Какое страхование нам нужно?Альтернативная модель финансирования здравоохранения

— Юрий Игоревич, как вы оцениваете шаги по созданию нормативно-правовой базы в  области здравоохранения?

Юрий Павленко, главный консультант Аппарата Верховной Рады Украины, кандидат экономических наук

— Разработка нормативных основ реформирования здравоохранения велась в двух направлениях: с учетом необходимости внедрения медицинского страхования и организационно-финансовых изменений в функционировании отрасли. Предполагается, что выход из кризиса может быть обеспечен за счет социального медицинского страхования. Поэтому Верховной Радой третьего созыва был принят во втором чтении законопроект «О всеобщем обязательном государственном социальном медицинском страховании». Основными положениями данного законопроекта являются накопление денежных взносов и формирование самоуправляющейся некоммерческой организации — фонда социального медицинского страхования, который бы осуществлял финансирование основной части расходов на здравоохранение.

— Каковы, на ваш взгляд, недостатки такого подхода?

— В странах Европейского Союза, откуда была заимствована идея, этот вид страхования сформировался путем спонтанного развития обществ взаимного страхования — больничных касс. В дальнейшем он обрел статус обязательного и был урегулирован на законодательном уровне. Несмотря на то, что развитие заключалось в организационной централизации и повышении роли бюджетных расходов, больничные кассы играли роль эффективного посредника между застрахованными гражданами и медицинскими учреждениями. В наших условиях ситуация выглядит иначе. Вместо того чтобы создавать и развивать инфраструктуру медицинского страхования, создается надстройка — фонд без существенного изменения отношений между субъектами оказания и потребления медицинских услуг. Опыт свидетельствует, что на первых этапах реформирования возникает угроза существенных деформаций в работе здравоохранения: злоупотреблений, нарушений расчетов между различными звеньями здравоохранения, рост административных расходов при отсутствии реального решения проблемы финансирования.

Кроме того, остаются нерешенными некоторые исключительно важные вопросы. В частности, отсутствует четкое размежевание бюджетного и страхового финансирования, правовое регулирование деятельности «Фонда всеобщего обязательного государственного социального медицинского страхования Украины». Не определены этапность и организационно-правовые механизмы взаимодействия субъектов финансирования и оказания медицинских услуг. Наконец, законопроект вступает в противоречие с целым рядом правовых норм, таких, например, как положения Конституции Украины, согласно которым различают всеобщее обязательное государственное социальное страхование за счет страховых взносов граждан, предприятий, учреждений, организаций, а также бюджетных и других источников социального обеспечения (ст. 46) и медицинское страхование (ст. 49). В соответствии с решением Конституционного Суда Украины от 29 мая 2002 г. Конституция Украины закрепляет право любого гражданина на медицинское страхование, что предполагает не обязательное, а добровольное медицинское страхование.

— Имеется ли альтернативная модель всеобщего обязательного государственного медицинского страхования?

— В качестве альтернативы можно рассматривать модель гражданско-правового медицинского страхования. Группой народных депутатов разработан альтернативный проект закона Украины «О финансировании здравоохранения» (№ 3370 от 11.04.2003 г.; с полным текстом законопроекта можно ознакомиться на сайте www.rada.gov.ua). Законопроект направлен на решение вопроса о привлечении дополнительных средств для финансирования системы здравоохранения с одновременным существенным реформированием организационно-финансовых основ его функционирования. С этой целью предлагается размежевание источников финансирования здравоохранения, в частности внедрение двух организационно-финансовых программ. Первая программа предусматривает государственное социальное медицинское обеспечение за счет средств консолидированного бюджета. Таким образом всем гражданам гарантируется минимальный уровень медицинского обслуживания в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения и обслуживание в полном объеме — отдельным категориям граждан. В рамках второй программы осуществляется обязательное медицинское страхование за счет взносов, уплачиваемых на паритетных началах работодателями и органами местного самоуправления — за работающих граждан; органами местного самоуправления и фондами социального страхования — за тех, кто самостоятельно обеспечивают себя работой и платит налоги, а также за неработающих граждан. Реализация указанной программы может быть возложена на государственную медицинскую страховую организацию, а в дальнейшем — на медицинское страховое бюро — объединение субъектов обязательного медицинского страхования: производителей медицинских услуг, страховщиков, страхователей и застрахованных лиц. Проект предусматривает также определение основных принципов добровольного медицинского страхования и предоставление платных медицинских услуг как дополнительного источника финансирования здравоохранения, а также организационные изменения в системе здравоохранения, в частности развитие самоуправления медицинских учреждений государственной и коммунальной форм собственности.

