Законопроект «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування»

ПОДАННЯ
проекту Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування»

Відповідно до статті 93 Конституції України, статей 11 та 12 Закону України «Про статус народного депутата України» в порядку законодавчої ініціативи вношу на розгляд Верховної Ради України проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування».

Доповідати законопроект на пленарному засіданні Верховної Ради України буду особисто.

Додатки:

1. Проект Закону на 28 арк.

2. Пояснювальна записка на 5 арк.

3. Проект Постанови Верховної Ради України на 1 арк.

4. Текст законопроекту в електронній формі.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
до проекту Закону України
«Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування»

1. Обґрунтування необхідності прийняття акта

Особливості демографічної ситуації та стану здоров’я населення, соціально-економічні зміни, нові вимоги до якості й обсягів медичної допомоги, що надається громадянам України, вимагають адекватного відображення в пріоритетних напрямах соціальної політики України.

Стратегічним завданням розвитку вітчизняної охорони здоров’я повинно бути створення ефективної моделі управління процесами відтворення здоров’я кожного громадянина та всього суспільства.

Головною метою є: послідовна реалізація конституційних гарантій медичної допомоги; поліпшення доступності послуг для всіх верств населення шляхом перебудови системи охорони здоров’я у відповідності з її сучасними економічними засадами та передовими технологіями; забезпечення належних кількісних і якісних характеристик медичного обслуговування, а також максимальна ефективність використання ресурсного потенціалу.

Президент України В.Янукович у своєму щорічному Посланні до Верховної Ради України «Про внутрішнє та зовнішнє становище України в 2012 році», а також під час спілкування з громадянами в рамках телепроекту «Діалог з країною» приділив значну увагу розвитку системи охорони здоров’я і одним з головних напрямів подальшого удосконалення законодавчого забезпечення системи охорони здоров’я визначив запровадження медичного страхування.

Прийняття законопроекту обумовлено ще й тим, що визначення принципів, правових, організаційних, фінансових засад і механізмів функціонування загальнообов’язкового державного медичного страхування є практичним кроком реалізації встановлених статтею 49 Конституції України прав громадян України на медичне страхування, яке відповідно до статті 25 Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, є одним з видів загальнообов’язкового державного соціального страхування. Тобто, цей вид державного соціального страхування законодавчо визначений ще в 1998 році, але не запроваджений до цього часу.

2. Цілі і завдання прийняття акта

Законопроект спрямований на реалізацію забезпечення гарантій громадян України на безоплатну медичну допомогу та медичне страхування. Прийняття законопроекту дозволить забезпечити гарантований обсяг медичної допомоги для застрахованих осіб та підвищити якість надання медичних послуг.

3. Загальна характеристика і основні положення проекту акта

Законопроектом пропонується запровадити нові організаційні форми та економічні механізми шляхом визначення:

• принципів здійснення загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• суб`єктів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та їх прав і обов`язків;
• порядку управління Фондом медичного страхування;
• джерел коштів та порядку здійснення фінансової діяльності у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• основ для фінансової стабільності системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, і, як наслідок, створення основ стабільності системи охорони здоров`я в цілому;
• відповідальності суб`єктів у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування та порядку вирішення спорів.

Зокрема, передбачено, що керівництво та управління загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням буде здійснювати Фонд, який належить до державних позабюджетних цільових фондів.

Управління здійснюватиметься на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавців.

Безпосереднє управління Фондом здійснюють його правління і виконавча дирекція та робочі органи на місцях — територіальні управління і відділення в Автономної Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі, в районах і містах обласного підпорядкування, які мають укладати договори із закладами охорони здоров’я, здійснювати оплату за надану медичну допомогу, контролювати якість надання медичної допомоги.

Для своєчасного надання медичних і соціальних послуг та матеріального забезпечення пропонується створити підпорядковану головним управлінням виконавчої дирекції Фонду мережу страхових кас на великих підприємствах з чисельністю понад 5 тисяч працюючих та за адміністративно-територіальними поділами (районні в містах, міські, районні).

Пропонується посилити відповідальність держави, підприємств, організацій, установ, та закладів охорони здоров’я в охороні здоров’я.

Особливої уваги приділено посиленню державного регулювання та нагляду у сфері медичного страхування.

Виключно важливим є питання щодо визначення гарантій надання медичної допомоги в системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування відповідно до державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров`я. З метою реалізації цього завдання щорічно має затверджуватися Базова та територіальні програми загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, які визначають перелік та обсяг гарантованого рівня медичної допомоги та умови її надання.

Впровадження загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування змінює умови фінансування і діяльності медичних закладів. Медичні заклади стають самостійними суб’єктами господарювання. Їх фінансування здійснюватиметься за конкретно виконану роботу певного обсягу і якості, що передбачено умовами договору.

Законопроект розроблено з урахуванням того, що Фонд не буде виконувати функції, пов’язані із збором внесків від роботодавців та застрахованих осіб, які збиратимуться одним органом для усіх видів соціального страхування у складі єдиного соціального внеску. Страхові внески (у складі єдиного внеску) сплачуватимуть роботодавці, а за окремі категорій застрахованих осіб та дітей — місцеві органи виконавчої влади в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України, та фонди загальнообов’язкового державного соціального страхування.

Передбачається, що конкретний перелік медичних послуг, що надаватимуться застрахованим особам, буде встановлюватися окремим законом одночасно із прийняттям закону про Державний бюджет України та закону щодо розміру єдиного соціального внеску.

Вартість медичних послуг визначатиметься виходячи з фактичних витрат надання цих послуг, але не вище граничних тарифів, що затверджуватимуться Кабінетом Міністрів України.

Взаємовідносини Фонду та постачальників медичних послуг визначатимуться на підставі договору про медичні послуги за медичним страхуванням.

4. Стан нормативно-правової бази для прийняття проекту акта

Нормативно-правовою базою для прийняття даного проекту є Конституція України, Основи законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, Основи законодавства України про охорону здоров’я, Закони України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування», «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням», «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності», «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття», «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування».

Положення поданого законопроекту потребують прийняття змін до діючих законів, що регулюють відносини у сфері загальнообов’язкового державного соціального страхування.

5. Фінансово-економічне обґрунтування

Виходячи з конкретних економічних умов, які існують в Україні, створення системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування має здійснюватись з урахуванням можливостей вітчизняної економіки та існуючої системи організації охорони здоров’я.

Пропонується запровадити медичне страхування з 1 січня 2015 року.

Сплата страхових внесків:

• фонди загальнообов’язкового державного соціального страхування України та місцеві органами виконавчої влади за окремі категорії непрацюючих осіб та дітей для забезпечення медичними послугами — 5771 млн. грн. (12,2 млн. осіб х 473 грн.);
• роботодавці сплачують страхові внески для забезпечення застрахованих осіб медичними послугами — 15632 млн. грн. (3% від фонду оплати праці).

Всього надходження до Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування становитимуть 21403 млн. грн. (за прогнозними показниками 2012 року).

Реалізація положень цього Закону, не потребуватиме додаткових витрат з Державного бюджету України, оскільки у разі його прийняття, бюджетні кошти, які надійдуть до Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування України у вигляді страхових внесків за окремі категорії застрахованих осіб, мають бути вишукані за рахунок скорочення видатків місцевих органів виконавчої влади на фінансування закладів охорони здоров’я в частині надання населенню безоплатної медичної допомоги.

Порядок фінансування цільових програм охорони здоров’я, які зараз здійснюються за рахунок бюджетів усіх рівнів, має залишитися без змін. Тобто зазначене фінансування має здійснюватися через розпорядників бюджетних коштів.

6. Прогноз соціально-економічних та інших наслідків прийняття акта

Прийняття акта дозволить запровадити окремий вид загальнообов’язкового державного соціального страхування — медичне страхування; забезпечити надання медичної допомоги для громадян України; підвищити якість медичних послуг, а також забезпечити контроль за якістю, достатністю та доцільністю медичних послуг.

