Дайте мне точку опоры…

Чтение профессиональной литературы необходимо для любого специалиста. Не занимаясь самообразованием, он очень быстро теряет конкурентоспособность и никакие факультеты повышения квалификации от этого не спасают. Уже через 2–3 года полученные в вузе знания оказываются устаревшими.

Каждый врач знает, что наиболее актуальная информация содержится в специализированных журналах. Таких журналов очень много, а имеющиеся в них статьи различны по содержанию, многие их них не представляют практического интереса для конкретного специалиста. Поэтому не следует читать все журналы подряд, однако для прочтения даже отдельных тематических изданий требуется довольно много времени. По данным опросов, американские врачи читают журналы по 2–5 ч в неделю [12]. Российские ученые-врачи читают примерно столько же (38% из них — по 3–5 ч в неделю, 37% — более 5 ч в неделю), однако это не относится к «рядовым» практикующим врачам [11].

В мире ежегодно публикуется около 2 млн статей по биологии и медицине и с каждым годом их число возрастает. Естественно, невозможно изучить все публикуемые материалы, в результате специалист пропускает много важной для практической работы информации, что, как правило, не означает отсутствия интереса к специальности, а скорее указывает на отсутствие навыков работы с литературой.

ЧТО ЧИТАТЬ И КАК ЧИТАТЬ? ОЧЕНЬ БЫ ХОТЕЛОСЬ ЗНАТЬ!

Медицинская литература разнообразна по содержанию и не может быть одинаково интересна всем специалистам. Трудность обычно заключается в том, чтобы найти нужные публикации в море литературы.

Автор классифицирует источники биомедицинской информации на первичные и вторичные.

К первичным источникам относятся статьи в журналах, сборниках, тезисы и тексты докладов, книги — т.е. все публикации, содержащие результаты исследований.

Вторичными источниками называют издания, в которых собрано и классифицировано содержание первичных источников, которых слишком много и в них трудно найти нужную информацию. Правда, вторичных источников также немало, поэтому существуют вторичные источники более высокого порядка, то есть такие, в которых содержится классифицированная и обобщенная информация из вторичных источников [1].

Таким образом, первичные источники являются основными хранилищами информации, а вторичные — указывают путь к этой информации. Те и другие незаменимы.

Есть и другие подходы к выбору литературы для профессионального чтения. Если все журналы расположить в порядке снижения в них «концентрации» статей, посвященных изучаемому предмету (такие статьи принято называть релевантными), то можно выделить в списке некое «ядро» журналов, в которых таких статей больше всего. Чем дальше от «ядра» находится журнал, тем меньше в нем релевантных статей.

Закон такого «распыления» знаний был описан Г. Бредфордом [2, 3]. Не приводя авторских выкладок, отметим наиболее интересные выводы: если в «ядре» содержится 10 журналов, то обратившись к ним, вы сможете найти определенное количество статей на интересующую вас тему. Столько же статей вы сможете найти в 50 других наиболее близких или в 2500 более отдаленных по тематике журналах. Примерно о том же свидетельствует закон Парето, более известный нам применительно к маркетингу (подробнее см. «Еженедельник АПТЕКА», № 20 (341) от 20 мая 2002 г. — Прим. ред.). Итак, 20% затраченных усилий и времени обеспечивают нам 80% результатов; 80% дальнейших усилий затрачиваются на достижение оставшихся 20% результатов.

КАЖДАЯ КНИГА ИМЕЕТ СВОЮ СУДЬБУ

Каждая научная публикация тоже. Нас же интересует судьба наиболее успешных (интересных, полезных) из них.

Объем научной литературы постоянно увеличивается. В попытках добиться прогресса все страны стараются поддерживать расходы на научные исследования. Число научных работников в мире увеличивается быстро, объем научных знаний — медленнее. Эта закономерность существует, несмотря на стремление научных работников публиковать свои работы как можно чаще. В 1992 г. «Журнал невоспроизводимых результатов» присудил «антинобелевскую премию» Ю. Стручкову, сотруднику Института элементоорганических соединений им. А.Н. Несмеянова, опубликовавшему в течение 10 лет 948 научных статей, то есть каждые 3,9 дня выходила в среднем 1 его статья (http://ignobel.org/ig-pastwinners.html).

Одним из наиболее объективных показателей научной ценности статьи может быть частота ее цитирования. Конечно, читатель может на основании собственного опыта определить, насколько часто цитируют того или иного автора, пишущего на интересующую его тему. Однако давайте обратимся к специализированному изданию «Индекс научных цитирований» («Science Citation Index: an international interdisciplinary index to the literature science» — SCI) — уникальному творению Э. Гарфилда, создателя системы изучения научной литературы методом анализа цитирования.

