Как разработать и внедрить национальную лекарственную политику: рекомендации ВОЗ. Глава 9

ГЛАВА 9. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Рациональное использование ЛС (РИЛС) предполагает, что пациент получает препарат в строгом соответствии с клиническими показаниями; в индивидуально подобранных дозах; в течение необходимого срока и по минимальной цене для него и для общества. Нерациональное использование ЛС (НИЛС) врачами и пациентами представляет собой сложную проблему, которая требует одновременного и комплексного решения. Меры по обеспечению РИЛС распространяются также на средства нетрадиционной медицины и препараты растительного происхождения. Ключевые политические моменты РИЛС изложены в блоке 1.

Рациональное использование ЛС (РИЛС) способствует повышению качества и рентабельности терапии и подразумевает, что ЛС используются только в случае необходимости, а люди понимают, для чего предназначены ЛС и как их использовать.

Пропаганда РИЛС должна быть направлена на врачей, назначающих ЛС, на фармацевтов и потребителей, на производителей фармацевтической продукции и торговые организации, народных целителей, поскольку все они оказывают существенное влияние на использование ЛС. Для оказания влияния на использование ЛС необходимо применять различные стратегии и вмешательства, в том числе со стороны УОРКЛС.

9.1. ПОЧЕМУ ВАЖНО СПОСОБСТВОВАТЬ РАЦИОНАЛЬНОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Все ЛС, в том числе основные, могут использоваться нерационально. НИЛС широко распространено как в развивающихся, так и в индустриально развитых странах, оно имеет место как в частных и государственных медицинских учреждениях, так и в домашних условиях. Многие положительные результаты, достигнутые на этапах выбора, закупки и дистрибуции ЛС, могут быть утрачены в результате необоснованного назначения препаратов и неточного выполнения пациентами схемы лечения.

НИЛС приводит к последствиям как медицинского, так и экономического характера. С медицинской точки зрения неадекватное лечение может привести к ухудшению состояния и смерти, к развитию ятрогенных заболеваний и госпитализации, повышению резистентности к антибактериальной терапии. НИЛС подрывает доверие граждан к системе оказания медицинской помощи, снижается посещаемость лечебно-профилактических учреждений. С экономической точки зрения НИЛС приводит к неоправданному расходованию финансовых ресурсов и дефициту основных ЛС в тех регионах, где они наиболее необходимы.

9.2. НАСУЩНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Многогранность проблемы

На использование ЛС оказывают влияние множество взаимосвязанных факторов. Изменение подходов к использованию ЛС, которые сложились на основе традиционных представлений и накопленных знаний в определенных культурных, социальных и экономических условиях, является весьма сложной задачей. В данном случае односторонний подход неэффективен и может привести к нежелательным последствиям. Для достижения успеха необходим комплексный подход, направленный на удовлетворение потребностей различных групп населения и учитывающий условия окружающей среды.

Столкновение интересов

Политика по внедрению РИЛС зачастую вызывает споры и может встретить сопротивление по ряду причин. Врачи, назначающие ЛС (особенно те, которые также и отпускают их), могут быть материально заинтересованы в назначении большего количества ЛС или препаратов, реализация которых приносит им наибольшую прибыль; при этом они могут отвергать любые попытки ограничить их свободу назначать те или иные ЛС. Широко назначая недавно появившиеся на рынке дорогостоящие ЛС, некоторые врачи могут стремиться таким образом повысить свой профессиональный авторитет. Фармацевты и дистрибуторы ЛС материально заинтересованы в увеличении объемов своей экономической деятельности. Производители стремятся к увеличению продаж и их маркетинговая деятельность может вступать в противоречие с целями РИЛС. Потребители и врачи могут полагать, что мероприятия по обеспечению РИЛС направлены в большей степени на сокращение расходов, чем на улучшение лечения. Упомянутые соображения могут существенно препятствовать изменениям, поэтому их необходимо тщательно отслеживать и принимать во внимание.

Недостаточный доступ к независимой информации

Во многих странах возможность получения регулярной свежей информации о ЛС либо отсутствует, либо недостаточна, поэтому врачи и потребители практически полностью зависят от коммерческих источников информации. В большинстве развивающихся стран с ограниченными ресурсами врачи и пациенты плохо информированы. Даже в тех странах, где врачи и пациенты имеют доступ к независимым лекарственным бюллетеням, центрам информации о ЛС (ЦИЛС), другим надежным источникам данных, они испытывают на себе груз коммерческой информации. Информационный дисбаланс — серьезное препятствие для осуществления политики по обеспечению РИЛС.

