь груз проблем, связанных с АГ, что требует всесторонних современных знаний и высокого профессионализма в диагностике, клинике и лечении больных с АГ. Ведь мониторинг АГ и эффективное лечение в амбулаторно-поликлинических условиях — один из основных факторов достижения конечных позитивных результатов выполнения Национальной программы профилактики и лечения АГ, направленной на снижение частоты возникновения инсульта, инфаркта миокарда, увеличение продолжительности жизни, улучшение ее качества, уменьшение показателей временной нетрудоспособности и первичной инвалидизации [6, 8].
Главным в медицинском обеспечении больных с АГ, безусловно, является адекватное лечение, направленное на:
-
контроль снижения и стабилизацию АД на оптимальном уровне;
-
предупреждение прогрессирования болезни (устранение/замедление ремоделирования сердца, сосудов, поражения почек);
-
профилактику осложнений, обусловленных АГ (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и/или почечная недостаточность);
-
улучшение качества жизни.
В настоящее время выбор средств для лечения пациентов с АГ очень широкий. Все они классифицированы на 5 основных групп (по M. Stimpel, 1999): 1-я — диуретики, 2-я — симпатолитики, 3-я — антагонисты кальция, 4-я — ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, 5-я — вазодилататоры [14]. Кроме того, имеются разработки других перспективных групп антигипертензивных препаратов (антагонистов рецепторов серотонина, модуляторов калиевых каналов, стимуляторов синтеза простациклина, ингибиторов нейтральной эндопептидазы и эндотелинпревращающего фермента, антагонистов рецепторов эндотелина и их комбинации), пока еще не нашедшие широкого клинического применения.
Общепринятым в мире фактом остается понятие «антигипертензивные препараты первого ряда» (по International Society Hypertension (ISH) и World Health Organisation (WHO)) [1, 14], которыми являются диуретики, блокаторы b-адренорецепторов, ингибиторы АПФ (ИАПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы a1-адренорецепторов [1, 4, 5, 7]. Если нет противопоказаний или особых указаний относительно использования других лекарственных средств (ЛС), в первую очередь назначают эти препараты.
При выборе гипотензивного средства учитывают его способность:
-
вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка;
-
улучшать качество жизни;
-
снижать уровень атерогенных липопротеидов крови (или хотя бы не повышать его);
-
оказывать благоприятное действие на течение некоторых сопутствующих заболеваний.
Практическими врачами как в Украине, так и за рубежом все реже используется монотерапия АГ. Это объясняется ее недостаточной эффективностью и высоким риском развития побочных явлений, обусловленных повышением дозы ЛС для достижения оптимального гипотензивного эффекта. Комбинированное лечение с применением антигипертензивных ЛС различного механизма действия способствует повышению эффективности лечения на 30–40% при возможности снижения дозы, а часто и уменьшения кратности приема используемых ЛС [8, 9, 12]. Поэтому в качестве начальной терапии АГ предпочтение отдают применению двух гипотензивных средств (особенно у больных с умеренной и тяжелой АГ) [15, 17].
При выборе ЛС, особенно при амбулаторно-поликлиническом лечении, терапевт часто руководствуется следующими принципами:
-
максимальная безопасность ЛС (относительно риска передозировки и развития побочных эффектов при длительном применении), поскольку контроль амбулаторно-поликлинического лечения не может быть постоянным, а время на подбор адекватной схемы лечения и доз должно быть минимальным;
-
минимальная кратность приема ЛС в сутки, чтобы избежать нарушений схемы применения;
-
эффективность комбинированного ЛС (два в одном), не вызывающего у пациентов психологического дискомфорта в связи с приемом нескольких таблеток одновременно;
-
доступность по цене и высокое качество, эффективность и безопасность ЛС.
Безусловно, каждое ЛС из перечисленных приоритетных групп для лечения АГ имеет свои преимущества и недостатки, являющиеся общеизвестными и которые широко освещены в литературе. Комбинации антигипертензивных средств также составляются по-разному в зависимости от клинической ситуации. Чаще всего комбинируют препараты группы ИАПФ и группы диуретиков (чаще тиазидных) [4, 16]. Такая комбинация является весьма эффективной и имеет ряд преимуществ:
-
влияет на большинство звеньев патогенеза АГ, обеспечивая оптимальную коррекцию уровня АД, особенно при объемзависимом типе АГ или при сочетании АГ с застойной сердечной недостаточностью;
-
рациональная, поскольку многие неблагоприятные метаболические и нейрогуморальные эффекты диуретика нивелируются при его сочетании с ИАПФ, а именно уменьшаются потери калия, снижаются неблагоприятное влияние диуретика на липидный, углеводный и электролитный обмен, риск развития гиперурикемии, нивелируется стимулирующее действие диуретика на симпатико-адреналовую систему, а благоприятные эффекты (диуретический и гипотензивный), наоборот, потенцируются;
-
безопасная у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией (когда противопоказаны блокаторы b-адренорецепторов), можно применять у больных сахарным диабетом (при невысоких дозах диуретика).
