Организация клинических испытаний: проверка временем

Как отмечают авторы статьи, существующие разногласия по различным аспектам организации КИ (научным, связанным с разработкой лекарственного средства и регуляторным) приводят к росту напряженности в отношениях между всеми заинтересованными сторонами — учеными, представителями фармацевтической отрасли, регуляторными органами. При этом, чем выше стоимость проведения и сложность КИ, тем сильнее эта напряженность. Уровень требований к достоверности результатов КИ повышается, соответственно, усложняется их инфраструктура, увеличивается количество специалистов, занятых мониторингом, аудитом и анализом результатов КИ. Все это приводит к увеличению стоимости КИ, чему в немалой степени способствует и усиление конкуренции между исследователями на этапе набора пациентов. Ведется поиск решения, которое позволило бы привлекать к участию в КИ необходимое количество пациентов и удешевляло исследования. Это сложная задача, стоящая перед всеми, кто организует и проводит КИ, в том числе представителям фармацевтической отрасли, регуляторных органов и научных кругов.

СТИМУЛЫ К ИЗМЕНЕНИЯМ

Как указано в статье, количество КИ, проводимых одновременно, стремительно увеличивается. По скромным оценкам, в настоящее время к участию в них привлечено от 3 до 6 млн пациентов, а с ростом потребности медицины в принятии решений на строго научной, доказательной основе можно ожидать только увеличения этого количества. В случае разработки лекарственного препарата или вакцины низкая скорость набора пациентов является одной из основных причин задержки начала клинической фазы испытания, при этом задержка на 3–6 месяцев может стоить 30–60 млн дол. США. Если же продукт уже не может считаться первым на рынке или признается, что его разработка потеряла актуальность, убытки могут оказаться еще значительнее.

Параллельно росту количества пациентов, участвующих в КИ, усложняются регуляторные и этические требования, которым необходимо следовать при разработке новых методов лечения. Появление новых технологий диагностики и лечения с большой вероятностью означает их скорое включение в практику проведения КИ. Всего несколько лет назад компьютерная и магнитно-резонансная томография считались очень прогрессивными, а сегодня это — обычные методы диагностики, на основании которых, в том числе, производится включение пациентов в КИ. Внедрение новых технологий не должно ставить под угрозу безопасность пациента, и по возможности они должны применяться для определения безопасности разрабатываемого продукта. Так, еще несколько лет назад потенциальная возможность возникновения летальных нарушений сердечного ритма под действием некоторых лекарств была неизвестна; сегодня мониторинг ЭКГ у участников КИ является необходимой частью испытаний лекарственных средств. Во многих случаях необходимость применения новых методов может явиться проблемой для фармацевтической отрасли, однако для пациентов и здравоохранения в целом это, скорее, позитивный момент, как и повышение внимания к вопросам этики.

Концепция Надлежащей клинической практики — GCP и руководства Международной конференции по гармонизации технических требований к регистрации лекарственных препаратов для человека (ICH) повышают требования к регистрации данных и аудиту испытаний, а подготовка специалистов в этой области требует больших финансовых и временных затрат, что могут себе позволить только крупные ассоциации или государственные организации.

Как указывалось выше, важной проблемой является привлечение к участию в КИ необходимого количества пациентов, ведь для многих КИ, особенно сравнительных, их требуется довольно много. Однако, с улучшением диагностики и повышением доступности лекарственных средств, пациенты с «нелеченными» заболеваниями становятся все большей редкостью. К тому же все больше пациентов лечатся амбулаторно: если несколько лет тому назад в диабетическую клинику за неделю поступал не один десяток пациентов с сахарным диабетом, то теперь их количество значительно сократилось. Поэтому привлечение для участия в КИ пациентов даже с широко распространенными заболеваниями является проблемой, и исследователям следует шире применять многоцентровые испытания или привлекать к участию в КИ пациентов из развивающихся стран. Проблема привлечения пациентов с редкими заболеваниями или болезнями-сиротами к участию в КИ является еще более трудно разрешимой.

В ИНТЕРЕСАХ ОБЩЕСТВА

По мнению авторов статьи, регуляторные органы в последнее время более активно сотрудничают с фармацевтической отраслью в целях разрешения двойной проблемы: необходимости совершенствования стандартов проведения КИ и сдерживания быстрого роста их стоимости. Дело в том, что объем средств, необходимых для планирования, а особенно проведения КИ увеличивается, и это приводит к перемене направленности научно-исследовательской (R&D) активности фармацевтической отрасли от вложения средств в разработку ЛС, предназначенных для лечения пациентов с редкими заболеваниями, в сторону препаратов-блокбастеров. Правительства ищут способы восстановления нарушенного баланса путем стимулирования недостающей активности отрасли. В статье отмечается, что существует определенный риск того, что, предпринимая активные шаги на этом пути, отдельные государства могут начать соревноваться с другими в создании более привлекательных условий для проведения КИ. Негативные последствия будет иметь и ограничение задач КИ потребностями здравоохранения некоторых стран.