ПРОЕКТ (зареєстр. 21.03.2013 р., № 2597)

вноситься народним депутатом України Сухим Я.М.

ЗАКОН УКРАЇНИ
Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування

Цей Закон відповідно до Конституції України та Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування визначає принципи, правові, організаційні та фінансові засади і механізми функціонування загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

Розділ І.
Загальні положення

Стаття 1. Поняття загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування

1. Загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування (далі — медичне страхування) є складовою частиною системи загальнообов’язкового державного соціального страхування і формою соціального захисту населення у випадку хвороби.

2. Медичне страхування передбачає оплату медичної допомоги, що надаються застрахованим особам постачальниками цієї допомоги у випадку хвороби, вагітності та пологів.

Стаття 2. Визначення термінів

У цьому Законі наведені нижче терміни вживаються у такому значенні:

застрахована особа — особа, яка має право на медичну (лікувально-профілактичну) допомогу, що надається в порядку, встановленому цим Законом;

мінімальний страховий внесок — сума коштів, що визначається розрахунково як добуток мінімального розміру заробітної плати і єдиного соціального внеску або страхового внеску на медичне страхування, встановлених законом на день отримання заробітної плати (доходу);

постачальник медичної допомоги — зареєстрований в установленому законом порядку суб’єкт господарської діяльності (юридична чи фізична особа), який має ліцензію на провадження діяльності зі здійснення медичної практики (надання медичної допомоги);

об’єкт медичного страхування — страховий випадок, із настанням якого застрахована особа має право на отримання медичної допомоги згідно з цим Законом;

отримувачі страхових коштів — страхувальники, постачальники медичної допомоги, санаторно-курортні заклади, санаторії-профілакторії підприємств, установ, організацій; дитячо-юнацькі спортивні школи; дитячі оздоровчі табори;

представники застрахованих осіб — профспілки або їх об’єднання чи інші уповноважені застрахованими особами органи (представники);

страховий випадок — подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичної допомоги відповідно до цього Закону;

страховик — Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування України (далі — Фонд);

страхові внески — кошти, що надходять від сплати єдиного соціального внеску на медичне страхування відповідно до пропорцій, визначених законом, та відрахування на медичне страхування за осіб, зазначених у пунктах 8, 10, 12 і 13 частини першої статті 6 цього Закону;

страхувальники — роботодавці та інші особи (юридичні та фізичні), які відповідно до закону сплачують страхові внески;

страхові кошти — акумульовані страхові внески, цільовим призначенням яких є оплата медичної допомоги за цим Законом, надходження від застосування фінансових санкцій, передбачених цим Законом, та інші не заборонені законом надходження, що поступають у розпорядження страховика;

суб’єкти медичного страхування — застраховані особи або інші особи у випадках, передбачених статтями 46, 48 цього Закону, страхувальник, отримувачі страхових коштів та страховик.

Стаття 3. Законодавство України про медичне страхування

1. Законодавство України про медичне страхування складається із Конституції України, Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, Основ законодавства України про охорону здоров’я, цього Закону, інших законів, що регулюють відносини у сфері загальнообов’язкового державного соціального страхування та прийнятих відповідно до них нормативно-правових актів.

2. Якщо міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України, встановлено інші правила, ніж ті, що передбачені законодавством України про медичне страхування, то застосовуються правила міжнародного договору.

Стаття 4. Принципи медичного страхування

Медичне страхування здійснюється за такими принципами:

• солідарності та субсидування;
• законодавчого визначення умов і порядку здійснення медичного страхування;
• обов’язковості страхування осіб, зазначених у статті 6 цього Закону;
• чіткого визначення обсягу та забезпечення реалізації державних гарантій реалізації застрахованими особами їх прав на отримання безоплатної медичної допомоги за цим Законом;
• цільового використання коштів медичного страхування;
• забезпечення достатності необхідної медичної допомоги, що надається в разі настання страхового випадку та їх відповідності чинним стандартам якості;
• обов’язковості фінансування Фондом витрат, пов’язаних з наданням медичної допомоги в обсягах, передбачених цим Законом;
• паритетності представників держави, застрахованих осіб і роботодавців в управлінні Фондом;
• невідворотності юридичної відповідальності суб’єктів медичного страхування, постачальників медичної допомоги за правопорушення в сфері медичного страхування;
• права на добровільну участь у системі медичного страхування осіб, які відповідно до цього Закону не підлягають медичному страхуванню.

Стаття 5. Право на одержання медичної допомоги за медичним страхуванням

Право одержання медичної допомоги (включаючи забезпечення лікарськими засобами та виробами медичного призначення) на умовах та у порядку, встановленому законодавством України, мають застраховані особи — громадяни України, іноземці, та особи без громадянства та члени їх сімей, які проживають в Україні, а також особи, які придбали тимчасові поліси медичного страхування, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов’язковість якого надана Верховною Радою України.

Стаття 6. Особи, які підлягають медичному страхуванню

1. Медичному страхуванню підлягають:

1) громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які працюють на підприємствах, в установах, організаціях, утворених відповіднодо законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, в їхніх філіях, представництвах та інших відокремлених підрозділах, в об’єднаннях громадян, у фізичних осіб, які на договірних засадах або інших умовах відповідно до законодавства за винагороду використовують працю фізичних осіб, у тому числі тих, які виконують роботу на умовах трудового договору (контракту), за договорами цивільно-правового характеру чи на інших умовах, передбачених законодавством;

2) члени колективних чи орендних підприємств, сільськогосподарських та інших виробничих кооперативів;

3) особи, які згідно з законодавством України працюють на іноземних підприємствах, в установах, організаціях (у тому числі міжнародних), філіях, представництвах чи інших відокремлених підрозділах, які провадять діяльність на території України;

4) громадяни України та особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатичних представництвах та консульських установах, розташованих на території України;

5) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу;

6) працівники воєнізованих формувань, утворених відповідно до законів України, особи рядового і начальницького складу фельд’єгерської служби центрального органу виконавчої влади в галузі зв’язку, гірничорятувальних частин незалежно від підпорядкованості, а також працівники спеціалізованих воєнізованих аварійно-рятувальних служб центрального органу виконавчої влади у сфері надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи;

7) особи, які забезпечують себе роботою самостійно — провадять незалежну професійну діяльність, що полягає в участі фізичних осіб у науковій, літературній, артистичній, художній, освітній або викладацькій діяльності, так само як діяльності лікарів (у тому числі стоматологів, зубних техніків), адвокатів, приватних нотаріусів, аудиторів, бухгалтерів, оцінювачів, інженерів чи архітекторів та помічників зазначених осіб, або осіб, зайнятих релігійною (місіонерською) діяльністю, іншій подібній діяльності за умови, що такі особи в межах цієї діяльності не є найманими особами чи суб’єктами підприємницької діяльності;

8) особи, які навчаються в інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі, вищих або професійно-технічних навчальних закладах за денною (очною) формою навчання;

9) особи, зареєстровані як безробітні;

10) особи, які відповідно до законів України одержують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку; непрацюючі працездатні особи, які здійснюють догляд за дитиною до досягнення неюшестирічного віку відповідно до медичного висновку, за інвалідом першої групи, за дитиною-інвалідом віком до 16 років, а також за пенсіонером, який за експертним медичним висновком потребує постійного сторонньогодогляду;

11) непрацюючі пенсіонери;

12) непрацюючі інваліди до досягнення пенсійного віку;

13) непрацюючі: діти віком до 18 років, багатодітні матері, які мають трьох або більше дітей віком до 18 років;

2. Інші особи, які не увійшли до переліку осіб, визначених частиною першою цієї статті, та перебувають в Україні на законних підставах, можуть одержувати в Україні медичні послуги за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням за договорами про добровільну участь у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, укладеними із Фондом медичного страхування України за умови сплати страхових внесків.

