Уроки побед и поражений реформы российского здравоохранения

Олег Фельдман, генеральный директор компании «КОМКОН–Фарма»

— События, происходящие сегодня в системе здравоохранения России, можно без преувеличения назвать революцией. И стержнем первого этапа преобразований является реальное и существенное увеличение объемов денежных средств, выделяемых государством на закупку лекарственных препаратов для льготных категорий неселения.

Прежде всего следует подчеркнуть, что это происходит в рамках объявленной Федеральной программы монетизации льгот — программы глобальной и касающейся всей страны. Суть ее сводится к тому, что если ранее различные категории граждан получали льготы не в форме денег, а в виде определенных услуг или товаров, то теперь льготники должны получать финансовые компенсации, которыми могут распоряжаться по своему усмотрению.

В контексте преобразований в России изменился профиль министерства: прекратило свое существование Министерство здравоохранения, а на смену ему пришло Министерство здравоохранения и социального развития — его возглавил Михаил Зурабов, ранее руководивший Пенсионным фондом и курировавший программу реструктуризации и систему пенсионного обеспечения в целом.

Реформа российской системы здравоохранения происходит под знаменем двух основных «возмущающих» факторов:

• внедрения программы реализации дополнительного лекарственного обеспечения (так называемого ДЛО);
• внесения ряда изменений в законодательную базу, регламентирующую деятельность фармацевтического сектора.

Для лучшего понимания происходящих процессов на каждом из этих направлений целесообразно остановиться подробнее.

ПРОГРАММА ДЛО

Согласно принятому в прошлом году и осуществляемому в настоящее время решению в контексте лекарственного обеспечения прямой монетизации льготы в 2005 г. не предусматривается. То есть люди не получают деньги, за которые они могут приобрести лекарства, а получают собственно лекарства. Изначально было объявлено, что финансовые средства, отпускаемые на ДЛО, составят почти 51 млрд рублей (или 1,7–1,8 млрд дол. США). При этом четко не оговорено, на основании каких цен на лекарственные средства выведена данная сумма — розничных, закупочных .. Очевидно — раз это те средства, которые намерено тратить государство, — это отпускные цены дистрибьюторов. Если рассматривать приведенную сумму «вне контекста» и не учитывать все прочие условия, то она составляет от 35 до 45% общего объема российского фармацевтического рынка, то есть объем государственного вложения в медикаментозное обеспечение населения поистине беспрецедентный! Другой вопрос, что в этом показателе еще нужно разобраться…

Первый аспект — финансовый и связан он с соотношением формирования федерального и регионального бюджетов. Если ранее все финансовые средства, направляемые государством на лекарственное обеспечение (возмещение государством стоимости приобретенных пациентом лекарственных препаратов), поступали из федерального и регионального бюджетов, — то есть каждый субъект федерации имел право формировать собственный бюджет и расходовать его в том числе и на приобретение лекарственных средств, — то теперь эта сумма представляет собой консолидированную величину, сконцентрированную на уровне федерального бюджета. Здесь возникает вопрос: упомянутые 1,7–1,8 миллиарда — это «абсолютно новые» деньги или эта сумма складываются из «абсолютно новых» денег за вычетом тех, которые были заложены в региональные бюджеты? По нашим приблизительным оценкам, объем дополнительных денежных средств, реально «вбрасываемых» в рынок, составит как минимум 700–800 млн дол. США (сумма также весьма внушительная), но не исключено, что и все заявленные деньги будут потрачены.

Второй аспект. При внедрении данной программы необходимо было решить множество вопросов, связанных с двумя ключевыми моментами:

• формированием перечней (списков) лекарственных препаратов и принципов, согласно которым будут закупаться те или иные лекарственные средства;
• выстраиванием логистических механизмов — то есть: как эти лекарственные средства будут доставляться конечному потребителю (каким образом, какими операторами, через какую инфраструктуру и т.д.) и как будут возмещаться услуги по их доставке.

Приблизительно с конца октября 2004 г. началась интенсивная разработка программы. Несмотря на массу спорных вопросов, неясностей и различного толка шероховатостей, совершенно однозначно можно сказать, что программа реализуется в федеральном масштабе.

При разработке перечней учитывался опыт побед и поражений, нажитый за предыдущие годы. Поскольку в настоящее время в России, к сожалению, еще не существует ясного, детального понимания рациональных терапевтических схем и четкой дифференциации лекарственных препаратов, естественно, в основу перечней были положены международные непатентованные названия (МНН), а производителям было предложено сформировать собственные предложения — относительно участия в данной программе в целом, составления реальных перечней и цен на входящие в них препараты — и выйти с этими предложениями к государству.

