Наркотики и психотропы: политика должна быть взвешенной, а запреты – разумными

— Сергей Васильевич, насколько мне известно, всерьез о проблеме наркотиков заговорили в начале 60-х годов прошлого столетия. С тех пор прошло уже 40 лет. Как с течением времени изменялась позиция мировой общественности в этом вопросе?

Сергей Дворяк, эксперт Программы Развития Организации Объединенных Наций в Украине

— Действительно, первая Единая конвенция о наркотических средствах издана в 1961 г. Ее целью было заключение мировым сообществом взаимоприемлемого международного документа, ограничивающего использование наркотических средств в медицинских и научных целях. С тех пор было издано еще несколько конвенций и  деклараций, поскольку постоянно появлялись новые вещества, попадающие в сферу контроля. Изменялись и приоритеты в решении данной проблемы. В какие-то периоды меры борьбы с  наркотиками были более репрессивными, в какие-то — более либеральными. Принципиальной точкой отсчета в формировании нового подхода к  профилактике и лечению наркотической зависимости можно назвать распространение ВИЧ/СПИДа, которое пришлось на середину 80-х годов для Западной Европы, США и начало–середина 90-х годов — для стран Восточной Европы и бывшего СССР.

Коренное изменение ситуации по поводу отношения к  наркотикам заключается в том, что эту проблему наконец-то начали рассматривать с научной точки зрения, в то время как ранее ее оценивали преимущественно с позиций здравого смысла. Казалось бы, что плохого в здравом смысле? Тем не менее, такой подход исключает объективную, научно обоснованную оценку ситуации, поскольку субъективные представления тех или иных индивидуумов экстраполирует на явление в целом. Научные исследования в отношении наркотической зависимости ведутся без малого 20 лет, но и за столь небольшой отрезок времени удалось узнать очень многое, в частности, о том, что опиоидная зависимость — это не порок и не слабость характера, а состояние, при котором изменяются нейрохимия и рецепторные участки мозга, вследствие чего возникает физиологически обусловленная потребность в опиатах. Кроме того, выяснилось, что, упрощенно говоря, не столько бед бывает от самих наркотиков, сколько от мер, предпринимаемых обществом по борьбе с ними. «Охота» на потребителей наркотиков, настоящая война против них и крайне жесткие меры контроля за легальными каналами реализации наркотических и психотропных препаратов привели к плачевным последствиям. Изготовление и применение наркотических средств в подпольных условиях, использование для инъекций одного шприца несколькими людьми способствовало распространению среди этой категории населения ВИЧ-инфекции и гепатита С. Не думаю, что нужно объяснять, каковы социально-экономические последствия этих фактов для общества. Как известно, эффективность той или иной политики оценивается по результату. Рост наркомании и  распространение ВИЧ/СПИДа свидетельствуют о неэффективности репрессивных, «запретительных» способов решения проблемы.

— Каков же выход из создавшейся ситуации?

— В настоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление ООН по наркотикам и  преступности (УООННП) и Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) выработали Совместную позицию относительно заместительной и  поддерживающей терапии в ведении пациентов с  опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Как известно, одним из непременных условий антиретровирусной терапии является регулярное применение назначенных врачом лекарственных средств. Для этого необходимо иметь не только нужные препараты, но и, как ни парадоксально, пациента. То есть пациент должен строго соблюдать назначенный режим приема лекарств. Добиться этого без сопутствующей заместительной терапии, используемой у пациентов с наркотической зависимостью, очень сложно. Лечение таких пациентов с помощью сочетанной заместительной терапии и специфической антиретровирусной терапии составляет основу Совместной позиции, о которой упоминалось выше. Однако заместительная терапия предполагает либерализацию доступа к  препаратам, используемым для лечения больных с  опиоидной зависимостью, в частности, метадону и  бупренорфину. К сожалению, в настоящее время мы не встречаем понимания и поддержки данной программы ни со стороны силовых структур, ни в  Комитете по контролю за наркотиками. Однако мы все же надеемся на возможность конструктивного диалога, поскольку располагаем достаточным опытом проведения «метадоновых» программ в ряде европейских стран, где уже достигнуты положительные результаты лечения наркозависимости и сдерживания роста эпидемии СПИДа.

