Осуществление фармаконадзора в Украине: современные требования

Открывая семинар, присутствующих поприветствовал Роман Богачев, заместитель министра здравоохранения Украины, руководитель аппарата. Он подчеркнул, что проблема безопасности лекарственных средств становится все более актуальной не только в Украине, но и во всем мире, поэтому мониторинг побочных реакций (ПР) и отсутствия эффективности (ОЭ) является одним из приоритетных направлений национальной политики. Однако для ее успешной реализации государству необходимо консолидировать усилия заявителей, медицинских работников и пациентов, а также способствовать развитию коммуникации между ними.

Михаил Нестерчук представил доклад на тему «Фармаконадзор как составляющая государственной политики обращения лекарственных средств, роль заявителя в осуществлении фармаконадзора». Он отметил, что после регистрации заявитель должен и дальше наблюдать за препаратом, поскольку на момент выдачи регистрационного свидетельства данные о безопасности и эффективности ограничивались результатами клинических исследований. Это значит, что он применялся у относительно небольшого количества пациентов в течение ограниченного периода. Кроме того, существуют группы больных, которые вообще не включаются или могут быть недостаточно представлены в клинических исследованиях: это беременные и женщины, кормящие грудью, дети, пациенты пожилого возраста, больные с сопутствующими заболеваниями, пациенты из числа этнических групп.

Применение лекарственного средства неразрывно сопряжено с факторами риска, многие из которых можно выявить только при применении препарата у большого количества пациентов и (или) его длительном применении в широкой медицинской практике. Безопасность не является абсолютной величиной, поскольку о ней можно судить только в связи с эффективностью препарата, потому основная задача регуляторного органа — оценка и принятие решений о допустимых пределах риска при применении лекарственного средства.

В качестве примера возникновения серьезной неожиданной побочной реакции докладчик привел ситуацию с талидомидом. Этот препарат широко применялся в 50-х годах ХХ в. у беременных для устранения тошноты. В 1961 г. было выяснено, что применение препарата в I триместре беременности приводит к возникновению у детей тяжелых врожденных пороков конечностей — фокомелии (от греч. фокос — тюлень, мелос — конечность), после чего это лекарственное средство было изъято из фармацевтических рынков и запрещено к применению в большинстве стран мира. Однако с 1998 г. в США препарат под строгим контролем принимают для лечения узловатой лепроматозной эритемы, а также в комбинации с дексаметазоном для лечения пациентов с впервые выявленной множественной миеломой.

По определению, данному ВОЗ, фармаконадзор — это наука и деятельность, связанные с выявлением, оценкой, пониманием и предупреждением побочных эффектов или других проблем, связанных с лекарственным средством.

Как отметил М. Нестерчук, сегодня сфера деятельности фармаконадзора значительно расширена — это надзор не только за ПР, но и за ОЭ препаратов; медицинскими ошибками, приведшими к развитию ПР; приемом лекарств, выходящим за рамки инструкции по медицинскому применению; случаями острого и хронического отравления препаратом; злоупотреблением и неправильным применением лекарственного средства; взаимодействием препарата с другими лекарственными средствами, химическими веществами, едой, напитками; оценка случаев смерти при применении лекарственного средства.

Согласно украинскому законодательству фармаконадзор осуществляет ГЭЦ, привлекая к нему заявителей, специалистов с медицинским и (или) фармацевтическим образованием всех учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности; пациентов и организации, защищающие права пациентов. Основными методами получения информации о безопасности препарата в пострегистрационный период является пассивный надзор (спонтанные сообщения о ПР), активный надзор (мониторинг ПР лекарственных средств), а также пострегистрационные исследования по безопасности.

По результатам анализа данных о безопасности и эффективности лекарственных средств, на основании мотивированного заключения ГЭЦ может рекомендовать владельцу регистрационного свидетельства внести уточнения, дополнения или изменения в инструкцию по медицинскому применению или провести исследования по безопасности.

ГЭЦ также может подать в МЗ Украины предложения относительно принятия дальнейшего решения о полном или временном запрете медицинского применения препарата в случае выявления ранее неизвестных опасных свойств, которые могут привести к тяжелым последствиям для здоровья и жизни людей, или если риск при его применении превышает пользу (таблица).

Рассматривая современное состояние фармаконадзора в Украине, руководитель ГЭЦ отметил, что во всех фармацевтических компаниях назначены лица, ответственные за осуществление фармаконадзора, регулярно проводятся тренинги персонала по данному вопросу. Все заявители подают регулярно обновляемые отчеты по безопасности в составе материалов, необходимых для перерегистрации препарата.