Следует еще раз обратить внимание на то, что формирование перечней сопровождалось всем традиционным комплексом успехов и ошибок. Скажем, в первоначальный перечень попало немалое количество дорогостоящих инновационных лекарственных средств. Правда, в отношении большинства позиций это было вполне правомерно и логично (особенно для таких областей применения, как, скажем, онкология). Вместе с тем в первоначальном перечне не было представлено, например, ни одного статина, кроме никотиновой кислоты…

Следующая проблема. Представим себе, что три-четыре группы производителей поставляют на рынок препараты с одним и тем же активным фармацевтическим ингредиентом. Среди них:

• давнишний оригинальный продукт крупной транснациональной компании (имеющий достаточно высокую цену),
• брэндированный генерик, например, от восточноевропейского производителя,
• брэндированный генерик одной из новых отечественных компаний,
• генерический препарат, поставляемый, например, одной из южноазиатских стран.

Поскольку при составлении перечней не учитывалась тарифная политика, по логике вещей в данной ситуации производители вышестоящего ценового эшелона снижают цены на свой продукт, производители нижележащего — соответственно цены повышают.

Как бы там ни было, перечень был подготовлен, причем достаточно подробный. Но тогда же была заложена принципиальная норма, которая сегодня оказывает весьма серьезное влияние на ход событий на российском фармацевтическом рынке: проводя переговоры с производителями, государство предусматривало, что впоследствии производители заключат договора о поставках с дистрибьюторами. Те, в свою очередь, заключат договора с территориальными фондами обязательного медицинского страхования — как по системам поставок, так и по системам возмещения стоимости препаратов. При этом государство предложило условие: производители должны предоставлять отсрочку платежа продолжительностью 180 дней.

Кто-то из производителей принял такие условия, кто-то — нет, поступили определенные ценовые предложения, были заключены договора и начались поставки товара. В то же время решался вопрос о том, кому из дистрибьюторов быть операторами данной программы. Первоначально из числа крупнейших российских дистрибьюторских компаний были выбраны четыре: «Протек», «СИА», РОСТА и «Биотек».

— Их выбор осуществлялся на  конкурсной основе?

— Конкурса как такового не было: проводился так называемый квалифицированный отбор. И именно эта норма послужила предметом для рассмотрения Федеральным антимонопольным комитетом, который пришел к выводу о неправильности данного подхода. Согласно нормативным документам, при закупках чего бы то ни было за государственные средства последние могут быть использованы лишь в том случае, когда закупки осуществляются на тендерной основе. Как бы там ни было, отобранные дистрибьюторские компании были распределены среди семи федеральных округов. Причем с условием, что не менее семи губернаторов из каждого округа должны поддержать кандидатуру соответствующего оператора. Впоследствии к перечисленным компаниям присоединились еще две — «Аптека Холдинг» и «Фармимэкс». Вскоре стало очевидно, что компании первого эшелона не могут обеспечить доставку товара во все точки реализации, в связи с чем на сцене появились различные дистрибьюторы второго уровня, выбор которых осуществлялся на местах.

Требовала решения еще одна важная логистическая проблема: наряду с подготовкой перечня препаратов для системы ДЛО составлялся перечень граждан, имеющих право на получение льгот. Из всех регионов были собраны заявки с попозиционным указанием конкретного количества необходимых лекарственных средств. Составление таких заявок — задача не из легких, получить достоверные данные крайне трудно. И вполне естественным результатом оказались серьезные разночтения между тем, что было затребовано в заявках из регионов, и реально поставленным товаром: одни препараты моментально исчезали с прилавков, другие обездвижены на складских полках по сей день.

Дальше — больше: как снежный ком стали проявляться и другие проблемы. В ходе мониторинга, проводимого Министерством здравоохранения и социального развития, было обнаружено, что цены на многие препараты, включенные в систему ДЛО, выше устанавливаемых аптеками коммерческих цен на эти же препараты! Объяснение этому, в общем-то парадоксальному факту лежит на поверхности — 180 дней отсрочки платежа при практически полном отсутствии платежных гарантий, то есть вынужденно все отсрочки и риски естественным образом закладываются в цену.

