К вопросу об эффективной терапии хронической сердечной недостаточности

АНГИОТЕНЗИН II И ХСН

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) представляет собой каскад ферментативных реакций, активация которого под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) приводит к образованию ангиотензина II (AII) из неактивного ангиотензина I (AI). Ангиотензин II оказывает разностороннее и выраженное действие на органы и системы, в том числе на непосредственно участвующие в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.

Доказано, что повышение активности РААС способствует резкому повышению частоты сердечно-сосудистых катастроф (Alderman M.H., Madhavan S., Ooi W.L. Association of the rennin-sodium profile with the risk of myocardial infarction in patients with hypertension. New Engl. J. Med., 1991. 324: 1098–1104). Кроме того, воздействие АII на тканевые ангиотензиновые рецепторы стимулирует патологическое ремоделирование органов и тканей (Dzau V.J., Re R.N., 1987; Dzau V.J., 1988; Naftilan A..J., 1994). Гипертрофия и пролиферация гладкомышечных клеток в периферических сосудах способствует их констрикции и развитию атеросклероза, клеток миокарда — его гипертрофии и фиброзу, приводящих к дилатации левого желудочка (ЛЖ) и увеличению выраженности симптомов ХСН.

ИНГИБИТОРЫ АПФ И ХСН

Клиническое использование ингибиторов АПФ началось около 30 лет назад и стало новым этапом в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего — артериальной гипертензии (АГ) и ХСН, а также сахарного диабета и хронических заболеваний почек. Это обусловлено не только эффективностью, но и низкой частотой развития побочных эффектов препаратов группы ингибиторов АПФ, что особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста с учетом свойственной им полиморбидности.

В ходе многоцентровых исследований (Pfeffer M.A. et al. Results of the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE). New Engl. J. Med., 1992. 327(6): 669–677; The AIRE study investigators. Lancet, 1993. 342(6): 821–828.1992, AIRE, 1993 и др.) установлено, что ингибиторы АПФ способствуют уменьшению количества повторных острых коронарных событий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Результаты многочисленных рандомизированных исследований (SOLVD, SAVE, AIRE, ATLAS, TRAСE) свидетельствуют о повышении выживаемости больных с сердечно-сосудистой патологией при назначении ингибиторов АПФ (Packer M., Pool-Wilson P., Armstrong P. On behalf of the ATLAS Study Group: Comparative effects of low-dose and high dose of ACE inhibitor, Lisinopril, on morbidity in chronic heart failure. Circulation, 1999. 100: 1–7). В настоящее время ни у кого не вызывают сомнений целесообразность и необходимость применения ингибиторов АПФ у больных с ХСН: в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов (1997) отмечено, что неназначение ингибиторов АПФ при ХСН является неоправданным и расценивается как сознательное повышение риска кардиальной смерти.

ДИРОТОН (ЛИЗИНОПРИЛ) В ЛЕЧЕНИИ ХСН

Большинство ингибиторов АПФ являются липофильными пролекарствами, которые после абсорбции в пищеварительном тракте при участии жирных кислот метаболизируются в печени с образованием фармакологически активных соединений (собственно лекарств), подавляющих образование АПФ. Поэтому особое место среди ингибиторов АПФ занимает лизиноприл (на украинском фармацевтическом рынке лизиноприл представлен компанией «Гедеон Рихтер» (Венгрия) под торговым названием ДИРОТОН) — единственный водорастворимый ингибитор в этой группе, представляющий собой активную лекарственную форму и не метаболизирующийся в печени.

Согласно фармакокинетической классификациии ингибиторов АПФ лизиноприл относится к представителям третьего класса лекарственных средств этой группы (Opie L. Angiotensin converting enzyme inhibitors. Willey-Liss, New York, 1994. p. 316). Наивысшая концентрация препарата в крови достигается относительно медленно — через 6 ч после приема внутрь 10–20 мг лизиноприла, период полувыведения составляет до 12 ч (выделяется почками в неизмененном виде), что позволяет принимать его один раз в сутки. Подавляя активность РААС на протяжении 24 ч, лизиноприл оказывает кардио-, вазо- и ренопротекторное действие. Его эффективность доказана в ходе проспективных исследований у больных с диабетической ангиопатией, ИМ, ХСН и АГ (GISSI-3, 1996; EUCLID Study Group, 1997; ATLAS of heart failure trials, 1998; Terpestra W.F. et al. (ELVERA), 1999).