ГЭЦ активно сотрудничает с заявителями, информируя их о случаях развития серьезных ПР, приведших к инвалидности, смерти пациента, аномалиям развития плода, а также о неожиданных ПР и (или) ОЭ. Кроме того, для заявителей ГЭЦ регулярно проводит учебные семинары и тренинги, предоставляет индивидуальные консультации, издает методические рекомендации, публикует аналитические материалы в периодических изданиях и специализированном журнале «Рациональная фармакотерапия». Также было отмечено сотрудничество ГЭЦ с компаниями в вопросах информирования общественности о важных данных по безопасности, а также привлечение заявителей к разработке нормативных актов.

Рассматривая возможности оптимизации осуществления фармаконадзора для заявителей, глава ГЭЦ отметил следующие подходы:

• создание эффективной системы фармаконадзора и системы управления рисками;
• разработка и реализация образовательных программ для медицинских работников по вопросам безопасности лекарственных средств;
• мотивирование врачей к предоставлению информации о ПР и ОЭ;
• мотивирование медицинских представителей фармацевтических компаний к сбору и предоставлению данной информации;
• разработка методологических подходов по сбору информации о ПР и ОЭ при общении медицинских представителей компаний с медицинскими работниками.

В заключение доклада М. Нестерчук заявил, что вопросы осуществления фармаконадзора сегодня определены как приоритетные в работе и ГЭЦ и МЗ Украины. Учитывая это, уже в ближайшее время запланировано преобразовать управление пострегистрационного надзора ГЭЦ в соответствующий департамент, а также создать службу аудита системы фармаконадзора.

Изменения отечественной нормативной базы осуществления фармаконадзора

Изменения нормативной базы осуществления фармаконадзора в Украине и пути ее дальнейшей гармонизации с европейским законодательством осветила Елена Матвеева. Она отметила, что необходимость внесения изменений в отечественные нормативные акты была связана с тем, что произошли изменения в законодательстве ЕС по фармаконадзору.

В декабре 2010 г. Совет Европы и Европарламент утвердили Постановление ЕС № 1235/2010 и Директиву 2010/84/ЕС, которыми внесены самые значительные (с 1995 г.) изменения и дополнения в законодательство ЕС по фармаконадзору:

• Постановление (Regulation) ЕС №726/2004;
• Директиву 2001/83/EС.

Большинство положений этих документов вступают в силу в июле 2012 г., а остальные — в течение 2013–2015 гг. Докладчица напомнила слушателям, что согласно Закону Украины «Об общегосударственной программе адаптации законодательства Украины к законодательству Европейского Союза» отечественное законодательство по фармаконадзору должно быть гармонизировано с европейским. С этой целью приказом МЗ Украины от 29.12.2011 г. № 1005 внесены изменения в Порядок осуществления надзора за побочными реакциями лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению, утвержденный приказом МЗ Украины от 27.12.2006 г. № 898.

Основная цель изменений и дополнений в законодательство по фармаконадзору — это защита здоровья населения за счет оптимизации применения лекарственных средств, в частности, путем снижения частоты и последствий возникновения ПР лекарственных средств. Достичь этой цели можно путем оптимизации взаимодействия всех структур, имеющих отношение к обращению лекарственных средств, используя научные подходы при проведении анализа полученной информации, с повышением проактивности в планировании фармаконадзора. Это обеспечит надежность и быстроту принятия решений, вовлечение в процесс информирования о ПР всех заинтересованных лиц.

Докладчица отметила, что в законодательстве Украины по фармаконадзору произошли ключевые изменения. Так, расширено понятие «фармаконадзор» и «побочная реакция». На сегодня понятие «побочная реакция» не ограничивается только нежелательной реакцией при применении лекарственного средства в соответствии с инструкцией по медицинскому применению — это любая нежелательная негативная реакция, возникающая при применении лекарственных средств, в том числе и вследствие медицинских ошибок, применения лекарства не по показаниям, злоупотребления и передозировки им.

Благодаря нововведениям в законодательстве повысился статус МЗ Украины как главного органа исполнительной власти в системе здравоохранения. Так, урегулирован вопрос взаимодействия структур, участвующих в процессе обращения лекарственных средств; проблемы касающиеся мониторинга безопасности препаратов, в частности, дублирования функций.

Е. Матвеева отметила, что вследствие изменений расширен круг информаторов о ПР и ОЭ лекарственных средств: кроме врачей и заявителей, в него вошли также медицинские сестры, фельдшеры, акушеры, фармацевты, провизоры, пациенты и организации, представляющие их интересы.

