Законопроект «Про загальнообов’язкове державне медичне страхування»

ПОДАННЯ
проекту Закону України
«Про загальнообов’язкове державне медичне страхування»

Відповідно до частини першої статті 93 Конституції України, статті 12 Закону України «Про статус народного депутата України» та статті 89 Регламенту Верховної Ради України у порядку законодавчої ініціативи подаємо на розгляд Верховної Ради України проект Закону України «Про загальнообов’язкове державне медичне страхування».

Доповідати законопроект на пленарному засіданні Верховної Ради України буду особисто.

Додатки:

Проект Закону України на 38 арк.;

Пояснювальна записка до проекту на 4 арк.;

Постанова Верховної Ради України на 1 арк.;

Електрона копія зазначених документів.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
до проекту Закону України
«Про загальнообов’язкове державне медичне страхування»

1. Обґрунтування необхідності прийняття акта

На сьогодні очевидним фактом є те, що існуюча система надання медичної допомоги в державі з кожним роком погіршується.

Незважаючи на відносно стабільний рівень фінансування галузі охорони здоров’я, використання бюджетних коштів проводиться неефективно і не прозоро, внаслідок чого зазначена галузь поступово занепадає.

Адміністративні і лікувальні функції виконуються одними і тими органами в результаті чого, замість очікуваного якісного медичного обслуговування, громадяни зустрічають байдужу до їх, непрозору та недоступну їм монопольну систему охорони здоров’я, яка сама себе фінансує, контролює і функціонує сама для себе.

Разом з тим, досвід держав з соціально орієнтованою ринковою економікою свідчить про те, що звільнення від адміністративних функцій органів, які здійснюють лікувальні функції, а також перехід від бюджетного фінансування системи охорони здоров‘я до фінансування за принципом обов‘язкового медичного страхування, дозволяє забезпечити високу якість надання медичних послуг та належний рівень дотримання соціальних гарантій у сфері охорони здоров‘я.

2. Цілі і завдання прийняття акту

Законопроект розроблено з метою створення громадянам України на законодавчому рівні умов для реалізації їх прав на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування.

Завданням законопроекту є визначення засад загально­обов’язкового державного медичного страхування (далі — обов’язкове медичне страхування) громадян в Україні.

3. Загальна характеристика і основні положення проекту акта

Законопроектом передбачається визначити:

• поняття і принципи обов’язкового медичного страхування;
• суб’єктів обов’язкового медичного страхування, їх права та обов’язки, а також відповідальність;
• органи управління обов’язковим медичним страхуванням, зокрема, утворення Фонду обов’язкового медичного страхування;
• випадки, які є страховими, і які не є страховими;
• порядок сплати страхових внесків, формування і використання коштів обов’язкового медичного страхування, визначення вартості медичної допомоги;
• систему договорів у сфері обов’язкового медичного страхування;
• порядок державного нагляду у сфері обов’язкового медичного страхування;
• порядок обліку та поводження з інформацією у сфері обов’язкового медичного страхування.

Законопроект вноситься як альтернативний до законопроекту реєстраційний номер 2597 від 21.03.2013, поданий народним депутатом України Сухим Я. М.

Більшість положень цього законопроекту і законопроекту 2597 так само регулюють відносини у сфері обов’язкового медичного страхування. Проте є деякі відмінності між зазначеними законопроектами.

Зокрема, відповідно до цього законопроекту усі громадяни України підлягають обов’язковому медичному страхуванню, у тому числі непрацюючі особи, які не зареєстровані як безробітні. Стаття 49 Конституції України, чітко проголошує, що держава повинна створити умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування.

Значну увагу законопроект приділяє додержанню вимог статті 32 Конституції України, згідно з якої не допускається збирання, зберігання, використання та поширення конфіденційної інформації про особу без її згоди, крім випадків, визначених законом. Тому проект визначає яку інформацію про особу можна збирати, зберігати і використовувати.

Законопроектом також визначені принципи відбору надавачів медичної допомоги.

Законопроект не передбачає обрання дублерів, які за тимчасової відсутності членів правління за рішенням голови правління цього Фонду виконують обов’язки членів. Введення в законодавство інституту дублерів потребує більш детального вивчення.

У законопроекті також не передбачена мережа страхових кас, які створюються як окремі робочі органи виконавчої дирекції Фонду. На нашу думку, надмірна розгалуженість робочих органів Фонду впливатиме на збільшення адміністративних витрат, в той час як кошти Фонду повинні спрямовуватися в першу чергу для оплати медичної допомоги.