3. Громадяни України, які працюють за межами території України та не застраховані в системі соціального страхування країни, в якій вони перебувають, мають право на забезпечення медичними послугами за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням в Україні за договорами про добровільну участь в системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування, укладеними із Фондом медичного страхування України за умови сплати страхових внесків.

4. Особи офіцерського складу, прапорщики, мічмани, військовослужбовці надстрокової служби та військової служби за контрактом Збройних Сил України, Служби Безпеки України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, особи начальницького і рядового складу органів внутрішніх справ та Державного департаменту України з питань виконання покарань, а також особи, які проходять строкову службу у Збройних Силах України, Службі Безпеки України, інших утворених відповідно до законів України військових формувань, та органах Міністерства внутрішніх справ України, особи, які навчаються в ад’юнктурі, отримують медичні послуги відповідно до інших законів України.

5. Порядок персоніфікованого обліку застрахованих у системі загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Стаття 7. Добровільна участь у системі загально­обов’язкового державного медичного страхування

1. Особи, які не належать до кола осіб, які підлягають медичному страхуванню, у тому числі іноземці та особи без громадянства, які постійно проживають або працюють на території України, громадяни України, які постійно проживають або працюють за межами України, якщо інше не встановлено міжнародними договорами, згода на обов’язковість яких надана Верховною Радою України, мають право на добровільну участь у системі медичного страхування.

2. Особи, зазначені в частинах першій цієї статті, беруть добровільну участь у системі медичного страхування протягом терміну, визначеного в тимчасовому полісі про добровільну участь у системі медичного страхування.

3. Тимчасовий поліс медичного страхування є договором про медичне

• страхування на території України і повинен містити:
• назву документа;
• відомості про особу, які відповідно до цього Закону вносяться до системи персоніфікованого обліку;
• розмір плати за придбання тимчасового полісу медичного страхування;
• права та обов’язки сторін, відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов договору.

4. Порядок видачі тимчасового полісу медичного страхування встановлюється Фондом.

Стаття 8. Страхувальники за медичним страхуванням

Страхувальниками за медичним страхуванням є:

1) роботодавці — для осіб, зазначених у пунктах 1 — 6 частини першої статті 6 цього Закону;

2) місцеві органи виконавчої влади — для осіб, зазначених у пунктах 8, 10, 12, 13 (крім осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання, та осіб, які застраховані у системі загальнообов’язкового державного соціального страхування) частини першої статті 6 цього Закону за місцем їх постійного проживання;

3) особи, зазначені у пункті 7 частини першої статті 6 цього Закону;

4) відповідні фонди загальнообов’язкового державного соціального страхування України (Пенсійний фонд України, Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, Фонд загальнообов’язкового державного соціального страхування України на випадок безробіття) — для осіб, зазначених у пунктах 9, 10, 11, 12 (крім осіб, незастрахованих у системі загальнообов’язкового державного соціального страхування) частини першої статті 6 цього Закону.

Стаття 9. Свідоцтво про загальнообов’язкове державне соціальне страхування

1. Застрахованим особам видається свідоцтво про загально­обов’язкове державне соціальне страхування, яке є єдиним для всіх видів загальнообов’язкового державного соціального страхування та документом суворої звітності.

Порядок видачі та зразок свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування затверджується Кабінетом Міністрів України.

2. Застраховані особи зобов’язані пред’являти свідоцтво про загальнообов’язкове державне соціальне страхування кожного разу під час звернення за медичною допомогою.

Розділ ІІ.
Управління медичним страхуванням

Стаття 10. Фонд загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування України

1. Фонд є органом, який здійснює керівництво та управління загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, провадить акумуляцію страхових внесків та інших коштів, призначених для фінансування медичної допомоги, види якої передбачені статтею 40 цього Закону, та забезпечує її надання, а також здійснює контроль за використанням цих коштів. Фонд належить до цільових позабюджетних страхових фондів.

2. Усі застраховані особи є членами Фонду.

3. Фонд є некомерційною самоврядною організацією, що діє на підставі статуту, який затверджується правлінням. Держава є гарантом надання медичної допомоги застрахованим особам Фондом, стабільності діяльності Фонду.

Фонд є юридичною особою, має печатку із зображенням Державного Герба України та своїм найменуванням, а також символіку, що затверджується його правлінням.

Фонд набуває прав юридичної особи з дня реєстрації статуту у спеціально уповноваженому центральному органі виконавчої влади.

Фонд знаходиться у місті Києві.

4. Фонд не може провадити будь-яку іншу діяльність, крім зазначеної в частині першій цієї статті, та використовувати страхові кошти не за цільовим призначенням.

Діяльність Фонду регулюється цим Законом та статутом Фонду, який затверджується його правлінням.

Стаття 11. Органи управління Фондом

1.Управління Фондом здійснюється на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавців.

2. Безпосереднє управління Фондом здійснюють його правління та виконавча дирекція.

Стаття 12. Правління Фонду

1. До складу правління Фонду входять представники держави, застрахованих осіб та роботодавців.

Представники держави призначаються Кабінетом Міністрів України, а представники застрахованих осіб і роботодавців обираються (делегуються) репрезентативними на національному рівні всеукраїнськими об’єднаннями профспілок та репрезентативними на національному рівні всеукраїнськими об’єднаннями організацій роботодавців. Порядок обрання (делегування) таких представників визначається сторонами соціального діалогу самостійно.

2. Від кожної із трьох представницьких сторін, зазначених у частині першій цієї статті, призначається і обирається (делегується) по 15 членів правління Фонду з вирішальним голосом та по 5 їх дублерів, які за тимчасової відсутності членів правління за рішенням голови правління цього Фонду виконують їх обов’язки.

За невиконання своїх обов’язків члени правління Фонду за рекомендацією органів державного нагляду можуть бути позбавлені своїх повноважень органом, який їх делегував у склад правління Фонду.

Строк повноважень членів правління Фонду становить шість років і закінчується в день першого засідання нового складу правління.

3. Правління Фонду очолює голова, який обирається з членів правління Фонду строком на два роки почергово від представників кожної сторони. Голова обирається на закритому засіданні правління Фонду. Обраним головою вважається член правління, за якого проголосувало більше половини загальної кількості членів правління. Голова правління має двох заступників, які разом з головою представляють три сторони.

4. Засідання правління Фонду проводяться відповідно до затвердженого ним плану, але не рідше одного разу на квартал. Позапланові засідання правління Фонду можуть проводитися за ініціативою його голови або за пропозицією більшості членів однієї з трьох представницьких сторін правління чи на вимогу однієї третини членів правління Фонду.

5. Рішення правління Фонду, прийняте в межах його компетенції, є обов’язковим для виконання всіма страхувальниками та застрахованими особами.

6. Рішення правління Фонду, які мають нормативний характер і стосуються прав та обов’язків страхувальників і застрахованих осіб, підлягають обов’язковій державній реєстрації в порядку, встановленому для реєстрації нормативно-правових актів органів виконавчої влади.

Стаття 13. Повноваження правління Фонду

1. Правління Фонду:

1) обирає із своїх членів строком на два роки голову правління Фонду та двох його заступників. При цьому забезпечується почергове представництво на цих посадах кожної із трьох представницьких сторін, зазначених у частині першій цієї статті;

2) спрямовує і контролює діяльність виконавчої дирекції Фонду та її робочих органів; щорічно, а також у разі потреби заслуховує звіти директора виконавчої дирекції Фонду про її діяльність;

3) щорічно готує та подає у встановленому порядку пропозиції щодо розміру страхового внеску на загальнообов’язкове державне медичне страхування;

4) визначає кадрову політику;

5) призначає директора виконавчої дирекції Фонду та його заступників;

6) затверджує:

• статут Фонду, зміни до нього;
• регламент роботи правління Фонду;
• річні бюджети Фонду та звіти про їх виконання, порядок використання коштів бюджету та коштів резерву Фонду;
• Положення про виконавчу дирекцію Фонду та виконавчі дирекції відділень Фонду;
• структуру органів Фонду, граничну чисельність працівників, схеми їх посадових окладів, видатки на адміністративно-господарські витрати Фонду (за погодженням із центральними органами виконавчої влади, що забезпечують формування державної політики у сферах охорони здоров’я, соціального захисту населення);
• річні програми робіт та звіти про їх виконання;
• Положення про страхові каси виконавчих дирекцій відділень Фонду;
• Положення про порядок використання коштів закладами охорони здоров’я, з якими Фонд заключив відповідні договори про надання медичної допомоги застрахованим особам за їх цільовим використанням;
• нормативні документи, що регламентують внутрішню діяльність Фонду;

7) розпоряджається майном, яке перебуває у власності Фонду;

8) створює резерв коштів для забезпечення виконання завдань страхування від нещасного випадку, передбачених статтею 1 цього Закону;

9) виконує інші функції, передбачені статутом Фонду;

10) готує подання щорічних звітів про діяльність Фонду.