При этом ужесточились требования к осуществлению фармаконадзора для работников системы здравоохранения. Так, руководители учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, должны поручить сбор и подачу в ГЭЦ информации о ПР или ОЭ лекарственных средств заместителю главного врача по лечебной работе или другому лицу с высшим медицинским/фармацевтическим образованием.

Сегодня существуют четко урегулированные взаимоотношения между МЗ Украины, ГЭЦ, Государственной службой Украины по лекарственным средствам (далее — Гослекслужба Украины), а также их территориальными подразделениями. Это позволит решить многие проблемы, в первую очередь, возникающие в случаях смерти вследствие ПР.

Что касается требований к заявителю, то в первую очередь он должен создать, обеспечить и гарантировать функционирование надлежащей системы фармаконадзора в Украине. Это является обязательным условием пребывания его лекарственных средств на отечественном рынке, поскольку система позволит мониторировать безопасность лекарственных средств и определять любые изменения в соотношении баланса риск/польза. Обязанностью заявителя является предоставление ГЭЦ информации о всех случаях серьезных ПР, несерьезных неожиданных ПР, зафиксированных при медицинском применении его препарата в Украине, а также серьезных неожиданных ПР, которые привели к смерти, угрозе для жизни пациента, стали причиной инфицирования пациента, зафиксированных им на территории других стран не позже 15 календарных дней с момента получения информации. Данные обо всех других случаях выявленных ПР заявитель должен предоставлять в виде перечня как дополнение к очередному регулярно обновляемому отчету по безопасности.

В обязанности заявителя сегодня входит немедленное репортирование в ГЭЦ в случае получения информации, которая может привести к изменению баланса риск/польза лекарственного средства. В случае необходимости внесения изменений в инструкцию по медицинскому применению заявитель должен проинформировать об этом ГЭЦ и подать соответствующее заявление не позже 60 календарных дней с момента получения информации о необходимости внесения изменений.

В свою очередь, ГЭЦ информирует заявителя не позже чем 48 ч с момента получения информации о случаях ПР при медицинском применении лекарственного средства, которое он представляет на фармрынке Украины:

• о серьезных ПР, приведших к инвалидности, смерти пациента, аномалиям развития плода;
• о неожиданных ПР;
• об ОЭ препарата.

Заявитель должен проанализировать полученную информацию и сообщить о результатах анализа в течение 15 календарных дней. Новым является также и то, что информацию о безопасности лекарственных средств, которую заявитель считает нужным обнародовать для общественности или медицинских работников, он должен предварительно согласовать с ГЭЦ или МЗ Украины, за исключением случаев, которые требуют немедленного обнародования такой информации. В таком случае информирование ГЭЦ и обнародование соответствующих данных должны проходить параллельно.

Еще одно новшество — введение аудита ГЭЦ системы фармаконадзора заявителя. По его результатам может быть подано предложение в МЗ Украины касательно принятия решения о полном или временном запрете медицинского применения препарата в определенных случаях.

ГЭЦ также может рекомендовать заявителю внести уточнения, дополнения или изменения в инструкцию по медицинскому применению, либо же провести исследование по безопасности.

По мнению докладчика, пути дальнейшей оптимизации осуществления фармаконадзора в Украине таковы:

• внесение изменений и дополнений в законодательную базу, в частности, внесение статьи «Фармаконадзор» в закон «О лекарственных средствах»;
• создание Национального руководства по фармаконадзору;
• разработка и внесение изменений в приказы МЗ Украины относительно улучшения диагностики, профилактики и лечения медикаментозной аллергии;
• усовершенствование государственной аккредитации учреждений здравоохранения;
• участие клинических провизоров в процессе мониторинга безопасности и эффективности лекарств в учреждениях здравоохранения.

В связи с дальнейшей гармонизацией отечественной нормативной базы по фармаконадзору с европейской, а также необходимостью оптимизации его осуществления в системе здравоохранения законодательство Украины ожидают дальнейшие изменения.

Е. Матвеева также рассказала о ключевых изменениях в законодательстве ЕС по данному вопросу. Она отметила, что в будущем в функции фармаконадзора будет входить также оценка влияния лекарственных средств, применяемых в больших популяциях, на окружающую среду; надзор за негативным влиянием препаратов, применяемых у животных (антибиотиков, гормонов) на здоровье человека; создание систем для сравнения профиля безопасности лекарственных средств с одинаковыми международными непатентованными названиями.

Взаимодействие государственных органов по вопросам безопасного применения лекарств

Особенности взаимодействия государственных структур по вопросам безопасности применения лекарственных средств (МЗ Украины, ГЭЦ, Гослекслужбы Украины) рассмотрела Олеся Желобецкая.