Неприемлемое продвижение лекарственных средств

Лекарственные препараты могут приносить не только пользу, но и вред, поэтому в целях обеспечения безопасности населения следует строго контролировать промоцию ЛС. Нарушение правил ее осуществления остается острой проблемой как в развивающихся, так и в развитых странах. Суть проблемы — в недостаточной научной обоснованности, сбалансированности и полноте информации о препаратах, в недопустимых методах стимулирования врачей и фармацевтов, дезинформации со стороны медицинских представителей, рекламных акциях, которые преподносят как образовательные или научные мероприятия.

Неограниченная доступность рецептурных препаратов

Во многих развивающихся странах ЛС, применение которых должно осуществляться под наблюдением врача, а приобретение требует наличия рецепта, свободно отпускаются продавцами лекарств и аптеками. Это может приводить к неадекватному применению препаратов, создавать трудности при проведении диагностики и лечения. Неограниченная доступность также вносит вклад в развитие устойчивости к ЛС, в возникновение побочных эффектов и взаимодействия ЛС, а также приводит к неэффективному расходованию ограниченного семейного бюджета.

9.3. ПЛАНИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Проблемы, связанные с РИЛС, и их потенциальные решения являются комплексными. Основную роль в проведении открытой политики, направленной на обеспечение РИЛС, должно играть правительство. Такая политика должна предусматривать разработку комплексной национальной программы по обеспечению РИЛС медицинскими работниками и потребителями как в государственном, так и в частном секторе (указанная программа внедряется в рамках национального мастер-плана). НИЛС наносит значительный экономический ущерб, поэтому существенные бюджетные и кадровые вложения, необходимые для осуществления данной программы, вполне оправданы.

Изучить проблемы, прежде чем планировать действия

Прежде чем приступить к разработке каких-либо стратегий, необходимо наметить, проанализировать и сформулировать имеющиеся проблемы, для чего существует целый ряд инструментов и методов. В руководстве ВОЗ «Как исследовать использование лекарственных средств в медицинских учреждениях» (WHO. How to investigate drug use in health facilities. Selected drug use indicators. EDM Research Series No.7. Geneva: World Health Organization; 1993. WHO/DAP/93.1) рассматривается действенный и простой скрининг-метод для определения и оценки качества назначения и отпуска ЛС. Указанный стандартизированный метод, апробированный более чем в 40 странах, позволяет сопоставить различия между странами и регионами и отследить результаты проведенных мероприятий.

Другие методы предполагают использование комбинированных данных о закупках ЛС и уровне заболеваемости. Изучая структуру продаж ЛС в розничной сети, можно получить ценную информацию о деятельности частного сектора и поведении потребителей. Также существуют стандартизированные методы для изучения использования ЛС в территориальных общинах (A. Hardon, P. Brudon-Jakobowicz, A.V. Reeler. How to investigate drug use in communities. Geneva: World Health Organization; 1992. WHO/DAP/92.3). Кроме того, могут быть использованы методы качественной оценки, помогающие понять характер, масштаб и причины возникновения проблем, чтобы выбрать и сформировать стратегии их преодоления.

ВОЗ и Международная программа по рациональному использованию лекарственных средств (International Network for the Rational Use of Drugs — INRUD) организовали международные курсы по внедрению РИЛС, на которых особое внимание уделялось методам изучения и выбора стратегий улучшения использования ЛС. Модульная учебная программа может быть адаптирована к национальным условиям. Недавно (в 2000 г.) ВОЗ подготовила еще одни международные курсы, в программе которых основное внимание уделяется санитарному просвещению населения и тому, как изучать использование ЛС населением, как определять приоритетные проблемы и пути их эффективного решения.

Комплексные подходы к достижению максимальных результатов

Рекомендуется использовать сочетание образовательных, административных и регуляторных стратегий с тем, чтобы они эффективно дополняли друг друга. Правила и инструкции необходимы, но польза от них будет невелика, если целевые группы населения недостаточно информированы и не задействованы в системе управления и контроля. Для различных целевых групп должны быть определены специальные дополнительные мероприятия и комплексные стратегии.