Положительные гемодинамические изменения при длительном применении ДИРОТОНА проявляются в регрессии гипертрофии ЛЖ, уменьшении массы миокарда, конечно-систолического и конечно-диастолического размеров ЛЖ, увеличении фракции выброса, что свидетельствует о замедлении процессов гипертрофического ремоделирования миокарда при ХСН. Причем уменьшение массы миокарда ЛЖ отмечается при использовании препарата как в гипотензивных дозах, так и в дозах, не оказывающих влияния на артериальное давление (Волков В.И. и соавт. Дозозависимые эффекты ДИРОТОНА в отдаленный период инфаркта миокарда. Укр. мед. часопис. № 6 (32), 2002, с. 33–38). Механизм регрессии гипертрофии миокарда ЛЖ при применении ДИРОТОНА обусловлен как гемодинамическими, так и метаболическими эффектами препарата: ингибированием образования AII, оказывающим отрицательное действие на давление в ЛЖ и коронарный кровоток, и предупреждением распада брадикинина, который, напротив, повышает давление в ЛЖ, способствует усилению коронарного кровотока и сократимости миокарда.

ВЕРОШПИРОН (СПИРОНОЛАКТОН) В ЛЕЧЕНИИ ХСН

Наряду с ингибиторами АПФ препаратами выбора для комплексного лечения ХСН являются калийсберегающие диуретики, в частности антагонист альдостерона спиронолактон (на украинском рынке препарат спиронолактона представлен компанией «Гедеон Рихтер» (Венгрия) под торговым названием ВЕРОШПИРОН). Он реализует свой диуретический эффект, снижая реабсорбцию ионов натрия и подавляя экскрецию ионов калия и протонов водорода преимущественно в конечном сегменте дистальных извитых канальцев, а также в собирательных трубках почек.

В 1996 г. было начато многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование RALES, в котором принимали участие 1663 пациентов с тяжелой ХСН (III–IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) и фракцией выброса ЛЖ менее 35%. Базисная терапия включала ингибиторы АПФ, петлевые диуретики и, в большинстве случаев, дигоксин. Больные были рандомизированы для получения спиронолактона в дозе 25 мг в сутки и плацебо. Согласно результатам исследования, длившегося 24 мес, в группе больных, получавших плацебо, за период наблюдения умерли 386 (46%) человек, получавших спиронолактон — 284 (35%). Использование спиронолактона на фоне базисной терапии ХСН позволило уменьшить количество летальных случаев на 30% (из них риск кардиальной смерти — на 31%, смерти, обусловленной прогрессированием ХСН, — на 35%, внезапной смерти — на 29%); количество госпитализаций — на 36%. Прием препарата в связи с развитием побочных эффектов был прекращен в группе пациентов, принимавших спиронолактон, в 8%, в группе принимавших плацебо — в 5% случаев (Rajagopalan S., Pitt B. Aldosterone as a target in congestive heart failure. Med. Clin. North. Am. 2003 Mar; 87(2): р. 441–457).

В случае тяжелой декомпенсации кровообращения, сопровождающейся развитием выраженных периферических отеков, применение ВЕРОШПИРОНА начинают с высоких доз (по 150–200 мг/сут на 2 приема в первой половине дня). После достижения ощутимого диуретического эффекта, как правило, наступающего в течение 5–7 дней, суточную дозу препарата снижают до 75–150 мг, а по достижении стойкой компенсации кровообращения и снижении отечности продолжают лечение, используя ВЕРОШПИРОН в минимальной терапевтической дозе (25 мг/сут утром).

Таким образом, блокада рецепторов альдостерона с помощью спиронолактона в комбинации с ингибиторами АПФ является безопасным и эффективным клиническим методом, позволяющим повысить выживаемость пациентов с ХСН III–IV функционального класса.

Виктор Журавель