Так, ГЭЦ предоставляет МЗ Украины по требованию любую информацию относительно вопросов безопасности лекарств, а также ежеквартальный и ежегодный отчеты о результатах осуществления фармаконадзора. Кроме того, отдельно передаются сообщения о случаях ПР лекарственных средств и (или) ОЭ, которые стали причиной смерти пациента, неожиданных ПР.

На региональном уровне территориальные органы Гослекслужбы Украины предоставляют региональным отделениям ГЭЦ копии всех сообщений о ПР и (или) ОЭ не позже 48 ч с момента их получения. Региональные отделения всю полученную информацию предоставляют ГЭЦ. Кроме того, территориальные отделения сообщают МЗ АР Крым, областным управления здравоохранения, управлениям здравоохранения Киева и Севастополя, территориальным органам Гослекслужбы Украины о случаях смерти вследствие развития ПР и (или) ОЭ.

На центральном уровне Гослекслужба Украины предоставляет ГЭЦ копии карт-сообщений обо всех случаях ПР и (или) ОЭ не позже 48 ч с момента получения информации для проведения анализа. ГЭЦ анализирует ее и сообщает в Гослекслужбу Украины о результатах не позже чем через 48 ч. Гослекслужба Украины в случае информирования ГЭЦ о неожиданной ПР, ОЭ, случаях смерти действует в установленном законодательством порядке.

Что касается взаимодействия региональных служб фармаконадзора и системы здравоохранения с МЗ Украины и регуляторными органами, то в случае получения от регионального отделения сообщения о случаях смерти МЗ АР Крым, областные управления здравоохранения, управления здравоохранения Киева и Севастополя предоставляют эту информацию в клинико-экспертную комиссию. Она проводит контроль качества медицинской помощи в случаях, которые привели к смерти, с привлечением сотрудника регионального отделения по фармаконадзору. Протокол и вывод клинико-экспертной комиссии о проведенном контроле качества медицинской помощи направляются в МЗ, ГЭЦ, Гослекслужбу Украины.

По мнению докладчицы, на сегодня проблемой во взаимодействии государственных структур является дублирование их функций при осуществлении фармаконадзора; возможное принятие регуляторных решений без предварительной оценки информации, содержащейся в картах сообщениях о ПР; вероятность ошибки в действиях медицинских работников при осуществлении фармаконадзора; нерациональное использование ресурсов системы здравоохранения при возникновении острых вопросов, связанных с безопасностью лекарственных средств; недостаточный уровень информирования МЗ Украины, а также медицинской общественности относительно данных проблем.

Система фармаконадзора заявителя

Ирина Логвина осветила вопросы функционирования системы фармаконадзора заявителя.В штате заявителя обязательно должно быть уполномоченное лицо, ответственное за фармаконадзор, — это сотрудник с медицинским или фармацевтическим образованием, имеющий базовую подготовку в сфере фармаконадзора, который несет ответственность за эффективное осуществление функции сбора, оценки и предоставления в регуляторный орган достоверной информации о ПР (ОЭ) лекарственных средств, а также любых других данных, необходимых для оценки риска и пользы при медицинском применении препарата, делегированной ему заявителем.

И. Логвина также рассмотрела процессы создания и обеспечения функционирования баз данных системы фармаконадзора заявителя, ведения документации по данному вопросу, дала практические рекомендации относительно того, каким образом должна создаваться эта система.

Докладчицей также были освещены вопросы ведения отчетности и документации при осуществлении мониторинга безопасности лекарственных средств. К основным видам отчетности относят репортирование об индивидуальном случае, связанном с безопасностью лекарственного средства (Individual case safety report(s) — ICSRs), и регулярно обновляемый отчет по безопасности (Periodic update safety report(s) — PSUR).

Карта-сообщение заполняется заявителем на каждый случай ПР и (или) ОЭ (вне зависимости от источника получения информации), если имеется минимум информации, позволяющей идентифицировать данный случай, а именно: данные о лице, сообщившем о ПР/ОЭ (инициалы, контактные данные); данные о пациенте; описание ПР/указание об ОЭ и подозреваемое лекарственное средство.

Аудит системы фармаконадзора заявителя

Отдельный доклад И. Логвина посвятила вопросам аудита ГЭЦ системы фармаконадзора заявителя, который может быть как плановым, так и целевым. Плановый аудит проводится в течение 5 лет после размещения на рынке первого лекарственного средства компании, если ранее он не проводился, а также согласно графику проведения. Его цель — определить, имеет ли заявитель в своем распоряжении персонал, системы и оборудование для осуществления фармаконадзора.