Анализ частоты цитирования статей свидетельствует, что основной показатель, определяющий частоту цитирования и долголетие научных публикаций, — это их содержание. Для измерения долголетия научной информации Э. Гарфилд использует динамику индексов цитирования. Условный показатель «времени полужизни» знаний отражает быстроту их обновления и, таким образом, — интенсивность прогресса. Для биомедицинской литературы «время полужизни» в среднем составляет 3 года (в основном за счет более «короткоживущей» биологической литературы). Показатель цитируемости работ, конечно, не является идеальным, особенно применительно к ученым, живущим в неанглоязычных странах. Кроме того, правильно использовать индекс цитирования непросто.

Обновление биомедицинской литературы происходит достаточно часто, следовательно, нужно ориентироваться на более свежие публикации. Особенно важно, что новые исследования проведены с использованием современных методов. Но настоящие «бриллианты» научных достижений — это публикации, долго и часто упоминаемые в других трудах.

УЖ СКОЛЬКО РАЗ ТВЕРДИЛИ МИРУ…

Насколько можно доверять биомедицинским (впрочем, как и другим) публикациям? Не следует обольщаться относительно качества материалов даже в самых авторитетных журналах. Как отметили специалисты, занимавшиеся расследованием одного из немногих подробно изученных случаев фальсификации научных сообщений [4], при известном мастерстве исполнителя фальшивку распознать непросто. Качество публикаций в специализированных периодических изданиях обеспечивает процесс рецензирования. Однако процесс рецензирования статей, в общем-то достаточно эффективный, не предполагает специального выявления фальшивок.

Почему ученые порой публикуют результаты незавершенных исследований, неубедительные, искаженные или даже ложные данные? Причина в том, что один из самых надежных и распространенных сегодня критериев оценки квалификации, профессионализма научного работника — число публикаций. Получается, что карьера ученого зависит от числа публикаций. Соблазн столь велик, что некоторые неспособны его преодолеть и публикуют недостаточно проверенные в опытах данные, искусственно «улучшенные» и даже ложные.

Если информация неверна, она может быть опровергнута в печати самим автором или другими учеными. Однако, как показало исследование этой проблемы [5], опубликование опровержений очень мало влияет на частоту цитирования опровергнутых статей — ложные данные используют лишь на 35% меньше, чем достоверные.

Это означает, что информационный поток всегда содержит некоторое количество ложной информации. Вероятно, некоторая часть такой информации распространяется быстрее истинной — в случае, если она содержит элемент «нетривиальности». Этим отчасти можно объяснить привлекательность «нетрадиционных теорий» не только для обывателей, но и для врачей. Закон Барца гласит: чем смехотворнее система, тем больше вероятность ее успеха.

Кроме того, необходимо учитывать, что в отечественной практике существует традиция «замалчивания» ошибок. Считается «неколлегиальным» выявлять ошибки коллеги, тем более публично. Поэтому ложные сообщения «живут» в информационной медицинской среде до своей естественной «смерти». Значит, каждому из нас в распознавании фальшивок приходится рассчитывать в основном на собственные силы.

Для того чтобы привлечь внимание ученых к ложным (отозванным) публикациям, в указателе «Index Medicus» в 1984 г. была введена рубрика «Отвергнутые статьи». Однако по вполне объективным причинам в ней отражены не все статьи, содержащие ложную информацию. С 1988 г. в базе данных Medline начато ретроспективное выделение отозванных статей. Поэтому, если вы нашли в Medline интересную статью, помеченную как содержащую комментарии или отозванную, не поленитесь ознакомиться с этими комментариями или отзывами, чтобы не попасть в неловкое положение, цитируя недостоверное сообщение.

КРИВЫЕ ЗЕРКАЛА ИНФОРМАЦИОННЫХ ПОТОКОВ

Determinatio est negatio — определение есть отрицание (лат.)

Это выражение, принадлежащее Спинозе, можно передать словами Ф.И. Тютчева: «мысль изреченная есть ложь». Написанное не всегда полностью отражает мысль человека, нюансы понимания им вопроса. В процессе чтения возникает дополнительная погрешность понимания, связанная с особенностями восприятия, интеллектуальным развитием и знаниями читателя. Таким образом возникают искажения первоначального смысла, вложенного автором в свою статью. Выявить искажения довольно трудно. То же относится и к передаче информации в медицинской литературе, и к публикации результатов исследований.