В настоящее время обсуждаются некоторые из уже предпринятых инициатив. На европейском уровне Форум по клиническим испытаниям европейских развивающихся стран (European Developing Country Clinical Trial Platform — EDCCTP) ведет работу, направленную на обеспечение нужд этих государств. На первых стадиях новые базы КИ в развивающихся странах будут концентрировать усилия на разработке лекарственных средств, применяющихся при заболеваниях, имеющих преимущественно локальное значение, таких как малярия или туберкулез, но со временем станет возможным участие этих стран в других глобальных проектах. Европейский институт КИ редких заболеваний (European Institute of Clinical Trials in Rare Diseases) будет обеспечивать в странах—членах ЕС организацию КИ препаратов, предназначенных для лечения редких заболеваний, проведение которых нередко связано с проблемой нехватки пациентов.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНФРАСТРУКТУРЫ

По мнению авторов статьи, для обеспечения работы национальных структур необходимо создавать и развивать национальные базы данных пациентов. Для этого должны быть решены некоторые практические и этические проблемы: конфиденциальность данных о пациентах и их информированном согласии, обеспечение доступа к сведениям для узкого круга лиц (врачи общей практики, сотрудники больниц т.д.), получение информации от компаний, надлежащее использование данных. Учреждение национальных структур, занимающихся КИ, весьма востебовано отраслью — это позволит обеспечить богатый «источник» пациентов в пределах ограниченной географической области.

Для CRO, действующих в пределах одной страны, может оказаться трудным поддержание высокого уровня клинических испытаний, так как эти организации могут не иметь финансовых возможностей для осуществления инвестиций в совершенствование своей деятельности и подготовку сотрудников. Они будут стремиться к созданию альянсов, действующих в масштабе отдельной страны. Для них национальные инфраструктуры КИ могут быть идеальным партнером, и небольшие CRO могут становиться ключевой частью инфраструктуры. Существующие международные CRO, наоборот, будут иметь большие возможности для доступа к группам пациентов в разных странах и предоставления своим клиентам возможностей действительно глобальных клинических разработок.

ОТРАСЛЬ СТРЕМИТСЯ
К ГЛОБАЛИЗАЦИИ

Крупные компании все больше осознают необходимость глобализации своей деятельности при проведении клинических испытаний, стремясь уменьшить временной промежуток до вывода нового препарата на рынок. В некоторых ситуациях, например, при исследовании заболеваний с выраженной сезонностью (грипп и сенная лихорадка), оптимально участие структур, занимающихся КИ, из разных стран мира. Отбор мест/стран для проведения КИ будет основываться главным образом на пяти критериях:

• возможности центра (-ов) привлечь к участию в исследовании достаточное количество пациентов;
• скорость регуляторного процесса;
• компетенция и опыт исследователей;
• приемлемость данных (региональные/глобальные);
• договорные/правовые/логистические аспекты.

Глобальный подход к клиническим разработкам имеет много преимуществ. Он дает возможность привлечь к участию в исследовании большую, более разнообразную и зачастую с меньшим опытом применения лекарственных средств, популяцию. Это может оказаться значительно дешевле (Индия, страны Юго-Восточной Азии) и предоставить возможность доступа к научно-техническому потенциалу стран, где он недостаточно полно используются (страны Восточной Европы и Россия). Однако, проведение исследований в новых регионах является источником проблем другого рода, а именно — этических, связанных с испытаниями лекарств в развивающихся странах; может оказаться, что у пациентов есть инфекционные заболевания, проблемы с питанием, значимые генетические отличия.

Как указывают авторы статьи, стоимость КИ будет по-прежнему расти из-за требований более детального соблюдения GCP. Крупные компании будут все больше фокусироваться на «серьезных» заболеваниях: хронических, широко распространенных в развитых странах, инвестиции в исследования которых хорошо окупаются. Страны с эффективными инфраструктурой и регулированием КИ станут более привлекательными для организации деятельности этих компаний. Национальные системы здравоохранения будут испытывать давление со стороны общества относительно поиска методов лечения заболеваний, которыми пренебрегают многие компании: редких болезней или болезней-сирот, а также распространенных преимущественно в развивающихся странах.

По мнению авторов статьи, проблемы очевидны, и концепция создания крупных, финансируемых государством подразделений и консорциумов уже развивается. За ближайшее десятилетие принципы организации КИ существенно изменятся, но в то время как стоимость их проведения повысится, это позволит расширить сотрудничество и повысить квалификацию исследователей. Подведение итогов КИ последних 30 лет и создание на их основе комплексных подходов может принести большую пользу обществу, если этому будет сопутствовать улучшение заботы о пациенте. n

Дарья Полякова по материалам журнала «Scrip Magazine»