— Нельзя не упомянуть, что запреты коснулись не только людей с наркотической зависимостью…

— Действительно, под специальный контроль попали препараты, традиционно применявшиеся для коррекции различных психических проблем, в  частности, транквилизаторы и психостимуляторы, а также лекарственные средства для снятия болевого синдрома — наркотические анальгетики. У каждой из этих групп препаратов есть свои показания и сфера медицинского применения. Вместе с тем, существует жесткая система контроля, включающая множество приказов и  инструкций, и теперь врачи стараются как можно реже назначать те же транквилизаторы, чтобы не иметь лишних проблем с отчетностью по  специальным рецептам. Да и аптечным учреждениям приходится соблюдать такое количество предписаний в отношении контроля за психотропными препаратами, что многие предпочитают с этой сферой фармацевтической деятельности не «связываться». Такое положение дел мотивируется заботой о здоровье граждан, угрозой возникновения зависимости от транквилизаторов. Как специалист могу с  уверенностью сказать, что на самом деле самостоятельной масштабной проблемы зависимости от бензодиазепинов не существует. Как правило, склонность к привыканию в отношении этих препаратов проявляют пациенты, злоупотребляющие алкоголем. Между тем, как известно, алкогольные напитки у нас продаются буквально на каждом углу и круглосуточно, а транквилизаторы хранятся за семью замками. И понятно стремление оградить пациентов с  алкогольной зависимостью от иной зависимости — бензодиазепиновой. Однако при этом страдает другая категория пациентов: с  невротическими расстройствами соматогенного типа, те, кто испытывает последствия стресса, и  другие, кому своевременное назначение и  применение психотропных препаратов помогло бы сохранить здоровье. Отсутствие адекватной медикаментозной помощи, в особенности в такой тонкой сфере, как психическая, практически всегда ведет к негативным последствиям для пациента и для общества в целом. Получается, что, защищая одну категорию пациентов, «под удар» подставляется другая.

Что касается наркотических анальгетиков, то в них также нуждается определенная категория населения, в  частности, пациенты с онкологическими заболеваниями. Боль не является непременным условием заболевания, и если человека можно избавить от физических страданий или хотя бы облегчить их путем применения фармакологических средств, то врач может и должен это делать.

Нельзя не упомянуть и о целой группе препаратов, содержащих вещества, входящие в списки «подконтрольных», и применяемых преимущественно для устранения симптомов простуды. Контроль оборота таких лекарственных средств обусловлен рекомендациями ВОЗ, которые наша страна стремится выполнять. Однако то, как именно, какими методами осуществлять контроль — решают в каждой стране по-своему. Имея возможность сравнивать, могу сказать, что в Украине применяются наиболее жесткие методы контроля, основанные на огромном количестве запретов и  ограничений. Такая жесткость могла быть оправдана, если бы она приносила позитивные результаты, но их, к сожалению, пока нет. Кроме того, еще не проводились на научной основе исследования о том, какой вред мог бы принести более свободный доступ к подобным препаратам. Всеукраинская наркологическая ассоциация проводила опрос целевых групп с целью выяснить, к  каким последствиям могла бы привести свободная реализация препаратов, содержащих псевдоэфедрин. Как известно, на основе таких препаратов в домашних условиях можно изготовлять амфетамины. В ходе опроса выяснилось, что амфетаминами злоупотребляли преимущественно подростки и что изготовление стимуляторов подобного рода для продажи производится, как правило, из кристаллического эфедрина, получаемого из промышленных источников или путем контрабанды. Конечно, подобный опрос не может претендовать на  серьезное научное исследование, но определенное представление о ситуации все же дает.

— Где же золотая середина между запретом и тотальным контролем?

— К сожалению, найти золотую середину очень сложно. Конфликт между юридическими нормами, материальными интересами производителей, да и, что скрывать, врачами и реальными потребностями пациентов — реалии, от которых никуда не уйти. Можно лишь постараться минимизировать риск, тщательно взвешивая пользу и вред, которые могут принести те или иные решения.

В разных странах мы можем наблюдать различные модели взаимоотношений пациента, врача и фармацевта. Это зависит и от системы здравоохранения, и от сложившихся традиций, и еще от целого ряда причин. Например, в большинстве штатов США существуют очень жесткие ограничения на  реализацию лекарственных средств без предварительной консультации с врачом, и на  рецепте обязательно указываются координаты врача, по которым фармацевт может в любой момент с ним связаться. Причем рецепт там может понадобиться для приобретения препарата, продаваемого в других странах, в том числе и в  Украине, свободно. В такой ситуации не последнюю роль сыграло очень мощное лобби врачей, существующее в США. На другом «полюсе» находится Индия, где в последние годы очень бурно развивается фармацевтическая промышленность и  чрезвычайно велико влияние производителей лекарственных средств. Доступ к большинству медикаментов в этой стране максимально упрощен и  регулируется преимущественно покупательной способностью пациента. Например, препарат из группы наркотических анальгетиков класса агонистов опиатов бупренорфин можно приобрести без рецепта в аптечном киоске. Европейские модели доступа пациентов к лекарствам более либеральны, чем в США, но, конечно, более строги, чем в Индии. Признавая необходимость консультации с врачом, европейцы, тем не менее, допускают и возможность так называемого ответственного самолечения и отводят достаточно важную роль фармацевту в отношении рекомендаций безрецептурных препаратов.