Оценка и выбор подходов

Тщательные мониторинг и оценка осуществляются при помощи стандартизированных индикаторов и нужны для того, чтобы определить, какие пути и стратегии наиболее эффективны, а какие следует изменить. Необходимо помнить, что отрицательные результаты также являются полезной информацией.

9.4. ОСНОВНЫЕ СТРАТЕГИИ ПО УЛУЧШЕНИЮ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Стратегии по обеспечению РИЛС могут носить образовательный, административный и регуляторный характер. Все заинтересованные лица должны быть обучены и стремиться к РИЛС; с помощью некоторых административных мероприятий можно обеспечить внедрение РИЛС; для выполнения некоторых положений РИЛС (особенно в частном секторе) требуется разработка нормативных актов.

При разработке любой стратегии, подготовке мероприятия необходимо учитывать особенности формирования проблемы и интересы людей или организаций, у которых актуальность проблемы не вызывает сомнений. Чтобы мероприятие увенчалось успехом, к разработке стратегий следует привлекать представителей целевых групп.

Среди мероприятий по обеспечению РИЛС (Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning 2001; 16(1): 13–20) особого внимания заслуживают:

• разработка клинических руководств и  создание на их основе перечней и формуляров основных ЛС;

• создание фармацевтических и  терапевтических комиссий (ФиТК) в крупных лечебных учреждениях.

Клинические руководства и перечень основных лекарственных средств

Отправной точкой при проведении большинства мероприятий по обеспечению РИЛС являются национальные клинические руководства, которые должны:

• включать наиболее распространенные заболевания и патологические состояния;

• подразделяться согласно уровням оказания медицинской помощи;

• быть адаптированными к уровню компетентности медицинских работников.

Клинические рекомендации определяют условия правильного назначения ЛС и являются основой всех образовательных, административных и регуляторных мероприятий. Кроме того, они определяют выбор основных ЛС для системы снабжения (как это подчеркивается в различных перечнях основных ЛС).

Основанные на принципах доказательной медицины, клинические рекомендации определяют наиболее рентабельные терапевтические схемы. Привлечение конечных потребителей (врачей и отчасти пациентов) к разработке клинических рекомендаций повышает эффективность последних.

Схемы лечения наиболее распространенных заболеваний и патологических состояний, разработанные ВОЗ, носят рекомендательный характер. Краткое изложение этих рекомендаций со ссылками на полные тексты документов приведено на Лекарственном веб-сайте ВОЗ (WHO Medicines web site http://www.who.int/medicines).

Для оптимизации назначения ЛС можно использовать различные опубликованные материалы. В информационных лекарственных бюллетенях содержится сводная, сравнительная, объективная и свежая информация о некоторых ЛС и, нередко, о стоимости лечения. Обеспечение врачей объективной и достоверной информацией о препаратах особенно важно, если учесть огромное количество рекламных материалов. Однако опыт свидетельствует, что печатная продукция сама по себе играет ограниченную роль. Печатные материалы наиболее полезны, когда используются вместе с другими мероприятиями, предполагающими живой контакт (дискуссии, тематические лекции и конференции по вопросам РИЛС).

Фармацевтические и терапевтические комиссии

ФиТК могут играть значительную роль во внедрении РИЛС как на национальном уровне, так и в отдельных лечебных учреждениях. Наряду с созданием национальной комиссии, координирующей разработку национальных клинических руководств и перечня основных ЛС, правительству следует способствовать учреждению ФиТК в составе как государственных, так и частных медицинских учреждений.

Больничные ФиТК являются жизненно необходимыми структурами для внедрения стратегий по обеспечению комплексного и скоординированного РИЛС в условиях стационара. Их следует рассматривать как организационное ядро больничной фармацевтической программы, которое несет ответственность за разработку и осуществление всех внутрибольничных мероприятий, связанных с ЛС (выбор стандартных схем терапии, составление больничного формуляра и лекарственного бюджета). Эти комиссии также ответственны за адаптацию национальных клинических руководств и перечня основных ЛС к условиям больницы. ФиТК проводят анализ потребления ЛС и осуществляют контроль произведенных назначений, а также разрабатывают образовательные стратегии, направленные на улучшение использования и управления ЛС.