И тут появилась еще одна проблема — в том, что у производителей и дистрибьюторов возникло две параллельные системы договоренностей: одна связана с системой поставок льготных препаратов, другая — коммерческая. Что касается денег, которые необходимо вернуть по льготе, то ответственность за них несет государство — дистрибьютор не может изъять эти средства из своего оборота и вернуть производителю. Но когда у производителя появляются проблемы с конкретным дистрибьютором, его начинают существенно беспокоить риски, касающиеся и коммерческого «плеча». Таким образом появился серьезный «рыночный контрапункт»: с началом использования расширенного списка препаратов в системе льготного обеспечения начинал страдать коммерческий сегмент фармацевтического рынка, соответственно и паритет между двумя этими потоками был нарушен. Часть заказов не удовлетворялась, часть препаратов оказывалась в дефектуре, налицо была ощутимая разница в ценах на льготные и коммерческие препараты… Закономерным итогом происходящего стала громкая и острая полемика вокруг возникших проблем в средствах массовой информации, причем с применением «тяжелой артиллерии» — премьеров и вице-премьеров, различных министерств и ведомств, направлялись депутатские запросы, здесь же очень наглядно проявились разногласия между различными политическими группами и прочее.

Но, как всегда, виновными пытались представить операторов рынка. Поскольку государство по определению должно быть непорочным во всех ситуациях — особенно когда это касается мероприятий по обеспечению надлежащих качества и объемов оказания медицинской помощи своему населению — оно и заняло очень четкую позицию: все препараты в аптеках с ценами ниже поставляемых в рамках системы ДЛО являются фальсифицированными, неизвестно кем поставленными, с истекающими сроками годности и т.д. Что же касается государства, то оно закупало данные препараты с максимальными скидками и по тем ценам, ниже которых на рынке не найти, — то есть приложило все усилия к тому, чтобы оптимизировать ценовой режим.

В итоге производители, и без того отягощенные нелегким бременем в виде полугодичной отсрочки платежа, оказались в весьма затруднительном положении. Отечественные фармацевтические заводы подписали с Министерством здравоохранения и социального развития коллективное соглашение, в котором, в частности, предусматривалось дальнейшее снижение цен для препаратов в системе ДЛО, цены «сами собой» выровнялись, однако «ценовые ножницы» имеют место и по настоящий момент.

Но программа шла, многие проблемы постепенно находили свои решения. Тем временем, через два-три месяца первые поставки закончились, а возвратные платежи, соответственно, еще не начались. Возник своего рода временной «инфарктный зубец»: с одной стороны, еще не истек оговоренный срок, а с другой — для подпитки коммерческих потоков операторам необходимо откуда-то брать оборотные средства! В конце марта появились первые сообщения о начале выплат — небольших, но все же. К сожалению, на сегодняшний день мы не располагаем абсолютно достоверной информацией о том, какая часть платежей осуществлена, но в любом случае она не столь велика, чтобы успокоить всех.

Еще один штрих. Сама суть льготного обеспечения предполагает наличие структуры, гарантирующей, что врач назначает препараты в оптимальном количестве и в соответствии с зарегистрированными показаниями к применению. Первоначально для выполнения роли такой структуры в схему расчетов были включены страховые компании, был определен их избранный круг, состоящий из 12 компаний. Это не устроило других операторов рынка страховых услуг, которые не замедлили громко высказать свое неудовольствие. В итоге Минздравсоцразвития приняло решение о том, что пока — в течение всего первого года внедрения системы ДЛО — страховые компании не будут принимать участия в процессе.

Сегодня существуют все предпосылки, чтобы констатировать уникальную для российского фармацевтического рынка ситуацию: на фоне, безусловно, чрезвычайно важного позитивного преобразования — глобальной реструктуризации системы здравоохранения и повышения объемов государственных затрат на медикаментозное обеспечение населения, существенного увеличения перечня доступных для граждан лекарственных препаратов, — наличие обещаний, но не платежей искусственно создает докризисную ситуацию, похожую на таковую в 1998 г.

Откровенного говоря, все это несколько странно — особенно если учесть, что в нашей стране уже второй год подряд профицит бюджета, существует огромный стабилизационный фонд (образованный главным образом благодаря существенному повышению цен на нефть). На мой взгляд, в этих обстоятельствах государство могло бы дать определенные веские гарантии выполнения своих обязательств.

Детально останавливаясь на проблемах, необходимо все же отметить — по большому счету система льготного лекарственного обеспечения несет глубокий позитив! Благодаря этой системе огромное количество россиян — многие впервые в жизни — уже сегодня получают РЕАЛЬНЫЙ ДОСТУП к существенно более широкому спектру современных лекарственных препаратов, в том числе и инновационных. Но напрашивается вопрос: какова цена всему этому и как это в целом повлияет на в общем достаточно динамично развивающийся рынок?

— Хотелось бы услышать вашу блиц-оценку нынешнего уровня развития последнего.