2. Члени правління Фонду та їх дублери виконують свої обов’язки, передбачені статутом Фонду, на громадських засадах, крім випадків, коли вони беруть участь у засіданнях правління Фонду або виконують інші завдання правління Фонду. У цьому разі членам правління та їх дублерам Фонд відшкодовує витрати на проїзд і проживання, а також фактично втрачений у зв’язку із виконанням цих обов’язків заробіток за місцем роботи та внески з нього на соціальне страхування.

3. Правління правомочне приймати рішення за наявності на засіданні не менше двох третин складу кожної представницької сторони. Рішення вважається прийнятим, якщо за нього проголосувала більшість присутніх на засіданні членів правління. У разі рівного розподілу голосів голос голови правління є вирішальним.

Стаття 14. Повноваження виконавчої дирекції Фонду

1. Виконавча дирекція Фонду є виконавчим органом правління Фонду, який забезпечує виконання рішень правління.

Виконавча дирекція Фонду:

1) здійснює оперативне розпорядження страховими коштами Фонду в межах затвердженого бюджету Фонду, забезпечує фінансову стабільність та вирівнювання фінансових можливостей територій щодо наданнямедичної допомоги;

2) забезпечує цільове використання коштів медичного страхування;

3) укладення з постачальниками медичної допомоги (юридичними та фізичними особами) договорів про надання медичної допомоги за медичним страхуванням в порядку, встановленому законодавством про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти;

4) проведення розрахунків за надані медичну допомогу застрахованим особам згідно з договорами про надання медичної допомоги;

5) контроль за якістю, обґрунтованістю та адекватністю медичної допомоги, характеру хвороби, стану здоров’я та зумовленими цим медичним потребами застрахованих осіб;

6) прогнозування потреби в коштах для покриття витрат на медичну допомогу за медичним страхуванням;

7) підготовка та подання на розгляд правління:

• пропозицій щодо розміру страхових внесків;
• проекту річного бюджету Фонду та звіту про його виконання;
• пропозицій щодо розміру резервних коштів;
• проектів нормативно-правових актів Фонду.

8) представлення інтересів страховика в судових та інших органах;

9) взаємодія з іншими страховими фондами, що здійснюють загальнообов’язкове державне соціальне страхування та органами виконавчої влади відповідно до законодавства;

10) виконання інших функцій відповідно до положення про виконавчу дирекцію Фонду, виконавчі дирекції відділень Фонду та страхові каси виконавчих дирекцій відділень Фонду.

Виконавча дирекція є підзвітною правлінню Фонду та здійснює діяльність від імені Фонду в межах та в порядку, визначених статутом Фонду та положенням про виконавчу дирекцію Фонду.

Директор виконавчої дирекції Фонду входить до складу правління Фонду з правом дорадчого голосу.

2. Робочими органами виконавчої дирекції Фонду та його відділень є виконавчі дирекції відділень в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві і Севастополі. Статутом Фонду може бути передбачено створення виконавчих дирекцій або уповноважених представників відділень у районах та містах республіканського (Автономної Республіки Крим) та обласного значення.

Виконавчі дирекції відділень підзвітні виконавчій дирекції Фонду та здійснюють свою діяльність від імені Фонду в межах і в порядку, передбачених статутом Фонду та положенням про виконавчі дирекції відділень Фонду.

Для своєчасного надання медичної допомоги створюється підпорядкована виконавчій дирекції відділень Фонду мережа страхових кас на великих підприємствах з чисельністю понад 5 тисяч працюючих та за адміністративно-територіальними поділами (районні в містах, міські, районні).

Виконавчі дирекції відділень та страхові каси Фонду є юридичними особами, мають самостійні кошториси видатків, печатку із своїм найменуванням.

3. Керівників виконавчих дирекцій відділень Фонду призначає та звільняє директор виконавчої дирекції Фонду за погодженням з правлінням Фонду.

Керівників страхових кас призначає керівник виконавчої дирекції відділення Фонду за погодженням з директором виконавчої дирекції Фонду.

Стаття 15. Майно Фонду

1. Джерелами формування майна, яке перебуває у власності Фонду, є майно, придбане ним за рахунок коштів, що надійшли до Фонду, а також майно, передане йому у власність іншими власниками на умовах, що не суперечать законодавству України.

2. Майно, що передається Фонду для здійснення страхової діяльності, використовується ним у порядку, встановленому законодавством України.

Розділ ІІІ.
НАГЛЯД У СФЕРІ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 16. Наглядова рада Фонду

1. Нагляд за діяльністю Фонду здійснює наглядова рада, яка діє на громадських засадах. Члени наглядової ради не можуть бути одночасно членами правління Фонду та його відділень, а також працівниками виконавчої дирекції Фонду або його відділень.

Наглядова рада здійснює контроль за виконанням статутних завдань та цільовим використанням коштів Фондом.

2. До наглядової ради, яка складається з 15 осіб, входять у рівній кількості представники держави, застрахованих осіб і роботодавців.

Представники від держави призначаються Кабінетом Міністрів України, представники застрахованих осіб і роботодавців обираються (делегуються) сторонами самостійно.

3. Строк повноважень членів наглядової ради становить 6 років.

4. Наглядову раду очолює голова, який обирається строком на два роки із складу наглядової ради почергово від представників кожної сторони і не може представляти ту сторону, від якої обрано голову правління Фонду.

5. Наглядова рада провадить свою діяльність на принципах рівноправності сторін та їх відповідальності за прийняті нею рішення.

Стаття 17. Повноваження наглядової ради

Наглядова рада: заслуховує звіти правління та виконавчої дирекції Фонду з питань виконання завдань, покладених на Фонд, і використання коштів Фондом, дає відповідні рекомендації Фонду;

• заслуховує інформацію правління та виконавчої дирекції Фонду про підготовку та виконання бюджету Фонду;
• порушує питання про відповідальність посадових осіб органів управління Фонду, з вини яких допущено порушення прав застрахованих осіб;
• у разі необхідності вживає заходів для проведення аудиторської перевірки використання страхових коштів та окремих напрямів роботи Фонду, правління та виконавчої дирекції Фонду;
• одержує необхідну інформацію про роботу Фонду та виконавчої дирекції Фонду, його відділень;
• розглядає інші питання діяльності Фонду відповідно до статуту Фонду;
• у разі потреби вимагає скликання позачергового засідання правління Фонду.

Стаття 18. Порядок роботи наглядової ради

1. Порядок роботи наглядової ради визначається регламентом, який затверджується на її першому засіданні.

Наглядова рада проводить свої засідання відповідно до плану, але не рідше одного разу на півроку. У разі необхідності головою наглядової ради, а також на вимогу однієї третини її складу або за пропозицією правління Фонду скликаються позачергові засідання наглядової ради.

Засідання наглядової ради є правомочним, якщо на ньому присутні дві третини складу наглядової ради, в тому числі не менше половини кожної із сторін. Рішення вважається прийнятим, якщо за нього проголосувала більшість присутніх членів наглядової ради. У разі рівного розподілу голосів голос голови наглядової ради є вирішальним.