9.5. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ СТРАТЕГИИ

РИЛС зависит от знаний, взаимоотношений и взаимодействия работников практического здравоохранения и пациентов. Образовательные стратегии важны для обеих указанных групп, однако зачастую этими стратегиями пренебрегают или внедряют их неправильно. В процессе получения образования будущие медицинские работники зачастую изучают фармакологию в узкой области и по ускоренной программе, в то время как необходимы совершенствование навыков назначения ЛС на протяжении всей профессиональной деятельности и приобретение углубленных знаний, дающих возможность критически оценивать информацию о ЛС.

Просвещением потребителей порой пренебрегают практически во всех странах мира. Особенно это касается развивающихся стран с ограниченными ресурсами, где приобретение рецептурных ЛС без предъявления рецепта возможно в аптеках, в общей торговой сети и у частных торговцев, а реклама ЛС контролируется неудовлетворительно и поэтому зачастую осуществляется неприемлемыми методами. В некоторых странах до 80% ЛС потребители приобретают напрямую, минуя официальные инстанции здравоохранения. Таким образом, образовательные стратегии, ориентированные исключительно на медицинских работников, оказывают ограниченное влияние на РИЛС населением.

Адекватные знания не всегда приводят к надлежащим последствиям. Например, при наличии экономической заинтересованности в назначении более дорогостоящих ЛС образование само по себе существенно не влияет на схему их назначения. В таких случаях необходимы другие меры, такие, как изменение структуры вознаграждения. Кроме того, с помощью образовательных стратегий трудно повлиять на выбор пациента между медицинским учреждением по месту жительства (где нет достаточного количества ЛС, зато есть длинные очереди и работает низкооплачиваемый персонал) и приветливым частным продавцом. Планируя образовательные стратегии, необходимо принимать во внимание внешние условия, которые влияют на использование ЛС.

Базовое обучение медицинских специалистов

Повышение уровня базового медицинского образования важно для достижения РИЛС. Концепцию основных ЛС и практические аспекты ее применения необходимо включать во все учебные программы подготовки медицинских работников. Особенно следует акцентировать внимание на подходах к решению проблем, овладении навыками критической оценки и умении правильно общаться с пациентами. Изданное ВОЗ «Руководство по правильному назначению лекарственных средств» (De Vries TPGM, Henning R, Hogerzeil HV, Fresle DA. Guide to good prescribing. A practical manual. Geneva: World Health Organization; 1994. WHO/DAP/94.11), переведенное более чем на 20 языков и адаптированное к условиям развитых и развивающихся стран, является хорошим пособием для студентов. Руководство можно использовать для последипломного обучения врачей, оно также адаптировано для обучения среднего медицинского персонала, наделенного правом назначать ЛС. Кроме того, ВОЗ готовит к изданию пособие для преподавательского состава (Hogerzeil HV, Barnes Kl, Henning RH, Kocabasoglu YE, Moller H, Smith AJ, Summers RS, de Vries TPGM. Teacher’s guide to good prescribing. Geneva: World Health Organization).

Специалисты, в обязанности которых входит отпуск ЛС (фармацевты, провизоры), также должны быть ознакомлены с концепцией основных ЛС и с принципами РИЛС, которые следует включать в учебные программы по подготовке специалистов данного профиля. Фармацевтов и провизоров следует обучать правильному общению с пациентами: объяснять правила применения ЛС и отвечать на вопросы (указанные функции входят в обязанности фармацевтических работников). Важную роль в назначении и отпуске ЛС, а также в общении с пациентами играет средний медицинский персонал, который также следует привлекать к участию в образовательных программах.

Обучение медицинских работников на рабочем месте

Последипломное образование, проведение аттестаций, чтение тематических лекций и организация семинаров — все это можно использовать для углубления знаний и изменения практики назначения ЛС. Опыт свидетельствует, что наилучший результат достигается, когда рассмотрение вопросов назначения и отпуска ЛС носит целевой характер, учебные группы состоят из небольшого числа учащихся, обучение проводят известные специалисты и учебные программы составлены с учетом специфики препаратов, назначаемых врачами данной специальности. Непосредственный контакт врача и фармацевта с квалифицированными преподавателями приносит положительные результаты, однако требует использования значительных кадровых и финансовых ресурсов.