Можно привести весомые аргументы в пользу такого подхода. Важнейшим из них является необходимость формирования эффективного посредника на рынке медицинских услуг, который был бы в состоянии обеспечить предоставление медицинской помощи в надлежащем объеме и защиту прав застрахованного лица. С этой целью проектом предусмотрена возможность свободного выбора страховщика, что будет способствовать развитию свободной конкуренции на рынке медицинских услуг. В странах Европейского Союза в процессе эволюции систем социального страхования роль такого посредника выполняли общества взаимного страхования — больничные кассы, которые создавались в основном непосредственно на предприятиях. И хотя в дальнейшем большинство функций больничных касс перешло к территориальным фондам социального страхования, они продолжают играть существенную роль в организации медицинского обеспечения. Создание фонда социального медицинского страхования и его территориальных отделений на ранних этапах развития медицинского страхования, как свидетельствует опыт Российской Федерации, не обеспечивает эффективного выполнения функций защиты интересов застрахованного лица в сфере предоставления медицинских услуг.

Кроме того, концепция проекта соответствует тенденции, характерной для некоторых стран Европейского Союза в части обеспечения альтернативности функций социального и гражданско-правового страхования с возрастанием значимости последнего. Опыт ряда стран свидетельствует о том, что страхование на «коммерческой» основе, которое предусматривает формирование накопительных фондов, обеспечивает боўльшую экономическую и даже социальную эффективность, а также контроль за надлежащим использованием средств.

Особого внимания заслуживает взаимосвязь социального страхования и страхования на гражданско-правовых основах, сложившаяся в странах Европейского Союза, на которые в целом ориентируется Украина. Основной чертой этой взаимосвязи является альтернативность и комплиментарность: гражданско-правовое и социальное страхование могут заменять или дополнять друг друга. Например, социальное страхование в обязательном порядке обеспечивает предоставление установленного законом гарантированного минимума медицинской помощи, а гражданско-правовое на добровольных основах возмещает дополнительные затраты. Так, социальное страхование от несчастных случаев на производстве существует в ряде стран Центральной Европы, а в странах Северной Европы — обязательное промышленное страхование, которое осуществляют страховые компании под надзором правительственных комиссаров. Другой альтернативой является обязательное социальное страхование лишь граждан со средними или ниже среднего доходами.

— Есть ли «подводные камни» у обсуждаемой модели финансирования?

— Мировой опыт свидетельствует, что наиболее эффективным с экономической точки зрения является прямое финансирование здравоохранения из государственного и местных бюджетов. К основным преимуществам такого финансирования относятся экономия административно-управленческих расходов, оперативность и пропорциональность финансирования медицинских учреждений всех уровней, возможность концентрации средств для решения наиболее актуальных задач и действий в экстремальных ситуациях. Тем не менее для бюджетных систем характерна низкая мотивация медицинского персонала и, как результат, недостаточно высокое качество медицинского обслуживания. Этого недостатка лишены страховые системы финансирования, однако для общества они являются более дорогостоящими, что обусловлено как сложностью организационно-финансовых и управленческих функций, так и общей затратной направленностью страховых систем. Это касается социального и, тем более, медицинского страхования на «коммерческой» основе. Медицинское страхование предполагает наращивание расходов, поскольку и производители медицинских услуг и страховые компании непосредственно заинтересованы в увеличении объема оплачиваемых услуг. Об этом свидетельствует опыт США, где медицинское страхование осуществляется в рамках производственных и индивидуальных страховых планов на добровольных началах. При этом расходы на здравоохранение на душу населения в несколько раз превышают аналогичный показатель в странах Европейского Союза, а показатели здоровья населения хуже, и это при крайне низком уровне социальных гарантий!