2. У засіданні наглядової ради з правом дорадчого голосу беруть участь голова правління Фонду, директор виконавчої дирекції Фонду або їх заступники.

Члени наглядової ради можуть брати участь у засіданні правління Фонду з правом дорадчого голосу.

3. Оформлення матеріалів засідань наглядової ради та ведення її документації забезпечується виконавчою дирекцією Фонду.

Стаття 19. Органи державного регулювання та нагляду

1. Метою державного регулювання та нагляду у сфері медичного страхування є:

• проведення єдиної та ефективної державної політики у цій сфері;
• забезпечення реалізації прав громадян на загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування;
• створення умов для ефективного функціонування та розвитку системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• забезпечення дотримання суб’єктами системи загально­обов’язкового державного соціального медичного страхування вимог законів, інших нормативно-правових актів, що регулюють відносини у сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування;
• адаптація системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування до міжнародних стандартів.

2. Державне регулювання та нагляд у порядку, передбаченому законодавством, здійснюють:

• за дотриманням норм цього Закону щодо надання медичної допомоги у системі медичного страхування та щодо взаємодії Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування з фондами загальнообов’язкового державного соціального страхування — центральні органи виконавчої влади, що реалізують державну політику у сферах охорони здоров’я та соціальної політики;
• щодо законності, своєчасності та цільового використання коштів Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування — центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну фінансову політику, та Рахункова палата;.

Спрямовує та координує роботу органів державного нагляду у сфері медичного страхування Кабінет Міністрів України.

3. Центральний орган виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я, надає разом з Фондом роз’яснення з питань надання медичної допомоги відповідно до цього Закону.

4. Рішення органів державного регулювання та нагляду є обов’язковими для виконання Фондом, якщо такі рішення прийняті в межах повноважень цих органів, визначених законодавством. Дії органів державного регулювання та нагляду можуть бути оскаржені в судовому порядку.

5. Якщо суб’єктом солідарної системи медичного страхування прийнято рішення з порушенням законодавства про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування або такий суб’єкт не виконує вимог законодавства, органи державного регулювання та нагляду вказують на допущені порушення і встановлюють строк для їх усунення. Якщо протягом цього строку суб’єкт не усуне порушення, незаконне рішення скасовується органами державного регулювання та нагляду з подальшим відшкодуванням збитків за рахунок цього суб’єкта.

6. Органи державного регулювання та нагляду можуть вимагати скликання правління Фонду. Якщо цю вимогу не буде виконано, органи державного регулювання та нагляду можуть самі скликати та провести засідання правління Пенсійного фонду.

7. Суб’єкти системи медичного страхування зобов’язані надавати посадовим особам органів державного регулювання та нагляду всі документи та інформацію, необхідні для здійснення ними функцій державного регулювання та нагляду.

8. З ініціативи органів державного регулювання та нагляду може призначатися додаткова аудиторська перевірка діяльності суб’єктів системи медичного страхування, оплата якої здійснюється за рахунок коштів органу, що призначив перевірку.

Розділ ІV.
кошти медичного страхування
та порядок їх використання

Стаття 20. Джерела формування коштів медичного страхування

1. Джерелами формування коштів медичного страхування є:

1) страхові внески страхувальників-роботодавців і застрахованих осіб, що сплачуються на умовах і в порядку, передбачених законом;

2) суми не прийнятих до зарахування витрат страхувальника за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, пені, штрафів та інших фінансових санкцій, застосованих до страхувальників та посадових осіб відповідно до цього Закону та інших актів законодавства;

3) благодійні внески підприємств, установ, організацій та фізичних осіб;

4) асигнування із Державного бюджету України;

5) прибуток, одержаний від тимчасово вільних коштів Фонду, в тому числі резерву страхових коштів Фонду, на депозитному рахунку;

6) інші надходження відповідно до законодавства.

2. Кошти загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування не включаються до Державного бюджету України, не підлягають вилученню та використовуються тільки за цільовим призначенням. У разі їх невикористання в поточному році вони переходять на наступний фінансовий рік.

До коштів загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування застосовується казначейська форма обслуговування в порядку, передбаченому для обслуговування Державного бюджету України.

3. Для забезпечення фінансової стабільності Фонду утворюється резерв страхових коштів у сумі, необхідній для фінансування медичної допомоги, передбаченої цим Законом, в розрахунку не менш як на 15 календарних днів.

4. Рішення про перерахування тимчасово вільних коштів, у тому числі резерву коштів Фонду, на депозитний рахунок приймає правління Фонду.

Порядок розміщення тимчасово вільних коштів, у тому числі резерву коштів Фонду, на депозитному рахунку визначається Кабінетом Міністрів України, а умови, порядок обслуговування та збереження цих коштів визначаються договором між банком і виконавчою дирекцією Фонду за погодженням з правлінням Фонду.

5. Прибуток, одержаний від тимчасово вільних коштів, у тому числі резерву коштів Фонду, на депозитному рахунку, використовується в порядку, визначеному правлінням Фонду.

Стаття 21. Використання коштів медичного страхування

Кошти медичного страхування використовуються на:

• оплату медичної допомоги, що надаються їх постачальниками;
• формування резерву коштів Фонду;
• забезпечення поточної діяльності та утримання органів Фонду, управління Фондом, розвиток його матеріально-технічної та інформаційної бази.

Закупівля, товарів, робіт і послуг за кошти медичного страхування здійснюється відповідно до вимог та процедур, визначених Законом України «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти».

Стаття 22. Резерв коштів Фонду

1. Резерв коштів Фонду утворюється з метою забезпечення фінансової стабільності Фонду та своєчасного і повного фінансування витрат на надання медичної допомоги в порядку, визначеному цим Законом. Резерв формується за рахунок страхових коштів, що надійшли понад сум, які необхідні для забезпечення фінансування витрат на надання медичної допомоги майбутніх періодів та поповнення нормативу обігових коштів, і складає суму, яка дорівнює місячному бюджету Фонду.

2. Резерв коштів Фонду використовується виключно на цілі, передбачені цим Законом, в порядку, визначеному правлінням Фонду.

3. Резерв коштів Фонду зараховується на рахунок Фонду та зберігається в уповноваженому банку.

Стаття 23. Бюджет, бухгалтерський облік та звітність по коштах Фонду

1. Бюджет Фонду — основний фінансовий документ, що визначає доходи та видатки страхових коштів на надання медичної допомоги за медичним страхуванням, на адміністративні витрати, пов’язані з виконанням повноважень, покладених на виконавчу дирекцію Фонду та її територіальні органи, формування резерву Фонду.

2. Порядок формування, затвердження та виконання бюджету Фонду, ведення бухгалтерського обліку та звітності щодо коштів Фонду визначається правлінням Фонду відповідно до законодавства.

3. Фонд щороку подає Кабінету Міністрів України, органам державного нагляду звіт про виконання бюджету Фонду загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування України за минулий рік і публікує його в офіційних друкованих виданнях Верховної Ради України та Кабінету Міністрів України.

Виконавча дирекція Фонду здійснює публічне представлення звіту про виконання бюджету Фонду в розрізі доходів і видатків Фонду. Інформація про час і місце публічного представлення звіту публікується разом зі звітом про виконання бюджету Фонду.

Стаття 24. Страхові внески

1. Страхові внески, що надходять від сплати єдиного соціального внеску та відрахування за осіб на медичне страхування, повинні забезпечувати:

• покриття витрат Фонду, пов’язаних з наданням медичної допомоги належного обсягу та якості;
• формування резерву коштів Фонду;
• покриття витрат на утримання і забезпечення діяльності виконавчої дирекції Фонду та її територіальних органів, розвиток матеріально-технічної та інформаційної бази Фонду.

2. Для осіб, які добровільно залучились до медичного страхування, страхові внески встановлюються в фіксованій сумі, обумовленій тимчасовим полісом, але не менш ніж мінімальний страховий внесок.