Обучение продавцов лекарственных средств

В странах, где дипломированных фармацевтов и провизоров не хватает, рецептурные ЛС реализуют продавцы, не имеющие официально подтвержденной квалификации или специального образования. Их следует вовлекать в процесс обучения, которое проводится с помощью контрольных вопросов и краткой информации о ЛС. Это поможет им надлежащим образом выполнять свои функции и правильно общаться с пациентами. Имеются данные об эффективности такого обучения (Kafle KK, Gartoulla RP. Self-medication and its impact on essential drugs schemes in Nepal. Asocio-cultural research project. EDM Research Series No.10. Geneva: World Health Organization; 1993. WHO/DAP/93.10).

Центры информации о лекарственных средствах

Чаще всего причиной НИЛС является отсутствие доступа к независимой информации о ЛС. Порой единственной информацией о препаратах, которая доступна врачам, являются сведения, распространяемые производителями с помощью почтовых сообщений, во время посещения медицинских представителей, а также справочников ЛС, издаваемых производителями. В этой связи центры информации о ЛС (ЦИЛС) представляют собой действенный инструмент для решения проблемы дефицита достоверной и объективной информации.

ЦИЛС могут создаваться и поддерживаться правительством, учреждаться при клинических кафедрах. В последнем случае полезно также организовать круглосуточную информационную службу по лечению отравлений. Не следует отказываться от поддержки деятельности ЦИЛС со стороны неправительственных организаций, особенно для адресного информирования потребителей. Некоторые ЦИЛС начинали работать, имея в штате одного сотрудника и несколько основных книг, а затем постепенно расширяли свою деятельность. ЦИЛС могут потерпеть неудачу, если с их помощью стремятся достичь слишком многого в слишком сжатые сроки, при этом не определяя приоритетность задач и не занимаясь долгосрочным планированием (подробнее о деятельности ЦИЛС см.: German Foundation for International Development (DSE). Drug information centres in developing countries. Опубликовано в: Report of an international seminar on improving drug information systems in developing countries, 28 May – 3 June 1995. Berlin: DSE; 1995).

Лекарственные бюллетени

Лекарственные бюллетени являются эффективным средством распространения объективной и свежей информации о ЛС среди врачей и потребителей. Если бюллетень подготовлен и издан регуляторным органом, то содержащаяся в нем информация, как правило, посвящена препарату. Лекарственные бюллетени, издаваемые учебными заведениями или неправительственными организациями, в основном содержат сведения о заболеваниях, а представленная в них информация носит сравнительный характер.

Информирование и просвещение потребителей

При разработке и внедрении НЛП зачастую недооценивают роль обучения потребителей. Большинство лекарственных программ в большей степени ориентированы на снабжение лечебно-профилактических учреждений основными ЛС и на обучение практикующих врачей их правильному назначению, чем на РИЛС среди потребителей. В то же время изучение использования ЛС свидетельствует о том, что часто лекарства принимают без консультации врача, основываясь на собственном опыте, зачастую получая ЛС из различных, в том числе неофициальных, источников. В связи с этим обучение потребителей РИЛС заслуживает особого внимания.

Вместе с ЛС пациенты должны получать информацию о них. Это необходимо для точного выполнения назначенных лечебных мероприятий и достижения максимального терапевтического эффекта. В более широком смысле в процессе обучения населению прививаются знания, необходимые для принятия обоснованных решений о том, как следует использовать ЛС (и в каких случаях не следует их использовать), а также для понимания роли ЛС в здравоохранении (включая потенциальные преимущества и возможные риски). Накопленный опыт обучения потребителей использованию ЛС отражен в отчете ВОЗ — Fresle D., Wolfheim C. Public education in rational drug use. Geneva: World Health Organization; 1997. WHO/DAP/97.5.

Рассчитанные на потребителя мероприятия особенно эффективны, если в них отражены распространенные нарушения РИЛС и проблемы, которые наиболее значимы для потребителей. Для определения приоритетности проблем следует использовать такие критерии, как масштаб проблемы, ее опасность для здоровья, а также стоимость, результативность и выполнимость общественных мероприятий, направленных на ее решение.

Осуществляя санитарно-просветительские мероприятия, следует придерживаться ряда принципов (см. блок 2).

