Актуальные проблемы клинической фармации

С докладами «Концепция самолечения — одна из составляющих стратегии реформирования системы здравоохранения» и «Фармацевтические аспекты безопасности лечения» выступил Валентин Черных, ректор НФаУ, доктор фармацевтических наук, доктор химических наук, профессор, член-корреспондент НАН Украины. Он, в частности, детально охарактеризовал роль провизора (клинического провизора) в системе со взаимообусловленными связями: врач — пациент — фармацевт. Позиция пациента в качестве потребителя ЛС стала более активной и он все чаще обращается за рекомендациями к аптечным работникам. Изменения в профессиональной деятельности провизора тесно связаны с развитием концепции самолечения.

Валентин Черных, ректор НФаУ, доктор фармацевтических наук, доктор химических наук, профессор, член-корреспондент НАН Украины

Самолечение — это использование потребителем ЛС, имеющихся в свободной продаже, для профилактики и лечения нарушений общего состояния и устранения симптомов заболевания, распознанных самим пациентом. На практике понятие «самолечение» включает также лечение членов семьи и знакомых (определение ВОЗ). Ключевой характеристикой самолечения является ответственность больного за свое здоровье, поэтому в 1994 г. по инициативе Европейской ассоциации производителей безрецептурных препаратов (AESGP) термин «самолечение» был преобразован в «ответственное самолечение».

Понятие «самопомощь» подразумевает те случаи, когда необходимо облегчить свое состояние при тех или иных недомоганиях в момент обострения хронического заболевания до посещения врача, оказание первой медицинской помощи до прибытия врача. Самопрофилактика заболеваний заключается в принятии населением мер по снижению риска возникновения заболевания, выявлению симптомов заболевания на самой ранней стадии в целях предотвращения развития болезни или для более легкого ее течения; мероприятиях по предупреждению рецидивов заболевания, улучшению качества жизни больного.

При самолечении провизор — единственный квалифицированный собеседник потребителя-пациента, кроме того, он выполняет важную контрольно-консультационную функцию. Поскольку пациент приходит в аптеку без диагноза, установленного врачом, при самолечении исходным моментом является самодиагноз. Отсюда следует, что провизор — незаменимый партнер пациента, который намерен приступить к самолечению. Опираясь на свое образование, опыт и специальные знания, в целях защиты пациента провизор высокопрофессионально обязан проверять целесообразность действий пациента. Контрольная функция провизора заключается в консультационной беседе, во время которой он получает информацию, необходимую для начала самолечения, от самого пациента. При этом провизор ни в коем случае не является конкурентом врача, а, наоборот, дифференцированно отбирает контингент пациентов, нуждающихся именно во врачебной помощи. Помимо этого, контрольная функция провизора распространяется на:

• профилактику применения не отвечающих показаниям ЛС;

• указания об условиях рационального применения ЛС;

• разъяснение риска возникновения нежелательных побочных эффектов ЛС;

• ограничение применения отдельных категорий ЛС.

В связи с развитием самолечения крайне необходимым является взаимное сотрудничество пациента, врача и провизора. Необходимо слияние знаний и опыта, накопленных представителями обеих медицинских профессий. Важен контроль информации, поступающей к провизору от производителя ЛС посредством их представителей и рекламы.

В настоящее время важное место отводят такому фактору, как готовность пациента выполнять рекомендации врача, что получило название комплаенс (Complians) — индекс кооперативности (комплаентность). На исполнительность пациента могут повлиять: частота дозирования, количество принимаемых в течение суток таблеток; лекарственная форма принимаемого препарата; зависимость приема препарата от приема пищи; побочные эффекты терапии и др. Таким образом, комплаентность пациента очень вариабельна и соответственно может существенно влиять на эффективность фармакотерапии.

При отпуске ОТС-препаратов для самолечения выбор ЛС осуществляется больным с помощью провизора и последний самостоятельно может принимать решение о генерической замене того или иного безрецептурного препарата. Он становится единственным квалифицированным консультантом потребителя-пациента. В этой ситуации перед провизором стоит задача давать рекомендации с учетом симптомокомплекса патологического состояния, при условии рационального применения ЛС — задача обеспечения надлежащего качества фармацевтической опеки каждого больного.