Как известно, Украина избрала европейский путь развития и  приводит свое законодательство в соответствие с  нормами Европейского Союза. Однако, к сожалению, наша действительность пока еще очень далека от намеченного идеала и заключается в том, что огромное число граждан ограничено в средствах и  не всегда имеет полную достоверную информацию о тех или иных лекарственных средствах. Ни для кого не секрет, что некоторые врачи являются «по  совместительству популяризаторами» каких-либо продуктов и рассматривают пациентов не только как потребителей медицинских услуг, но и как потенциальных покупателей. Фармацевты и  провизоры в ответ на просьбы посетителей аптек предоставляют многочисленные консультации о подборе наиболее подходящего препарата, причем подходящего не только по показаниям, но и по цене, поскольку значительную часть населения нашей страны составляют граждане с невысоким уровнем дохода. Между тем, нужно отдавать себе отчет в  том, что консультация работника аптеки — это всегда в какой-то степени реклама товара, реализуемого в данной аптеке. В такой ситуации очень важное значение имеют вопросы профессиональной этики, когда каждый специалист на своем месте должен осознавать, что любое превышение полномочий может повлиять на  здоровье пациента.

— Как бы Вы охарактеризовали принципы, в соответствии с  которыми формируются перечни препаратов, оборот которых подлежит особому контролю?

— Еще тогда, когда о проблеме наркотиков только начинали задумываться всерьез, в уже упоминавшейся Конвенции 1961 г. были определены критерии, в  соответствии с которыми то или иное вещество можно отнести к наркотическим. Что касается характеристики этих критериев, то их можно распределить на 3 группы: фармакологические, социальные и регуляторные, или юридические. Критерии 1-й группы являются наиболее четкими: вещество должно обладать определенными химическими свойствами; 2-й — набор признаков, расплывчато формулируемых как «социальная проблема» или нежелательные последствия для социума. Если придерживаться этого критерия, то, без сомнения, такие продукты, как алкоголь и  табак, несомненно должны были бы быть отнесены к  числу опасных наркотиков. Критерии 3-й группы — юридические, являющиеся производными 1-й и 2-й групп — наиболее субъективные и спорные. Согласно этим критериям, подлежащим специальному контролю считается препарат или вещество, занесенный в официальные перечни. Получается некий замкнутый круг. Почему оборот препарата «x» подлежит контролю? Потому что он внесен в специальный перечень. А почему он внесен в специальный перечень? Потому что он подлежит контролю. Мы видим, как меняются эти перечни с  течением времени и наблюдаем ситуации неоднозначного отношения к одним и тем же препаратам в разных странах, а также к разным препаратам, содержащим одно и то же вещество, — один может подлежать специальному контролю, а другой — отпускаться по обычному рецепту.

— В каком направлении, на Ваш взгляд, должно развиваться формирование нормативной базы в отношении оборота наркотических и психотропных препаратов?

— В любом вопросе необходим разумный баланс между разрешающими и запрещающими мерами. Причем определять этот баланс следует не умозрительно, а с учетом научно обоснованных данных о прогнозируемых последствиях того или иного решения. В сфере оборота наркотических и  психотропных препаратов уже накоплен достаточный опыт, позволяющий оценить преимущества и недостатки тех или иных подходов к решению проблемы в различных странах. Основываясь на опыте других стран и учитывая особенности ситуации в Украине, используя научный подход и проводя постоянный мониторинг текущего положения дел, мы имеем шанс выстроить такую модель взаимоотношений человека и  лекарства, которая отвечала бы потребностям современного общества. В этой модели не должны быть ущемлены ни права пациента на адекватное лечение, ни права врача на назначение такого лечения и контроль за его исполнением. Надеемся, что подобная позиция встретит понимание во всех структурах, имеющих отношение к формированию нормативно-правового поля и общественного мнения, а также осуществляющих контроль в сфере оборота наркотических и психотропных препаратов. Нам хотелось бы видеть государственные органы союзниками и партнерами в решении общих задач в борьбе с  наркозависимостью и распространением ВИЧ/СПИДа путем предоставления всем гражданам нашей страны возможности получать адекватную медикаментозную помощь.?n

Виктория Матвеева, фото Евгения Чорного