Предпочтительно, чтобы просветительские программы были продолжительными. Краткосрочные кампании, особенно проводимые при поддержке средств массовой информации, можно использовать для повышения информированности населения, но их влияние на отношения людей к ЛС в течение длительного времени или на уровень образованности населения представляется сомнительным. К эффективным и испытанным способам следует отнести изучение использования ЛС в рамках школьной программы либо образовательных мероприятий для взрослых.

Неправильное использование рецептурных ЛС для самолечения, которое широко распространено в развивающихся странах с ограниченными ресурсами, опасно для здоровья и наносит значительный экономический ущерб (примером может служить самолечение с использованием антибактериальных средств). Население должно знать об этой проблеме.

Лекарственные препараты, безопасность которых дает основание разрешить их использование для самолечения (безрецептурные ЛС), как правило, применяются для профилактики и лечения неопасных заболеваний или патологических состояний, не требующих консультации врача. ЛС, отпуск которых разрешен без рецепта (over-the-counter — OTC), должны сопровождаться точными, четкими и понятными для неспециалиста маркировкой и инструкцией по применению. Последние должны содержать исчерпывающую информацию о составе препарата, показания к применению и прекращению применения, рекомендованные дозы, предупреждения об особенностях применения и условиях хранения, а также о взаимодействиях ЛС. Вопрос о надлежащей сопроводительной информации непосредственно связан с эффективным регулированием ЛС.

9.6. АДМИНИСТРАТИВНЫЕ СТРАТЕГИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Административные стратегии (ниже рассмотрены наиболее существенные из них) также важны для обеспечения РИЛС и снижения затрат. Чтобы гарантировать максимальную успешность стратегии, необходимо всесторонне проанализировать проблему, а также провести широкое ее обсуждение с участием всех заинтересованных лиц, и осуществлять интенсивный контроль за ее внедрением. В некоторых случаях непредвиденный отрицательный эффект также можно рассматривать как результат.

Стандартизированные схемы лечения, перечень основных лекарственных средств, стандарты отпуска

Как отмечалось в параграфе 9.4, клинические руководства должны использоваться для разработки больничных и национального перечней основных ЛС, на основании которых осуществляются закупки ЛС и возмещение их стоимости государством. Соблюдение клинических руководств следует обеспечивать, привлекая к их разработке конечных потребителей, обучая их надлежащему использованию ЛС, а также с помощью инспектирования и аттестаций врачей. Другой способ — внедрение стандартизированных или структурированных форм назначений, например, для антибиотикопрофилактики, и использование стандартизированных курсовых схем медикаментозной терапии.

Некоторые административные мероприятия оказываются неэффективными. Например, правило выписывать одному больному не более трех препаратов можно «обойти», выписав два рецепта, а правило, согласно которому на рецепте на отпуск дорогостоящего препарата должна быть подпись врача-консультанта, — проигнорировать, заранее подписав чистый рецептурный бланк.

Финансовые стимулы

Твердых доказательств воздействия финансовых стимулов очень мало. Теоретически можно допустить, что устранение неприемлемых стимулов должно способствовать улучшению назначения ЛС, но нередко результаты трудно предвидеть.

Одновременное выполнение функций назначения и отпуска одним специалистом, как правило, ведет к чрезмерному назначению ЛС, поскольку существует заинтересованность в продаже большего количества или более дорогостоящих ЛС. Поэтому рекомендуется, насколько это возможно, разделить эти функции (кроме сельских районов, где из-за скудости рынка самостоятельная работа аптек не представляется возможной). Такие меры обычно встречают активное сопротивление со стороны отпускающих ЛС врачей (значительную часть их заработка могут составлять доходы от продажи ЛС) и фармацевтов (значительную часть заработка которых могут составлять доходы от продажи ЛС без рецептов). В обоих случаях следует рассмотреть возможность вознаграждения названных специалистов, назначающих и отпускающих ЛС, а также внедрять гонорарные системы оплаты (гонорар за консультацию, надбавка за отпуск ЛС). Точно так же, получая процент от продажи, фармацевт заинтересован в продаже более дорогостоящих препаратов. Фиксированный комиссионный сбор за отпуск ЛС, сумма которого не зависит от их стоимости, устраняет этот стимул, однако приводит к повышению цены на более дешевые препараты. Поэтому финансовые стимулы всегда следует планировать и оценивать очень осторожно.