Законопроектом визначені умови і порядок сплати страхових внесків з урахуванням категорії застрахованих осіб, а саме тих, які належать до категорії працюючих, які належать до категорії не працюючих, які беруть добровільну участь в обов’язковому медичному страхуванні.

У законопроекті визначено також порядок формування тарифів медичної допомоги.

Оскільки діяльність суб’єктів обов’язкового медичного страхування в значній мірі збудована на договірних відносинах, законопроект ретельно регулює зазначені відносини, зокрема, передбачає три види договорів (договір про надання та оплату медичної допомоги, договір про добровільне медичне страхування, договір про співпрацю) визначає їх істотні умови та порядок укладення.

Законопроектом не передбачено прийняття щорічних нормативно-правових актів, якими б затверджувалися умови і порядок надання медичної допомоги на наступний рік. Створення занадто складного правового механізму, від якого залежить життя і здоров’я громадян, ставить під сумнів функціонування системі обов’язкового медичного страхування в цілому.

Враховуючи масштабність реформи, та з метою своєчасного і ефективного її проведення законопроектом передбачено, що у період запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування та протягом п’яті років після запровадження Фонд обов’язкового медичного страхування функціонує як центральний орган виконавчої влади. Бюджет Фонду в зазначений період затверджує Кабінет Міністрів України.

4. Стан нормативно-правової бази для прийняття проекту акта

Нормативно-правова база для прийняття цього проекту складається з

Конституції України, Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування, Основ законодавства України про охорону здоров’я, Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування».

У разі прийняття акта необхідно буде внесення зміни до Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування», а також інших законів, що регулюють відносини у сфері загальнообов’язкового державного соціального страхування.

5. Фінансово-економічне обґрунтування

Загальнообов’язкове медичне страхування пропонується запровадити з 1 січня 2015 року.

Для реалізації положень цього Закону додаткові витрати з Державного бюджету України не передбачаються. Необхідно буде здійснити перерозподіл бюджетних коштів, що тепер призначаються на фінансування галузі охорони здоров’я.

Розмір страхових внесків співпадає з розміром, визначеним у законопроекті 2597, та орієнтовно становить:

фонди загальнообов’язкового державного соціального страхування України та місцеві органами виконавчої влади за окремі категорії непрацюючих осіб та дітей для забезпечення медичними послугами — 5771 млн. грн. (12,2 млн. осіб х 473 грн.);

роботодавці сплачують страхові внески для забезпечення застрахованих осіб медичними послугами — 15632 млн. грн. (3% від фонду оплати праці).

Всього надходження до Фонду обов’язкового медичного страхування становитимуть 21403 млн. грн. (за прогнозними показниками 2012 року).

Порядок фінансування цільових програм охорони здоров’я, які зараз здійснюються за рахунок бюджетів усіх рівнів, залишиться без змін. Тобто зазначене фінансування буде здійснюватися через розпорядників бюджетних коштів.

6. Прогноз соціально-економічних та інших наслідків прийняття акта

Очікується, що у зв’язку із запровадженням обов’язкового медичного страхування підвищиться якість надання медичної допомоги, оптимізується використання коштів, які спрямовуються для організації надання зазначеної допомоги, громадяни України будуть більш соціально захищені та матимуть реальні можливості для впливу на надавачів медичної допомоги, буде створено дієвий контроль за якістю, достатністю та доцільністю медичних послуг.

ПРОЕКТ

реєстр. № 2597-1 від 05.04.2013 р.

вноситься народними депутатами України

Дудка В.В.

Бахтеєва Т.Д.

Шипко А.Ф.

Кісе А.І.

Біловол О.М.

Фабрикант С.С.

ЗАКОН УКРАЇНИ
Про загальнообов’язкове державне медичне страхування

Цей Закон визначає засади загальнообов’язкового державного медичного страхування громадян в Україні.

Розділ І.
ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

Стаття 1. Визначення термінів

1. У цьому Законі терміни вживаються в такому значенні:

1) застрахована особа — особа, яка відповідно до цього Закону застрахована в системі загальнообов’язкового державного медичного страхування (далі — обов’язковемедичне страхування);

2) інформативна картка про надання медичної допомоги — документ, визначений частиною п’ятою статті 46 цього Закону, відповідно до якого застрахована особа здійснює моніторинг та контроль за наданням їй медичної допомоги;

3) підприємство — підприємство, установа, організація, інша юридична особа, утворена відповідно до законодавства, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, у тому числі філії, представництва, відділення та інші відокремлені підрозділи зазначених підприємств, установ і організацій, інших юридичних осіб, які мають окремий баланс і самостійно ведуть розрахунки;