Целевой аудит может быть проведен по таким причинам: несвоевременное предоставление заявителем сообщений о ПР/ОЭ лекарственных средств; подача сообщения не в полном объеме; подача PSUR низкого качества; несоответствие между сообщениями и другими источниками информации; изменение соотношения риск/польза; опыт и результаты предыдущего аудита; предоставление необъективной информации по фармаконадзору или информации, вводящей в заблуждение. Кроме того, целевой аудит может проводиться по причинам, не имеющим отношения к вопросам безопасности лекарственных средств, — в случае изменения организационно-правовой формы предприятия, а также если система фармаконадзора у заявителя значительно изменилась.

Аудит начинается не ранее чем через 7 нед после отправки предварительного сообщения-запроса и согласования с заявителем начала его проведения. Исключение — случаи, когда существует необходимость в проведении аудита без предупреждения. Не позднее чем за 14 календарных дней до начала проведения аудита заявитель предоставляет ГЭЦ информацию, содержащую детальное описание системы фармаконадзора заявителя, согласно предварительному сообщению-запросу.

Аудит проводят специалисты ГЭЦ, которые имеют опыт руководящей работы в данной сфере, и деятельность которых не приводит к конфликту интересов, однако при необходимости к проведению аудита могут привлекаться другие специалисты. Обязательным условием при проведении аудита является присутствие уполномоченного лица заявителя, ответственного за фармаконадзор. Во время аудита могут быть выявлены критические, существенные и несущественные несоответствия, которые также были подробно рассмотрены докладчиком. По результатам проверки составляется отчет, подтверждающий факт ее проведения. В нем указываются замечания, выявленные нарушения и недостатки, а также устанавливаются сроки их устранения. Отчет предоставляется заявителю в течение 30 календарных дней после полного завершения аудита.

В завершение И. Логвина подчеркнула, что если заявитель не устраняет критические несоответствия в срок, то ГЭЦ подает в МЗ Украины предложение о временном запрете применения препарата путем прекращения действия регистрационного свидетельства в связи с отсутствием у заявителя системы фармаконадзора или ее составляющих.

МЕДИЦИНСКИЕ ОШИБКИ КАК ОДИН ИЗ ФАКТОРОВ РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

Андрей Зименковский рассказал о рисках, которые могут возникнуть при применении препаратов, и их причинах. Согласно результатам анкетного опроса 825 медиков, который был проведен научной группой под его руководством, больше 12% респондентов не знакомы с понятием «рациональная фармакотерапия»; только 22% специалистов для получения объективной информации о лекарственных средствах используют интернет; каждый шестой специалист отдает предпочтение получению информации о препаратах от коллег, а 50,2% опрошенных врачей не интересуется инструкциями для медицинского применения лекарств.

По словам докладчика, возможность возникновения осложнений фармакотерапии при применении 10–15 препаратов в схеме составляет 33,5%; 16–22 лекарственных средств — 66,5%, то есть, риск возрастает в 2 раза. Он привел практический пример медицинской ошибки: пациенту 68 лет. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия (функциональный класс ІІІ), сердечная недостаточность ІІВ стадии, гипертоническая болезнь ІІ стадии, митральная недостаточность IV степени, желудочковая экстрасистолия. Ему было назначено 20 препаратов, которые он принимал в течение 9 дней. При этом выявлены такие недостатки: не учитывалось взаимодействие лекарственных средств и противопоказания при их назначении; допущены ошибки в дозировании препарата из-за неразборчивости почерка врача; превышалась длительность применения лекарств.

А. Зименковский подчеркнул, что проблемы, связанные с назначением лекарственных средств, также существенно влияют на фармакоэкономическую составляющую лечения. Так, в вышеупомянутом примере часть назначенной фармакотерапии была оценена как некорректная или нерациональная, что в денежном выражении составило 433,7 грн. При этом общая стоимость лечения пациента составила 517,7 грн.

Для противодействия медицинским ошибкам докладчик предложил использовать такие инструменты, как контроль назначений, внедрение формулярной системы, клинических протоколов, определение индивидуальной чувствительности пациента к препарату перед назначением терапии, сбор и оценка аллергологического анамнеза, детальное изучение инструкции для медицинского применения и т.д.

Во время семинара также обсуждались вопросы создания стандартных операционных процедур; планирование управления рисками с демонстрацией практического примера создания плана управления и минимизации рисков; формирования базы данных системы фармаконадзора заявителя.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!