Таким комбинированным ЛС отечественного производства является Капотиазид-КМП, обладающий оптимальным соотношением цена—качество. Входящие в его состав ИАПФ каптоприл в дозе 50 мг и салуретик гидрохлоротиазид в дозе 12,5 мг обеспечивают возможность длительного лечения пациентов с АГ и сердечной недостаточностью, особенно в амбулаторно-поликлинических условиях.
Сегодня на фармацевтическом рынке предлагается достаточно много представителей современных поколений ИАПФ. Однако каптоприлу присущи эффекты, позволяющие ему входить в число наиболее часто используемых гипотензивных средств и в особенности при лечении больных в амбулаторно-поликлинических условиях:
-
быстрота наступления эффекта, обусловленная активностью непосредственно каптоприла, а не метаболитов, что характерно для представителей других поколений ИАПФ. Отсюда возможность его использования и высокая эффективность при купировании гипертонического криза (особенно при сублингвальном применении);
-
меньшая продолжительность действия, что способствует предсказуемости и управляемости гипотензивного эффекта;
-
возможность профилактики развития или снижение уже имеющейся толерантности к нитратам при комбинированном их применении с каптоприлом (например, при сопутствующей ИБС);
-
антиоксидантный эффект [4];
-
другие благоприятные метаболические и гемодинамические эффекты при АГ (в том числе способность вызывать регрессию гипертрофии миокарда), застойной сердечной недостаточности и диабетической нефропатии [10], свойственные более новым (и дорогостоящим) представителям ИАПФ.
Кроме того, имеются данные о благоприятном влиянии каптоприла в составе комплексной терапии больных с сопутствующим панкреатитом, что предположительно обусловлено снижением продукции цитокинов, в частности, интерлейкина-1, являющегося важным патогенетическим звеном в формировании этого заболевания [2].
При повышении дозы второго компонента препарата Капотиазид-КМП гидрохлоротиазида более чем на 25 мг/сут гипотензивный эффект существенно не усиливается, тогда как вероятность развития серьезных побочных эффектов возрастает [11]. Поэтому превышать рекомендуемую дозу гидрохлоротиазида при длительном и непрерывном лечении АГ (25 мг/сут) не рекомендуется.
Комбинация каптоприла с гидрохлоротиазидом обеспечивает преимущества КАПОТИАЗИДА-КМП в качестве препарата выбора при начальном лечении АГ в связи с:
-
высокой эффективностью, особенно при объемзависимом типе АГ (чаще отмечается у женщин в пред- и климактерический периоды);
-
отсутствием синдрома отмены, негативного влияния на половую функцию, ЦНС, развития периферических отеков (в отличие от антагонистов ионов кальция, симпатолитиков и др.);
-
возможностью применения при застойной сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях бронхов, заболевании периферических артерий, диабетической нефропатии, почечной недостаточности;
-
удобством применения — 2 раза в сутки;
-
доступностью цены.
Необходимо отметить еще один значительный факт — ощутимый диуретический эффект при длительном приеме КАПОТИАЗИДА-КМП не сохраняется, что очень важно при приеме второй дозы препарата в вечернее время [11, 13]. Это связано с тем, что основное повышение натрийуреза проявляется в первые 2–3 сут и сопровождается ощутимым увеличением количества выделяемой мочи. В дальнейшем при уменьшении объема интерстициальной и внутриклеточной жидкости развивается сосудорасширяющий эффект за счет снижения концентрации натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Максимальный гипотензивный эффект при приеме гидрохлоротиазида развивается, как правило, через несколько недель от начала лечения [3, 11]. Применение комбинированного ЛС Капотиазид-КМП обеспечивает и продолжительную стабилизацию АД, достигнутую в начале лечения, благодаря правильному подбору дозы препарата.
Арсенал ЛС терапевта, особенно в условиях амбулаторно-поликлинического лечения больных с АГ, должен включать комбинированные препараты, обеспечивающие эффективный контроль уровня АД на протяжении длительного времени, высокую степень безопасности, предотвращающие развитие необратимых осложнений АГ и улучшающие качество жизни пациентов. Достойным представителем этой группы ЛС является современный комбинированный препарат КАПОТИАЗИД-КМП.
ЛИТЕРАТУРА |
|
|
Андрей Астахов,
кандидат медицинских наук,
г. Донецк
* Пятое сообщение. Предыдущие сообщения см. «Еженедельник АПТЕКА», № 23 (344) от 10 июня 2002 г.; № 28 (349) от 15 июля 2002 г.; № 42 (363) от 28 октября 2002 г.; № 43 (364) от 4 ноября 2002 г.
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим