Цитопротекторная терапия ишемии миокарда в свете доказательной медицины

Профессор Михаил Лутай, профессор Александр Пархоменко

В ходе обсуждения современных подходов к инициальной терапии ИБС заместитель директора по науке и руководитель отдела хронической ишемической болезни сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Лутай отметил, что, несмотря на широкий арсенал используемых для этой цели лекарственных средств (ЛС), результаты терапии зачастую не удовлетворяют ни клиницистов-кардиологов, ни больных — 62% пациентов с ИБС оценивают качество своей жизни как неудовлетворительное или плохое, из них только 17% не испытывают приступов стенокардии, 50% на протяжении недели дважды или чаще испытывают приступы в состоянии покоя.

У больных со СС, обусловленной множественным поражением коронарных артерий — двух или трех крупных сосудов, — боль за грудиной, как правило, возникает под влиянием физической нагрузки определенного объема: подъем по лестнице на 2-й этаж или ходьба на расстояние 100–200 м. По данным профессора М. Лутая, у таких больных более чем в 60% случаев серьезные осложнения — повторный инфаркт миокарда (ИМ) и внезапную смерть — регистрируют в течение 20 лет с момента установления диагноза, несмотря на проводимую медикаментозную терапию.

Ведение пациентов с ИБС включает несколько этапов:

•?воздействие на факторы риска (изменение образа жизни);

•?медикаментозное лечение;

•?эндоваскулярное лечение;

•?хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия СС (и связанные с ней ожидания как врача, так и пациента) прежде всего должна быть направлена на:

•?улучшение качества жизни больного: достижение контроля над симптомами — стойкое снижение частоты ангинозных болевых приступов;

•?предотвращение кардиоваскулярных событий — ИМ, нестабильной стенокардии, внезапной смерти;

•?увеличение продолжительности жизни пациента.

Современная концепция начального лечения пациентов с ИБС предусматривает следующие вмешательства (их легко запомнить по первым буквам латинского алфавита):

А — Ацетилсалициловая кислота (АСК) и Антиангинальная терапия;

В — блокаторы Бета-адренорецепторов (за исключением проявляющих симпатомиметическую активность) и гипотензивные препараты при повышенном артериальном давлении (АД) — Blood pressure;

С — отказ от курения (Cigarette) и снижение уровня холестерина (Cholesterol) в крови независимо от зафиксированного значения;

D — Диета и лечение сахарного Диабета (при наличии этого заболевания);

Е — образовательные мероприятия (Education) для пациентов и физические упражнения (Exercise).

Для лечения ИБС используют ЛС разных фармакотерапевтических групп, не относящиеся к антиангинальным (не устраняющие симптомы заболевания быстро), но применение которых обосновано с точки зрения доказательной медицины и достоверно влияет на прогноз заболевания (выживаемость пациентов). К таким препаратам относятся:

• Антиатеросклеротические (липидснижающие) — статины, фибраты, никотиновая кислота, смолы.

• Антитромбоцитарные — АСК, клопидогрел и др.

• Гемодинамического действия (с различными механизмами действия: уменьшающие потребность миокарда в кислороде, положительно влияющие на коронарную перфузию) — нитраты, блокаторы бета-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, активаторы калиевых каналов и др. Как подчеркнул профессор М. Лутай, ссылаясь на рекомендации Американской ассоциции кардиологов, из этой группы ЛС только блокаторы бета-адренорецепторов достоверно влияют на выживаемость, поэтому их следует считать препаратами выбора для лечения ИБС (СС) и не опасаться возникновения брадиартимии при их назначении — частоту сердечных сокращений (ЧСС) в состоянии покоя следует снижать до 54–56 в 1 мин, а в тяжелых случаях — до 50–52 в 1 мин.

• Метаболические — эта группа включает большое количество ЛС, однако в настоящее время убедительные данные об эффективности при лечении ИБС (СС) имеются в отношении лишь одного препарата — триметазидина (ПРЕДУКТАЛ MR ).

Докладчик отметил, что в течение последних десятилетий в мире доминировала концепция гемодинамического подхода к лечению больных со СС, в рамках которой классическим средством медикаментозного лечения острого коронарного синдрома были признаны вышеупомянутые препараты антиангинального действия. Однако в последнее время активное развитие получила концепция метаболического подхода к терапии ИБС, основанная на коррекции метаболизма в ишемизированном участке миокарда. Сегодня бесспорно доказано, что препараты, частично ингибирующие бета-окисление (b-О) жирных кислот (ЖК), проявляют антиангинальный эффект. По мнению М. Лутая, у этой концепции большое будущее — речь идет не о «замене» гемодинамического подхода метаболическим, а о взаимном дополнении двух концепций, в основе которых лежат совершенно разные патогенетические подходы.

Руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Пархоменко напомнил присутствующим, что в норме основным субстратом потребления энергии миокардом является окисление свободных ЖК (60–90%) с образованием ацетил-КоА, в то время как на долю гликолиза с образованием пирувата приходится 10–40% энергопотребления.

Сегодня установлено, что ЖК способны ингибировать окисление глюкозы с образованием пирувата и последующим образованием АКоА, что приводит к дальнейшему накоплению ЖК и их преимущественному потреблению в качестве основного энергетического субстрата. Вследствие этого нарушается митохондриальный синтез АТФ и снижается его содержание внутри клетки, в связи с нарушением функции мембранных ионных каналов происходит накопление в клетке протонов, что приводит к закислению внутриклеточной среды и возникает переизбыток ионов кальция, приводящий к нарушению сократительной функции. Таким образом, формирующийся на уровне кардиоцита метаболический порочный круг является патобиохимическим субстратом для возникновения клинических проявлений ИБС — диастолической дисфункции у больных с острым коронарным синдромом, коронарного спазма, повторного ИМ, сердечной недостаточности, внезапной смерти.

Традиционные подходы к лечению ИБС направлены на улучшение транспорта кислорода к клетке (принцип действия всех коронаролитиков, улучшающих перфузию) и снижение потребности клетки в кислороде (принцип действия блокаторов бета-адренорецепторов, снижающих сократимость и уровень АД, замедляющих сердечный ритм). Но оба названных принципа, на которых базируется гемодинамическая концепция лечения ИБС, не затрагивают заключительного звена ишемической патогенетической цепочки — нарушения окислительных процессов на уровне клетки. Предположение о том, что метаболические нарушения при ишемии миокарда можно скорректировать, снизив интенсивность b-О свободных ЖК, лежит в основе метаболической концепции фармакотерапии ИБС или концепции цитопротекции (Ferrari R., 1998). Подводя итоги обсуждения клинико-патогенетических принципов метаболической концепции лечения ИБС, профессор А. Пархоменко отметил, что ее положения основаны на данных доказательной медицины: это особенно важно учитывать сегодня, когда любая биологически активная добавка в интерпретации коммерсантов от медицины может превратиться в «средство для метаболической терапии».

В условиях эксперимента подтверждена способность триметазидина снижать уровень b-О ЖК, в результате чего вторично усиливается окисление глюкозы (докладчик провел параллель между указанным «переключением» метаболизма и эффектом применения глюкозо-инсулиново-калиевой смеси у больных с ИМ, при котором также блокируется b-О свободных ЖК). При клиническом применении триметазидина по данным велоэргометрии отмечено повышение толерантности пациентов с ИБС к физической нагрузке. Наконец, в 2000 г. стала известна конкретная точка приложения триметазидина (Kantor P.F., Lucien A., Kozak R., Lopaschuk G.D., Circ. Res. 2000; 86: 580–588): выяснилось, что он способствует коррекции внутриклеточных метаболических нарушений благодаря блокированию 3-кетоацил-КоА-тиолазы (3-КАТ) — одного из основных ферментов, участвующих в каскаде b-О свободных ЖК.

В клинике триметазидин проявляет выраженный антиангинальный эффект не только при сосудистых поражениях миокарда (стенокардии напряжения), но и после хирургических вмешательств (аортокоронарного шунтирования, коронарной ангиопластики), а также у пациентов с гипертрофией ЛЖ и диффузной субэндокардиальной ишемией миокарда (Banani E.L., Bernard M., Baetz D. et al. Cardiovasc. Res. 2000; 47: 688–696). Согласно результатам масштабного клинического исследования с участием более чем 20 тыс. пациентов (Gerber B. et al. JACC. 1999; 34: 1936–1946) наиболее выраженный клинический эффект триметазидина наблюдали у пациентов с ИБС: 1) с сопутствующим сахарным диабетом; 2) не получавших тромболитической терапии.

Виктор Журавель
Фото Евгения Кривши