9.7. РЕГУЛЯТОРНЫЕ СТРАТЕГИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Отлаженная система регулирования и контроля ЛС, гарантирующая эффективность, безопасность и качество представленных на рынке препаратов, является одной из предпосылок для осуществления политики по обеспечению РИЛС. Существует ряд регуляторных стратегий, поддерживающих образовательные и управленческие стратегии по обеспечению РИЛС (некоторые из них были рассмотрены в главе 8; см. «Еженедельник АПТЕКА»,  № 49 (370) от 16 декабря 2002 г. — Прим. ред.).

Оценка лекарственных средств для их регистрации и определения категории отпуска

Критическая оценка и рациональный отбор ЛС, зарегистрированных в стране, относятся к основным средствам ограничения их наличия и нерационального использования в частном секторе. Решения, согласно которым одни препараты доступны потребителям «без предъявления рецепта», а другие «только по рецепту», необходимы для определения того, как их использовать, и должны неукоснительно выполняться (что, к сожалению, происходит далеко не всегда). Могут быть приняты нормативные документы, позволяющие опытному среднему медицинскому персоналу (например, медицинским сестрам и акушеркам) назначать некоторые виды ЛС.

Продвижение лекарственных средств

РИЛС зависит от понимания гражданами того, что лекарственные препараты можно использовать только при необходимости в соответствии с четкими показаниями и в надлежащих дозах. Мероприятия по продвижению ЛС оказывают влияние как на врачей, так и на потребителей, поэтому для осуществления контроля за мероприятиями по продвижению ЛС и обеспечения РИЛС необходимо принять соответствующие нормативные документы. Для их разработки целесообразно использовать издание ВОЗ «Этические критерии продвижения лекарственных средств» (WHO. Ethical criteria for medicinal drug promotion. Geneva: World Health Organization; 1988). Промоция должна осуществляться в рамках национальной политики в области здравоохранения, соответствовать национальной нормативно-правовой базе и кодексам профессиональной этики.

9.8. ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ЧАСТНОМ СЕКТОРЕ

Большинство описанных выше мероприятий касаются и частного сектора. Например, вопросы медицинского образования, регистрации ЛС, ценовой политики, регулирования продвижения фармацевтической продукции, создания положительных перечней ЛС, затраты на которые подлежат возмещению государством, а также санитарного просвещения населения затрагивают частный сектор в такой же степени, как и государственный. Ниже рассмотрены некоторые аспекты, имеющие особое значение для деятельности частного сектора.

Последипломное образование

К сожалению, во многих странах последипломное образование напрямую зависит от поддержки фармацевтических компаний, поскольку зачастую для его осуществления государственного финансирования недостаточно. Правительство должно всячески содействовать усилиям вузов и национальных профессиональных ассоциаций, направленным на обеспечение независимого последипломного образования, в частности, базирующегося на национальных клинических руководствах. Это содействие может заключаться как в финансовом стимулировании, так и в обеспечении доступности национальных клинических руководств (наличия достаточного количества экземпляров) или других материалов.

Регуляторные меры и обеспечение соблюдения законов

Правительство может принимать административные меры для разграничения функций назначения и отпуска ЛС в целях недопущения неприемлемого стимулирования (как отпускающие ЛС врачи, так и назначающие ЛС фармацевты склонны к их чрезмерному назначению). Политика в отношении генерических препаратов, ценовая политика и структура надбавок фармацевтам могут использоваться в целях поощрения использования основных ЛС, назначения генериков и замены генериками оригинальных ЛС. Правила продажи рецептурных препаратов часто требуют усиления контроля за их соблюдением широкого круга заинтересованных лиц, при решении указанных вопросов рекомендуется использовать поэтапный подход.

Медицинское страхование

Использование ЛС в рамках схем медицинского страхования создает ряд преимуществ, оказывающих позитивное влияние на назначение ЛС в частном секторе. Например, когда возмещение стоимости ЛС ограничено положительным перечнем и опубликованными клиническими руководствами, пациент материально заинтересован в том, чтобы потребовать от врача придерживаться установленных стандартов.

Окончание в следующем номере «Еженедельника АПТЕКА»

---

* Продолжение. Начало см. «Еженедельник АПТЕКА», № 40 (361) от 14 октября, № 42 (363) от 28 октября, № 43 (364) от 4 ноября, № 44 (365) от 11 ноября, № 47 (368) от 2 декабря, № 49 (370) от 16 декабря 2002 г.