— Несомненно, сегодня Россия пребывает в позитивной фазе экономического развития, реально растут объемы ВВП, уровень доходов населения и его покупательная способность. Что касается развития российского фармацевтического рынка в целом, то его объем в денежном выражении также демонстрирует стабильный рост: в 2004 г. по оценкам российского центра марктеинговых исследований «Фармэксперт» он составил 17%, по оценкам компании «RMBC» — 27%. Второй показатель, по моему мнению, несколько завышен, но они оба существенно превышают показатели роста рынка в натуральном выражении. Налицо факт удорожания средней стоимости одной упаковки (что не в последнюю очередь связано с переходом многих взаиморасчетов на европейскую валюту и курсовой динамикой соотношения евро и доллара США). Очевидной становится тенденция к снижению объемов потребления низкостоимостных (менее качественных и эффективных) препаратов на душу населения, в то же время в России все более заметно «ценовое расслоение» или дифференциация лекарственных препаратов отечественного производства.

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО

— Вы упоминали еще об одном «возмутителе спокойствия» на  фармацевтическом рынке РФ — инициативе по  внесению изменений в «Закон о лекарственных средствах». Было бы интересно узнать об этом поподробнее…

— Это фактор чрезвычайной важности, который может оказать не менее революционное воздействие на деятельность фармацевтического сектора России, чем рассмотренные выше. В настоящее время членом Совета Федерации Борисом Шпигелем (который до начала своей политической карьеры руководил компанией «Биотек») и рядом депутатов были выдвинуты поправки к Федеральному закону «О лекарственных средствах» (в середине апреля сего года данный законопроект был одобрен Комитетом Госдумы по охране здоровья, а в данный момент — перед прохождением первого парламентского слушания — передан на рассмотрение комиссии Государственной Думы по противодействию коррупции, которая должна представить свое заключение до 10 мая).

У предложенных преобразований есть несколько сторон. Тут следует оговориться: российский фармацевтический рынок развивается чрезвычайно быстро и, несомненно, двигаясь по цивилизованному пути, нуждается в совершенствовании законодательной базы. Однако ряд предложенных изменений в базовый для отрасли закон вызывает немало вопросов.

Первая поправка предполагает назначение врачами лекарственных препаратов по МНН. Сказать, что данная норма может привести к радикальному изменению работы всего рынка, — это также значит не сказать ничего: она просто взрывает рынок! Наш рынок классифицировался аналитиками как, в основном, рынок брэндированных генериков. Основные аргументы инициаторов данной поправки базируются на том, что компании-производители осуществляют массу некорректных действий, связанных с продвижением на рынок собственных торговых наименований, стимулированием врачей и работников аптек, и эту практику необходимо прекратить путем назначения препаратов по активному фармацевтическому ингредиенту. И уже провизор должен будет отпускать один из препаратов с соответствующим МНН из числа имеющихся в аптеке и поставленных по кем-то разработанному списку. Правда, остается за кадром вопрос, какие именно препараты, объединенные одним МНН, будут поставляться в аптеку? Согласно каким перечням и кто будет эти перечни утверждать? Следует отметить, что против принятия этой поправки единым фронтом выступили и Ассоциация российских фармацевтических предприятий, и Международная конфедерация обществ потребителей, и AIPM. У всех были свои аргументы, но их мнение в целом едино.

Еще одно предложенное изменение касается процедуры регистрации цен на лекарственные средства, что тоже требует доработки, равно как и предложения по унификации торгово-розничных надбавок. А вот изменения относительно необходимости осуществления ввоза препаратов только от прямых производителей поддержано практически всеми участниками рынка, но большинство не согласилось на эту же норму в отношении производителей сырья.

Если в отношении судьбы данного закона (прежде всего первой из упомянутых поправок) не будет найден консенсус, — это может иметь самые плачевные последствия для фармацевтического рынка. Если же первая поправка все же найдет свое отражение в законе, главной задачей будет добиться того, чтобы перечень торговых наименований внутри одного МНН разумно регулировался, то есть все же рыночными, а не административными мерами. Хотя, вполне допустимо, чтобы эта мера распространялась только на те лекарственные средства, которые закупаются на государственные средства, что и существует де-факто.

— И как участники рынка намерены далее влиять на законодателей — в частности касательно положения, предусматривающего выписывание рецептов по МНН?

— Это фундаментальный вопрос, который напрямую касается и врачей, и потребителей, и операторов фармрынка. Было сделано все возможное, чтобы обеспечить гласное и прозрачное обсуждение данного законопроекта, довести мнение операторов рынка, профессиональных ассоциаций и потребительских организаций до всех заинтересованных сторон, в том числе представителей законодательной и исполнительной ветвей власти.

Как говорили древние римляне: faciant meliora potentes, — пусть, кто может, сделает больше… n

Филипп Снегирёв,
фотопортрет Игоря Кривинского