Фармацевтическая опека — это комплексная программа взаимодействия провизора и пациента в течение всего периода лекарственной терапии — начиная с момента отпуска ЛС до полного окончания его действия. Это подразумевает ответственность провизора перед конкретным пациентом за результат лечения и вовлечение фармацевта совместно с врачом в активную деятельность по обеспечению здоровья и предотвращению заболеваемости населения. Для осуществления фармацевтической опеки при отпуске безрецептурных препаратов провизор должен:

• установить, для устранения симптома какого именно заболевания приобретается ЛС;

• на основании расспроса пациента определить, не является ли данный симптом проявлением заболевания, требующего обязательного врачебного вмешательства;

• определить фармакологическую (фармакотерапевтическую) группу препаратов, предназначенных для устранения данного симптома;

• выбрать среди ЛС определенной фармакотерапевтической группы оптимальный препарат.

Игорь Зупанец, заведующий кафедрой клинической фармации НФаУ, профессор

При выборе препарата для пациента немаловажное значение имеет лекарственный анамнез — сбор сведений о предыдущей медикаментозной терапии, что может помочь предупредить появление нежелательных побочных действий и повысить эффективность лечения при рекомендации того или иного ЛС. Как отметил В. Черных, перед врачами и провизорами всегда стоит проблема выбора ЛС для каждого пациента, а перед работниками аптек — проблема рекомендации или адекватной замены назначенного препарата. Решить эти проблемы зачастую удается благодаря фармакоэкономическим подходам, рассматривающих выбор препарата с точки зрения анализа оптимального по соотношению показателя затраты/эффективность.

С докладом «Ингибиторы циклооксигеназы-2: мифы и реальность» выступил Игорь Зупанец, заведующий кафедрой клинической фармации НФаУ, профессор. Он рассказал об основных аспектах рационального использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Каковы ошибки, возникающие при назначении НПВП? По этому поводу существуют распространенные мифы:

• гепатотоксичность парацетамола — реально проявляется лишь при однократном приеме препарата в дозе, превышающей терапевтически допустимую более чем в 15 раз;

• метамизол натрия наиболее эффективный и безопасный анальгетик — до 80% случаев возникновения агранулоцитоза вследствие его приема заканчиваются летальным исходом (Brooks P., Emery P., Evans J.F. et al., 1999). В ряде стран мира применение метамизола запрещено, в то время как в других (в том числе и в Украине) этот препарат остается широко доступным, в том числе как ОТС-препарат. Риск развития серьезных побочных эффектов при использовании комбинированных ЛС, содержащих метамизол, выше, чем при приеме «чистого» метамизола, поэтому в большинстве стран подобные средства были изъяты из обращения;

• избежать гастротоксичности при применении НПВП можно в случае назначения их в виде инъекционных или ректальных форм — эффект этих ЛС системный, так как ЦОГ присутствуют практически во всех клетках и тканях организма и ульцерогенное действие НПВП пропорционально концентрации ЛС в крови;

• ацетилсалициловая кислота может применяться у детей для устранения лихорадочного синдрома — при гипертермии у детей может развиться синдром Рейе (с высокой вероятностью летального исхода), что обусловлено особенностями метаболизма в организме детей в возрасте до 12 лет.

• любой НПВП можно применять для лечения суставной патологии, так как каждый из них оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие — ряд НПВП негативно влияет на метаболизм суставного хряща и ухудшает течение артроза.

На научно-практическом симпозиуме обсуждались такие проблемные темы, как предупреждение и адекватная терапия остеопороза — доклад И. Зупанца «Остеопороз — тихая эпидемия XXI века»; доклад «Лекарственная болезнь» Сергея Попова, профессора кафедры клинической фармации НФаУ, был посвящен разнообразию осложнений лекарственной терапии, объединенных под общим понятием «лекарственная болезнь». Анна Зайченко, проректор по научной работе и международным связям НФаУ, профессор, рассказала об особенностях применения ЛС в период беременности и кормления грудью.

Максим Плошенко
Фото автора