Стаття 25. Порядок визначення вартості надання медичної допомоги за медичним страхуванням

1. Вартість медичних послуг та медичної допомоги, що надається застрахованим особам за медичним страхуванням, визначається не вище граничних тарифів, що затверджуються Кабінетом Міністрів України за поданням центральних органів виконавчої влади в сфері економіки та охорони здоров’я, погоджених з Фондом.

2. Перерахування коштів постачальникам медичної допомоги за надану застрахованим особам медичну допомогу здійснюються Фондом відповідно до договорів про надання медичної допомоги за медичним страхуванням.

3. Вартість лікарських засобів і виробів медичного призначення, що використовуються при стаціонарному лікуванні та наданні невідкладної медичної допомоги, враховується у складі вартості медичної допомоги.

Вартість лікарських засобів і виробів медичного призначення, які надаються на пільгових умовах окремим категоріям громадян за переліком груп населення та категорій захворювань, відшкодовується за рахунок Державного бюджету та місцевих бюджетів. Порядок відшкодування вартості лікарських засобів та виробів медичного призначення, які надаються на пільгових умовах окремим категоріям громадян за переліком груп населення та категорій захворювань, встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Стаття 26. Договір про надання медичної допомоги за медичним страхуванням

1. Медична допомога за медичним страхуванням надаються на підставі договору про надання медичної допомоги за медичним страхуванням (далі — Договір про медичну допомогу).

2. Договори про медичну допомогу укладаються між виконавчою дирекцією Фонду, виконавчою дирекцією відповідного відділення Фонду та постачальниками медичної допомоги (їх об’єднаннями), які у встановленому законодавством порядку пройшли акредитацію та одержали ліцензію на право надання медичної допомоги.

3. У Договорі про медичну допомогу зазначається:

1) повна назва, місцезнаходження (юридична адреса) та інші реквізити договірних сторін;

2) предмет договору;

3) максимальна чисельність осіб, яким можуть бути надана медична допомога за медичним страхуванням належного обсягу та якості у строк дії договору;

4) перелік та обсяг видів медичних послуг, що можуть надаватися постачальником медичної допомоги;

5) вартість медичних послуг;

6) порядок проведення розрахунків за надану медичну допомогу;

7) строк дії договору;

8) умови виконання, зміни та припинення дії договору;

9) відповідальність сторін;

10) інші обов’язкові умови, передбачені Типовим договором про медичну допомогу та інші умови, визначені сторонами, які не можуть суперечити цьому Закону.

4. Форма Типового договору про медичну допомогу, порядок та умови його укладення визначаються Кабінетом Міністрів України.

5. У разі порушення постачальником медичної допомоги умов договору про медичну допомогу, Фонд може відмовити в його укладанні на новий строк.

6. Відмова в укладенні договору про медичну допомогу може бути оскаржена до суду.

7. Контроль за якістю, достатністю та адекватністю медичної допомоги здійснюється страховими експертами Фонду. Порядок здійснення контролю за якістю, достатністю та адекватністю медичної допомоги затверджується Фондом за погодженням з центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я. Страхові експерти Фонду не мають права втручатися в процес лікування.

У разі неякісного надання медичної допомоги або надання медичної допомоги, не передбачених договором про медичну допомогу, що підтверджено актом страхового експерта, Фонд має право повністю або частково не оплачувати надану медичну допомогу.

Розділ V.
ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ суб’єктів
медичного страхування

Стаття 27. Права та обов’язки застрахованої особи

1. Застрахована особа має право:

• своєчасно отримувати медичну допомогу належного обсягу та якості незалежно від місця її постійного проживання;
• брати участь в управлінні Фондом через своїх представників;
• на захист своїх прав у суді;
• отримувати безоплатно в виконавчій дирекції Фонду та її робочих органах консультації з питань медичного страхування.

2. Застрахована особа зобов’язана:

• додержуватися вимог законодавства про медичне страхування;
• дотримуватися правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я та режиму лікування, визначеного лікарем;
• надавати страхувальнику та страховику достовірні документи, на підставі яких надаються медична допомога відповідно до цього Закону;
• отримати свідоцтво про загальнообов’язкове державне соціальне страхування і пред’являти його під час звернення за медичною допомогою;
• виконувати інші обов’язки, передбачені цим Законом.

Стаття 28. Права та обов’язки страхувальника, отримувача страхових коштів

1. Страхувальник, отримувач страхових коштів має право:

• брати участь в управлінні медичним страхуванням через своїх представників у складі правління Фонду;
• брати участь у підготовці пропозицій щодо визначення розміру страхових внесків на медичне страхування;
• захищати свої права та законні інтереси, а також права та законні інтереси застрахованих осіб, у тому числі в суді;
• на отримання інформації про результати проведення органами Фонду перевірки використання коштів Фонду відповідно до законодавства;
• отримувати в органах управління Фонду безоплатно консультації з питань медичного страхування.

2. Страхувальник, отримувач страхових коштів зобов’язаний:

• вести облік коштів медичного страхування, своєчасно надавати встановлену звітність Фонду щодо цих коштів відповідно до законодавства;
• допускати посадових осіб органів Фонду та осіб, уповноважених Фондом, органів державного нагляду, інших контролюючих органів до перевірки відповідно до законодавства, надавати їм необхідні документи та пояснення з питань, що виникли під час перевірки;
• виконувати інші обов’язки, передбачені цим Законом.

Стаття 29. Права та обов’язки страховика

1. Страховик має право:

1) здійснювати перевірку у постачальників медичної допомоги якості, достатності та адекватності надання медичної допомоги;

2) одержувати безоплатно від державних органів, підприємств, установ, організацій (у тому числі від державних податкових органів, банківських, інших фінансово-кредитних установ) та громадян — суб’єктів підприємницької діяльності відомості, необхідні для проведення перевірки використання коштів Фонду відповідно до законодавства;

3) застосовувати фінансові санкції, передбачені цим Законом та іншими законами, а також накладати на посадових осіб адміністративні стягнення у вигляді штрафу за порушення законодавства про медичне страхування;

4) користуватися відомостями Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування, необхідними для забезпечення виконання покладених на нього функцій;

5) порушувати відповідно до законодавства питання про притягнення посадових осіб до відповідальності за порушення законодавства про медичне страхування, вимагати надання інформації про вжиті заходи.

2. Страховик зобов’язаний:

1) здійснювати оплату наданої медичної допомоги відповідно до цього Закону;

2) здійснювати контроль за дотриманням порядку використання коштів Фонду;

3) здійснювати контроль за достовірністю поданих застрахованими особами відомостей;

4) вести облік і звітність щодо страхових коштів;

5) публікувати в засобах масової інформації бюджет Фонду на поточний рік та звіт про виконання бюджету Фонду за минулий рік;

6) надавати безоплатно застрахованим особам, страхувальникам та іншим отримувачам страхових коштів консультації з питань застосування

законодавства про медичне страхування;

7) інформувати застрахованих осіб про призначення (відмову) і розмір матеріального забезпечення, порядок виплати, види та умови надання медичної допомоги, а також про порядок оскарження рішень у разі відмови в наданні медичної допомоги;

8) співпрацювати з фондами з інших видів загальнообов’язкового державного соціального страхування у виконанні функцій, що відносяться до їх компетенції, вживати заходів для надання медичної допомоги.

Стаття 30. Права та обов’язки постачальника медичної допомоги

1. Постачальник медичної допомоги має право:

• самостійно використовувати кошти, сплачені Фондом, за надання медичної допомоги застрахованим особам відповідно до закону;
• оскаржувати у встановленому порядку висновок страхового експерту щодо оцінки якості, достатності та адекватності надання медичної допомоги.