Исходя из этого, законопроектом предусмотрен контроль за надлежащим использованием средств путем установления нормативов административных расходов и прибыльности, а также создания надзорных органов с участием страхователей и застрахованных лиц. Тем не менее, на мой взгляд, это едва ли позволит сдерживать рост расходов на здравоохранение.

— От чего же зависит выбор оптимальной системы финансирования?

— В значительной степени — от объема средств, которые государство может выделить на здравоохранение. Если средств достаточно, то на первый план выходит качество медицинского обслуживания, даже если это чревато непропорциональным возрастанием расходов. При недостаточных ресурсах внедрение страховых систем может иметь отрицательные последствия, поскольку в этом случае не гарантируется оптимальное использование крайне ограниченных средств, которые общество может выделить на здравоохранение.

Хотелось бы особо отметить, что медицинское обеспечение в рамках общеобязательного государственного социального страхования предусматривает наличие государственных гарантий относительно прав застрахованных лиц на получение соответствующего материального обеспечения и услуг. Этим обусловлен особый правовой режим фондов социального страхования относительно собственности и использования страховых средств. Вместе с тем, согласно закону Украины «О страховании», основной принцип взаимоотношений страховщика, который действует на гражданско-правовых основах, и государства состоит в том, что страховщик не несет ответственности по обязательствам государства, а государство — по обязательствам страховщика. Исходя из этого, в соответствии с действующим законодательством, которое регулирует страхование на гражданско-правовых основах, средства из резервов медицинского страхования являются собственностью страхователя и особый правовой режим их использования не установлен. Поэтому внедрение обязательного медицинского страхования на гражданско-правовых основах возможно лишь при условии комплексной трансформации законодательства о страховании. Кроме того, внедрение обязательного медицинского страхования на гражданско-правовых основах требует законодательного решения целого ряда вопросов, прежде всего — определения статуса учреждения здравоохранения как производителя медицинских услуг с соответствующими правами и полномочиями.

— Каковы перспективы развития добровольного медицинского страхования в нашей стране?

— Социально-экономическое значение добровольного медицинского страхования прежде всего состоит в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках бюджетного обеспечения, и позволяет оплачивать дорогостоящие виды лечения и диагностики, применение наиболее современных медицинских технологий, обеспечение комфортных условий лечения и т.п. Сегодня основной формой добровольного медицинского страхования в Украине является заключение договоров как с физическими, так и юридическими лицами на гражданско-правовых основах. По оценкам специалистов, реальные объемы этого вида страхования в нашей стране крайне низки: уровень выплат составляет менее чем 1 грн на одного гражданина Украины. Наряду с низким уровнем доходов населения практически отсутствуют традиции медицинского страхования, например установление соответствующих обязательств при заключении коллективных и индивидуальных трудовых договоров. Также практически отсутствуют надлежащим образом обоснованные в правовом и экономическом отношении условия страхования, основой которых являются расценки и стандарты. Именно этими причинами обусловлен феномен повторения в нашей стране процесса эволюционного развития медицинского страхования на добровольных основах, в частности организации обществ взаимного страхования — больничных касс. Возрождение больничных касс в Украине происходит уже в течение нескольких лет. Главной проблемой развития больничных касс является отсутствие институционных форм организации этого процесса. Кроме того, этот процесс развивается практически без государственной и широкой общественной поддержки. Отсутствует и нормативная база, поскольку существующее «Положение об обществах взаимного страхования» несовершенно с точки зрения права и фактически рассчитано на страхование коммерческих рисков.

Виктория Матвеева
Фото Евгения Чорного