Искажения также возникают в процессе подготовки материала к публикации, на этапе принятия решения о публикации. Очевидно, невозможно требовать опубликования результатов каждого исследования. Но кто и на основании каких критериев решает, следует ли публиковать те или иные результаты? Если решение принимается исходя из методологического качества исследования, то такой отбор полезен и мы можем рассматривать опубликованные результаты как источник достоверной информации.

Если же на решение о публикации влияет соответствие результата исследования ожиданиям исследователя (положительный или отрицательный результат) либо его статистическая значимость, то это означает, что опубликованные результаты искажены. Например, результаты исследований, подтвердивших эффективность нового лекарственного препарата, публикуют чаще, чем те, в которых его эффективность не была обнаружена. При этом у читателей возникает необоснованное (искаженное) впечатление о доказанной полезности данного лекарственного препарата. Такое искажение, связанное с преимущественной публикацией положительных результатов исследования, принято называть систематической ошибкой (или смещением).

При сопоставлении опубликованных и неопубликованных результатов испытаний различных методов лечения выводы [6] о том, что новый метод лечения эффективнее «старого» были сделаны примерно в 55% опубликованных исследований, и лишь в 14% неопубликованных. Иначе говоря, в основном публикуют исследования, в которых ученые находили то, что искали. Большинство же результатов исследований, в которых исходное предположение не подтвердилось, не публиковали. Причем такой подбор результатов осуществляют в основном сами авторы. Это означает, что за множеством сообщений в печати об успешных испытаниях скрываются многие неопубликованные сообщения о неэффективности лечения. Впрочем, каждый врач знает, как много описано средств, например, ускоряющих заживление ран, но сроки заживления ран остались примерно такими же, как и 500 лет назад!

В качестве примера систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследования, можно привести следующие. При сопоставлении результатов клинических испытаний различных методов лечения злокачественных новообразований, содержащихся в публикациях и в международном банке данных, оказалось, что в то время, как результаты опубликованных испытаний свидетельствовали об эффективности комбинированной терапии рака яичников, при более полном анализе имеющихся данных (как опубликованных, так и неопубликованных) преимущества такого лечения не подтвердились [7]. Следовательно, если полагаться только на информацию, опубликованную в журналах, можно оказаться дезориентированным в пользу комбинированного лечения.

КРИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД

Всегда существует большее или меньшее искажение фактов в угоду господствующим представлениям. Искажения могут быть сделаны исходя из медицинских и иных соображений. Так, в угоду господствующим представлениям о связи между развитием стенокардии и курением оказались скрыты даже данные Фремингемского исследования, свидетельствующие о более редком развитии стенокардии у курящих женщин по сравнению с некурящими [10].

Частота опубликования результатов клинических испытаний зависит от того, кто их финансирует. Так, фармацевтической промышленностью финансировалось 43% исследований, подтвердивших преимущества нового способа лечения, и только 13% исследований, свидетельствующих о преимуществах «старого» лечения [9]. Поэтому ведущие медицинские журналы требуют от авторов раскрыть источник финансирования проводимых ими исследований.

В клинических исследованиях с участием ограниченного числа пациентов чаще получают яркие результаты, то есть наблюдается случайный выраженный эффект лечения. В широкомасштабных исследованиях (с участием большого числа больных) яркие результаты получают редко. Однако если данные широкомасштабных, хорошо организованных исследований обычно публикуются независимо от их результатов (такие исследования весьма дорогостоящие и их результаты не могут замалчиваться), то из числа ограниченных исследований публикуются только те, в которых получен яркий результат [8]. В то же время в исследованиях с участием ограниченного числа больных, в которых подтверждена гипотеза автора, имеет место смещение в сторону преувеличения эффекта. Поэтому к таким исследованиям (точнее, к их результатам) нужно относиться настороженно.

Краткий обзор некоторых глав книги профессора Василия Власова позволяет сделать вывод об актуальности и важности обсуждаемых в ней вопросов. Любой человек — ученый, практик — имеет право знать, насколько он может доверять той информации, которую может получить из разных источников. Специалист обязан постоянно повышать свой профессиональный уровень: от умения находить необходимую информацию и критически ее оценивать во многом зависит уровень компетентности профессионала.

Правило предельной компетентности гласит, что не тот врач хорош, который много знает, а тот, который умеет четко определить границы собственной компетентности. Осознать пределы собственной компетенции, связать воедино теорию и практику нам помогают подобные публикации. Сегодня получено разрешение Василия Власова на публикацию в «Еженедельнике АПТЕКА» избранных глав из книги «Введение в доказательную медицину», исправленных и дополненных автором. Продолжение читайте в ближайших номерах.

Денис Сухинин