Проблемы эндокринологии

Хорошей традицией на подобных конференциях, которые проводятся в Институте проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины (ИПЭП) почти полвека, стало сообщать о новинках. Так, было сообщено о майском решении ВАК Украины продлить на 3 года полномочия специализированного ученого совета, организованного в 2002 г. в ИПЭП, с правом проводить защиты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук. Были представлены несколько новых методических разработок ИПЭП, а в сборник материалов конференции включены лекции по материалам кандидатских диссертаций, защищенных в 2002–2004 гг.

Прозвучавшие доклады можно разделить на три тематических направления: по проблемам сахарного диабета, патологии щитовидной, паращитовидной желез и  надпочечников и вопросам репродукции (эндокринной регуляции и дисрегуляции).

Выступление директора ИПЭП проф. Юрия Караченцева было посвящено современным методам хирургического лечения тиреопатологии. В докладе были охарактеризованы существующие в настоящее время подходы к выбору эффективного и  безопасного лечения заболеваний щитовидной железы, а также показания к назначению и тактике оперативного вмешательства. Освещен и опыт хирургического отделения клиники ИПЭП. Так, в  последние годы специалистами Института разработан метод интраоперационного дозированного криовоздействия на тиреоидные остатки при хирургическом лечении пациентов с диффузным зобом. Применение этого метода способствует максимальному предупреждению рецидивов заболевания и снижению частоты послеоперационного гипотиреоза почти в 3 раза. Также в клинике ИПЭП разработан и внедрен в  практику метод комбинированного хирургического лечения больных с аутоиммунным тиреоидитом, который включает интраоперационное локальное криовоздействие. Ю. Караченцев подробно охарактеризовал и проблему хирургического лечения при узловых формах зоба, которая в  настоящее время является предметом широких дискуссий.

По-прежнему большое внимание специалистов привлекают вопросы оптимизации фармакотерапии у больных сахарным диабетом. Фармакокинетическим и  фармакодинамическим аспектам инсулинотерапии рекомбинантными аналогами инсулина был посвящен доклад проф. Виктории Полторак. Используемые до последнего времени препараты инсулина короткого, промежуточного и длительного действия все еще не в состоянии в полной мере имитировать суточный профиль инсулина в крови здоровых лиц, а именно — его физиологические пики после еды и базальную секрецию. Для того чтобы преодолеть проблемы нефизиологической фармакокинетики человеческого инсулина короткого действия, с помощью рекомбинантной ДНК-технологии были синтезированы быстродействующие аналоги инсулина. Первым таким аналогом инсулина был лиспро (Хумалог, Lilly France), вторым — инсулин аспарт (НовоРапид, Novo Nordisk). Хотя первичные структуры лиспро и аспарта различаются, с практической точки зрения эти молекулы имеют подобную фармакокинетику и  динамику после подкожной инъекции. Эти аналоги быстродействующего инсулина вводятся во время еды, что делает режим инсулинотерапии более удобным для больных, поскольку они могут подобрать оптимальную дозу к употребляемым углеводам. Проведены исследования, результаты которых выявили снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) и частоты развития гипогликемии у больных, получавших лиспро, по  сравнению с таковыми у пациентов, получавших растворимые инсулины (Del Sindaco P., 1998).

Не менее важной проблемой является замещение базального инсулина. В настоящее время уже созданы несколько новых аналогов инсулина длительного действия: NN 304 — Детемир (Novo Nordisk), WW99-S32 (Elli Lilly) и  инсулин гларгин (Лантус, Aventis Pharma). Результаты исследований свидетельствуют о том, что оптимизация режимов инсулинотерапии, а именно, применение базального инсулина гларгин с  соответствующими аналогами быстродействующих инсулинов во время еды у больных сахарным диабетом (СД) ІІ типа снижает уровень HbA1с более выражено, чем нейтральный протамин Хагедорна (НПХ) инсулина, с одновременным снижением частоты развития гипогликемии (Bolli, 2002). Включение инсулина гларгин в режим инсулинотерапии у детей и подростков, больных СД І типа, способствовало существенному улучшению гликемического контроля у детей и подростков с плохо контролируемым диабетом (Jackson A., 2003). Применение беспикового базового инсулина длительного действия весьма существенно и для более эффективного ведения больных СД ІІ типа, благодаря преимуществам комбинированной терапии, в том числе для снижения частоты возникновения побочных эффектов по сравнению с  монотерапией (Fritsche A., 2003). В заключение В. Полторак назвала возможные модели физиологического замещения инсулина при СД І типа: применение лиспро или аспарта (во время еды) либо в комбинации с многократными ежедневными инъекциями НПХ, либо с введением аналога инсулина длительного действия один раз в сутки.

В настоящее время патогенетическая роль хронической гипергликемии в развитии микрососудистых осложнений сахарного диабета как I, так и II типа не вызывает сомнений. Об этом свидетельствуют результаты многих клинических проспективных исследований (DCCT, 1993; UKPDS, 1998). При этом «обратной стороной медали» является риск развития гипогликемии при проведении сахаропонижающей терапии.

О проблеме гипогликемических состояний у больных сахарным диабетом рассказала канд. мед. наук Валерия Орленко. Снижение уровня глюкозы в крови представляет определенную опасность, поскольку обусловливает выраженную стрессовую реакцию и  может вызвать повреждение коры головного мозга, особенно у детей, а также нарушения ритма сердца, ишемию миокарда, ретинальные кровоизлияния. В. Орленко привела данные опроса пациентов, находившихся на лечении в Институте эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко АМН Украины. Тяжелые гипогликемии на  протяжении 1 года имели свыше 20% больных, средней тяжести — около 55%, многократно отмечали легкие гипогликемии 97% пациентов. Жесткий самоконтроль гликемии, оптимизация инсулинотерапии, в том числе применение имитирующих физиологическую секрецию синтетических аналогов инсулина ультракороткого и длительного действия — основные профилактические меры, направленные на  предотвращение гипогликемии у больных СД I типа. У пациентов с СД II типа гипогликемия является хотя и не таким частым, но все же клинически значимым осложнением терапии сахаропонижающими средствами, что следует учитывать при выборе тактики лечения. Недавно разработаны препараты, которые, подобно сульфаниламидам, оказывают стимулирующее действие на b-инсулярный аппарат поджелудочной железы, однако продолжительность их действия короткая. Они являются регуляторами постпрандиальной (посталиментарной) гипергликемии.

Доктор медицинских наук Борис Маньковский представил два доклада, которые вызвали большой интерес: «Гипогликемия у пациентов с СД ІІ типа: редкостный феномен или фактор, влияющий на  тактику лечения» и «Вегетативная диабетическая нейропатия: клиника, диагностика, лечение».

Сочетание СД с  артериальной гипертензией в настоящее время представляет собой одну из важнейших проблем современной эндокринологии. Актуальные вопросы применения диуретиков в антигипертензивной терапии СД были освещены в докладе канд. мед. наук Ирины Давыдовой. Большой интерес у участников конференции вызывали доклады д-ра мед. наук Татьяны Татарчук «Патология щитовидной железы и дисгормональные нарушения репродуктивной системы у женщин», проф. Ольги Грищенко «Современные принципы и методы гормональной контрацепции», проф. Евгения Лучицкого «Сиалис в лечении эректильной дисфункции у мужчин с сахарным диабетом».

Насыщенными и  интересными были все три дня работы конференции. А благодаря хорошо продуманной культурной программе у всех участников были и прекрасные возможности для неформального общения и  знакомства с городом, который готовится отмечать свое 350-летие.?n

Дарья Полякова