2. Постачальник медичної допомоги зобов’язаний:

• забезпечити своєчасне надання застрахованим особам медичної допомоги відповідно до стандартів медичних технологій в обсягах та на умовах, передбачених законом та договором про медичну допомогу за медичним страхуванням;
• у разі неможливості надання застрахованим особам медичної допомоги
• залучати відповідних фахівців або направляти застрахованих осіб для отримання медичної допомоги в інших закладах охорони здоров’я, з якими укладено договори про медичну допомогу;
• вести облік застрахованих осіб та наданих їм медичних послуг, проведення розрахунків за виконаний обсяг медичної допомоги з органами Фонду;
• надавати медичну допомогу застрахованим особам незалежно від місця їх проживання;
• при відсутності в особи, що звернулася за медичною допомогою, свідоцтва про загальнообов’язкове державне соціальне страхування вживати заходів щодо ідентифікації такої особи та з’ясування питання про те, чи має така особа право на отримання допомоги за рахунок коштів медичного страхування;
• надавати застрахованій особі на її вимогу інформацію про види, обсяг і вартість наданих їй медичної допомоги;
• здійснювати заходи, спрямовані на удосконалення надання медичної допомоги, підвищення їх якості;
• виконувати інші обов’язки, передбачені цим Законом та умовами договору про медичну допомогу за медичним страхуванням.

Розділ VІ.
Відповідальність суб’єктів
медичного страхування

Стаття 31. Відповідальність Фонду за порушення законодавства у сфері медичного страхування

Фонд, його виконавча дирекція та територіальні органи, їх посадові особи за порушення цього Закону, інших нормативно-правових актів у сфері медичного страхування, а також за шкоду, заподіяну застрахованим особам внаслідок невиконання, несвоєчасного або неповного виконання умов медичного страхування несуть відповідальність згідно з законом.

Стаття 32. Відповідальність застрахованої особи

Застрахована особа несе відповідальність за невиконання своїх обов’язків щодо медичного страхування відповідно до закону.

Стаття 33. Відповідальність страхувальника, отримувача страхових коштів

1. Отримувачі коштів Фонду зобов’язані у десятиденний строк після отримання рішення органу Фонду про повернення коштів перерахувати страхові кошти, які використані з порушенням встановленого порядку

використання, а також суми фінансових санкцій, визначених за цією статтею Закону.

2. Отримувачі страхових коштів у разі порушення порядку використання страхових коштів відшкодовують Фонду в повному обсязі неправомірно витрачену суму страхових коштів та сплачують штраф у розмірі 50 відсотків цієї суми.

Одночасно на суми несвоєчасно або неповно повернених страхових коштів і штрафних санкцій нараховується пеня в розмірі 0,1 відсотка зазначених сум коштів, розрахована за кожний день прострочення платежу.

3. На осіб, винних у порушенні порядку використання страхових коштів Фонду, несвоєчасному або неповному повернені страхових коштів (в тому числі відповідно до пункту сьомого частини другої статті 22 цього Закону) накладається штраф у розмірі від восьми до п’ятнадцяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян, а у разі повторного порушення — від десяти до двадцяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян.

На осіб, з вини яких несвоєчасно подана або неподана звітність з використання коштів Фонду, накладається штраф у розмірі десяти неоподаткованих мінімумів доходів громадян, а у разі повторного протягом року такого порушення — у розмірі двадцяти неоподаткованих мінімумів доходів громадян.

4. Не сплачені та не відшкодовані своєчасно страхові кошти відповідно до цього Закону та фінансові санкції стягуються із страхувальника, іншого отримувача коштів Фонду та винних посадових осіб у дохід Фонду в порядку, встановленому законодавством.

5. У разі коли страхувальники та інші отримувачі страхових коштів вважають, що орган Фонду невірно визначив суми страхових коштів, використаних з порушенням встановленого порядку, та фінансових санкцій, чи прийняв будь-яке інше рішення, що суперечить законодавству про медичне страхування, або виходить за межі його компетенції, такі страхувальники та інші отримувачі страхових коштів протягом десяти календарних днів після дня отримання такого рішення мають право у письмовій формі звернутися до цього органу Фонду зі скаргою про перегляд цього рішення.

6. Орган Фонду зобов’язаний прийняти вмотивоване рішення та надіслати його протягом двадцяти календарних днів після отримання скарги страхувальника, іншого отримувача страхових коштів на їх адресу поштою з повідомленням про вручення або надати під розписку. У разі коли орган Фонду надсилає рішення про повне або часткове незадоволення скарги, страхувальники та інші отримувачі страхових коштів мають право звернутися протягом десяти календарних днів після дня отримання відповіді, з повторною скаргою до органів Фонду вищого рівня або до суду.

7. Право розглядати справи про адміністративні правопорушення і накладати фінансові санкції та адміністративні стягнення мають керівники виконавчої дирекції Фонду, виконавчої дирекції Фонду в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві і Севастополі, виконавчої дирекції відповідного відділення Фонду, страхових кас та їх заступники.

Стаття 34. Відповідальність постачальника медичної допомоги

Постачальник медичної допомоги несе відповідно до законодавства відповідальність за шкоду, заподіяну застрахованим особам або страховику внаслідок фальсифікації документів про обсяги та якість наданої допомоги.

Постачальник медичної допомоги несе відповідальність за нецільове використання страхових коштів.

Стаття 35. Вирішення спорів

Спори щодо застосування положень цього Закону вирішуються у судовому порядку.

Стаття 36. Інформація у сфері медичного страхування

Інформація у сфері медичного страхування використовується з дотриманням вимог, передбачених законодавством про інформацію. Забороняється розголошувати без згоди застрахованої особи чи її законного представника конфіденційну інформацію стосовно даних про застраховану особу: результати її медичних обстежень, отримувані нею доходи та надану їй медичну допомогу, крім випадків, передбачених законом.

Страховик зобов’язаний роз’яснювати у засобах масової інформації права та обов’язки суб’єктів медичного страхування, передбачені цим Законом.

Розділ VІІ.
медичнА допомога
ЗА медичним страхуванням

Стаття 37. Базова програма та види медичної допомоги, які надаються за медичним страхуванням

1. Особам, застрахованим за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням, в межах державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я, що встановлюються та затверджуються відповідно до Закону України «Про державні соціальні стандарти та державні соціальні гарантії», гарантується надання медичної допомоги, визначеної Базовою програмою.

Базова програма затверджується Верховною Радою України щорічно до прийняття закону про Державний бюджет України та закону про визначення розміру єдиного соціального внеску та пропорцій його розподілу за видами загальнообов’язкового державного соціального страхування за поданням Кабінету Міністрів України і щонайменше повинна передбачати:

1) медичні послуги у разі хвороби, медичні послуги, пов’язані з індивідуальною профілактикою хвороб, травм, отруєнь та інших розладів здоров’я, запобіганням загостренню хвороб, переходу гострих хвороб чи інших розладів здоров’я у хронічну чи іншу більш важку стадію, та медичні послуги, пов’язані з плануванням сім’ї:

а) послуги щодо надання первинної медичної допомоги, у тому числі допомоги вдома, включаючи забезпечення за рецептом відповідними готовими основними (життєво-необхідними) лікарськими засобами і виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, необхідними для надання такої допомоги, на умовах та в порядку, встановленому законодавством;

б) послуги щодо надання спеціалізованої та окремих видів високоспеціалізованої амбулаторної та стаціонарної медичної допомоги, включаючи забезпечення за рецептом чи приписом відповідними готовими основними (життєво-необхідними) лікарськими засобами і виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, необхідними для надання такої допомоги, на умовах та в порядку, встановленому законодавством;

в) послуги щодо надання невідкладної лікувальної стоматологічної допомоги;

г) послуги з медичної реабілітації (крім послуг з медичного забезпечення та медичної реабілітації інвалідів, що фінансуються за рахунок коштів Фонду соціального захисту інвалідів та послуг у санаторіях медичної реабілітації, що фінансуються за рахунок коштів Державного бюджету України та місцевих бюджетів);

2) медичні послуги у разі вагітності, пологів та їх наслідків:

а) послуги лікаря або акушерки до, під час, після пологів, включаючи пренатальний догляд за розвитком плоду;

б) послуги щодо надання стаціонарної медичної допомоги у зв’язку з пологами, а також (за наявності медичних показань) у зв’язку з порушенням нормального перебігу вагітності;

в) забезпечення за рецептом чи приписом відповідними готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами і виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, необхідними для надання медичних послуг, зазначених у підпунктах «а» та «б» цього пункту, на умовах та в порядку, встановленому законодавством;

3) послуги, пов’язані з видачею у встановленому законодавством порядку відповідних медичних документів, необхідних для вирішення питань щодо продовження лікування та медичної реабілітації (у тому числі видача витягу з історії хвороби, копії результатів медичних лабораторних та інструментальних обстежень, рентгенівських знімків та копій іншої персональної медичної документації застрахованої особи).

2. Порядок та умови забезпечення застрахованих осіб за медичним страхуванням необхідними для отримання медичної допомоги та медичних послуг готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами, виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами визначаються Кабінетом Міністрів України з урахуванням встановлених законом пільг окремих категорій населення щодо оплати вартості лікарських засобів. Видатки, необхідні для забезпечення зазначених пільг, покриваються за рахунок коштів Державного бюджету України та місцевих бюджетів.

3. Обсяги і порядок надання медичних послуг, зазначених у підпункті «в» пункту 1 частини другої цієї статті, та перелік стоматологічних матеріалів, що застосовуються при їх наданні, затверджуються Кабінетом Міністрів України з урахуванням встановлених законом пільг окремих категорій населення щодо оплати вартості зубопротезування. Видатки, необхідні для забезпечення зазначених пільг, покриваються за рахунок коштів Державного бюджету України та місцевих бюджетів.

4. Медична допомога, в тому числі медичні послуги, що надаються за медичним страхуванням, надаються в межах державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров’я, що встановлюються відповідно до закону.

5. Зміни до Базової програми та Переліку медичних послуг можуть вноситися виключно законом.

6. На основі Базової програми можуть розроблятися регіональні та інші програми в сфері загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування. Обсяг та умови надання медичної допомоги, передбачені регіональними програмами, не можуть бути нижчі ніж встановлені Базовою програмою.

Надання видів медичної допомоги, що не покриваються за рахунок коштів медичного страхування, фінансуються за рахунок інших джерел в порядку, встановленому законом.

7. За рахунок коштів медичного страхування не надаються:

1) послуги, пов’язані з проведенням обов’язкових медичних оглядів категорій працівників, визначених статтею 17 Закону України «Про охорону праці», що фінансуються за рахунок роботодавців;

2) послуги, пов’язані з проведенням обов’язкових медичних оглядів інших окремо визначених законодавством категорій працівників, що фінансуються за рахунок коштів роботодавців;

3) послуги, пов’язані з проведенням обов’язкових медичних оглядів на предмет визначення придатності до управління механічними транспортними засобами, можливості придбання, зберігання та носіння газової та вогнепальної зброї, з отриманням виїзної візи та видачею відповідних медичних висновків, що здійснюються за бажанням громадян і фінансуються за рахунок їх особистих коштів;

4) послуги, пов’язані з проведенням обов’язкових медичних оглядів для отримання виїзної візи державним службовцям, що направляються у службові відрядження, та при виїзді громадян на лікування за кордон при наявності відповідних медичних документів, що фінансуються за рахунок коштів відповідних державних органів та установ чи особистих коштів громадян;

5) послуги, передбачені пунктом 8 статті 87 Бюджетного кодексу України, що фінансуються за рахунок коштів Державного бюджету України;

6) послуги, пов’язані з наданням психіатричної, наркологічної медичної допомоги, діагностикою та лікуванням інфекційних хвороб (в тому числі тих, що передаються статевим шляхом та ВІЛ/СНІДу) у державних і комунальних закладах охорони здоров’я, що фінансуються за рахунок коштів Державного бюджету України та місцевих бюджетів;

7) послуги, пов’язані з наданням протитуберкульозної допомоги, що фінансуються у порядку, що встановленому статтею 15 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз»;

8) послуги, пов’язані з трансплантацією органів та інших анатомічних матеріалів людині, що фінансуються в порядку, встановленому статтею 10 Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині»;

9) послуги, пов’язані з проведенням судово-медичної, судово-психіатричної, медико-соціальної та патологоанатомічної експертизи, що фінансуються за рахунок коштів районних бюджетів, бюджетів міст республіканського Автономної Республіки Крим і міст обласного значення, бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів, бюджетів міст Києва та Севастополя відповідно до Бюджетного кодексу України (крім послуг з проведення судово-медичної та судово-психіатричної експертизи у цивільних справах та на запити юридичних та фізичних осіб, що фінансуються за рахунок осіб, які є замовниками цих експертиз);

10) послуги з надання швидкої, невідкладної, виїзної екстреної консультативної медичної допомоги та екстреної медичної допомоги в разі аварій і катастроф, що фінансуються за рахунок районних бюджетів та бюджетів міст республіканського Автономної Республіки Крим і міст обласного значення, а також бюджетів міст Києва та Севастополя;

11) послуги, пов’язані з наданням медичної допомоги у госпіталях для інвалідів Великої Вітчизняної війни, що фінансуються за рахунок коштів бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів, бюджетів міст Києва та Севастополя;

12) медичні послуги утриманцям будинків дитини, що фінансуються за рахунок коштів бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів і бюджетів міст Києва та Севастополя;

13) ендопротези, радіоізотопні діагностичні та терапевтичні препарати, інсуліни, онкологічні та інші фармацевтичні препарати, що, за переліком, затвердженим Кабінетом Міністрів України, підлягають закупівлі за рахунок коштів Державного бюджету України;

14) донорська кров та виготовлені з неї препарати, крім випадків невідкладної медичної допомоги, здійснюється в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України відповідно до Закону України «Про донорство крові та її компонентів»;

15) профілактичні щеплення від інфекційних хвороб, включені до календаря щеплень, та профілактичні щеплення за епідемічними показаннями, проведення яких згідно з Законом України «Про захист населення від інфекційних хвороб» фінансується за рахунок коштів місцевих бюджетів;

16) інші профілактичні щеплення від інфекційних хвороб, що проводяться за бажанням громадян та фінансуються за рахунок їх власних коштів;

17) послуги щодо направлення на лікування за межі України, що фінансуються в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України;

18) медичні послуги особам, застрахованим за загально­обов’язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, передбачені пунктами 3, 4, 5, 6 та 7 частини першої статті 21 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності», у разі настання відповідного страхового випадку, що фінансуються за рахунок коштів і в порядку, визначених вказаним Законом;

19) послуги з проведення медико-санітарної освіти, що надаються центрами здоров’я, які фінансуються за рахунок коштів районних бюджетів, бюджетів міст республіканського Автономної Республіки Крим і міст обласного значення, бюджету Автономної Республіки Крим та обласних бюджетів, бюджетів міст Києва та Севастополя;

20) інші, не зазначені у цій статті медичні послуги, перелік та джерела фінансування яких визначаються законодавством з урахуванням положень цієї статті.

Розділ VІІІ.
Прикінцеві та перехідні положення

1. Цей Закон набирає чинності з 1 січня 2015 року.

2. Кабінету Міністрів України у шестимісячний термін з дня опублікування цього Закону:

• розробити і затвердити комплекс заходів щодо поетапного впровадження, протягом 2013-2014 років, загальнообов’язкового державного медичного страхування;
• внести на розгляд Верховної Ради України проект Закону України про затвердження Базової програми медичної допомоги, що надається особам, застрахованим за медичним страхуванням;
• підготувати та подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції щодо внесення змін до Бюджетного кодексу України, інших законодавчих актів, що випливають з цього Закону;
• привести свої нормативно-правові акти у відповідність з цим Законом;
• забезпечити приведення міністерствами, іншими центральними органами виконавчої влади своїх нормативно-правових актів у відповідність із цим Законом та прийняття актів, необхідних для його реалізації;
• протягом 2013 та 2014 років з дня набрання чинності цим Законом забезпечити запровадження медичного страхування в Україні.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!