4) показники надання медичної допомоги — строки, обсяги, якість, умови та інші обставини надання медичної допомоги, визначені галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я;

5) постачальник медичної допомоги — зареєстрований в установленому законом порядку суб’єкт господарської діяльності (юридична чи фізична особа), який має ліцензію на провадження діяльності зі здійснення медичної практики (надання медичної допомоги);

6) роботодавець — власник підприємства або уповноважений ним орган чи фізична особа, які використовують працю фізичних осіб на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством;

7) свідоцтво про загальнообов’язкове державне медичне страхування (далі — свідоцтво про обов’язкове медичне страхування) — спеціальний документ у вигляді електронної смарт-картки з візуальними персоніфікованими ознаками, який забезпечує документування, збереження і використання індивідуальної інформації про право застрахованої особи на медичну допомогу за обов’язковим медичним страхуванням, а також іншої інформації, необхідної для забезпечення захисту зазначеного права;

8) страховий випадок — подія, з настанням якої виникає право застрахованої особи на отримання медичної допомоги відповідно до цього Закону;

9) страховий резерв — резерв коштів Фонду загально­обов’язкового державного медичного страхування України;

10) страховик — вживається у значенні терміну «Фонд загальнообов’язкового державного медичного страхування України»;

11) Фонд загальнообов’язкового державного медичного страхування України (далі — Фонд обов’язкового медичного страхування) — некомерційна самоврядна організація, що здійснює обов’язкове медичне страхування;

12) страхові внески — платежі, які підлягають сплаті на обов’язкове медичне страхування;

13) страхувальник — платник страхових внесків;

14) суб’єкти обов’язкового медичного страхування — застраховані особи, страхувальники, страховик і постачальники медичної допомоги.

Терміни «галузеві стандарти у сфері охорони здоров’я», «медична допомога» вживаються в значенні, наведеному в Основах законодавства України про охорону здоров’я.

Стаття 2. Сфера дії закону

1. Дія цього Закону не поширюється на осіб, які проходять службу як військовослужбовці або особи начальницького чи рядового складу (крім осіб, зазначених в пункті 6 частини першої статті 5 цього Закону).

2. Дія цього Закону не поширюється на випадки надання екстреної медичної допомоги, яка відповідно до Закону України «Про екстрену медичну допомогу» надається кожному громадянину України незалежно від того, чи є громадянин застрахованою особою.

Стаття 3. Поняття обов’язкового медичного страхування

1. Обов’язкове медичне страхування полягає у тому, що у разі виникнення страхового випадку застрахованій особі надається медична допомога за кошти бюджету Фонду обов’язкового медичного страхування, який формується за рахунок страхових внесків та інших, передбачених цим Законом джерел.

2. Основними правами і обов’язками у системі обов’язкового медичного страхування є право застрахованої особи на отримання медичної допомоги, обов’язок постачальника медичної допомоги надати особі зазначену допомогу, обов’язок страхувальника — сплатити страхові внески, обов’язок страховика — акумулювати страхові внески та оплатити надану медичну допомогу.

Стаття 4. Принципи обов’язкового медичного страхування

1. Обов’язкове медичне страхування здійснюється за принципами:

• забезпечення не залежно від стану здоров’я і доходів застрахованих осіб рівного права на доступність медичної допомоги, наданої за рахунок страхових внесків;
• отримання медичної допомоги безоплатно;
• створення для постачальників медичної допомоги незалежно від форми власності рівних умов діяльності на ринку обов’язкового медичного страхування;
• забезпечення державою гарантованого фінансування обов’язкового медичного страхування;
• цільового використання коштів обов’язкового медичного страхування;
• надання медичної допомоги застрахованим особам згідно з галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я;
• паритетності представників держави, застрахованих осіб і страхувальників в управлінні обов’язковим медичним страхуванням;
• заборони провадження Фондом обов’язкового медичного страхування будь-якої діяльності, не визначеної цим Законом;
• невідворотності відповідальності страхувальників, страховика і постачальників медичної допомоги за вчинені правопорушення у сфері обов’язкового медичного страхування.

2. Жодне положення цього Закону не може тлумачитися як таке, що спрямоване на звуження обов’язків держави щодо належного фінансування галузі охорони здоров’я, зокрема на скорочення або скасування діючих у зазначеній галузі програм.

Розділ ІІ.
СУБ’ЄКТИ ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 5. Застраховані особи

1. Обов’язковому медичному страхуванню підлягають:

1) громадяни України, іноземці та особи без громадянства, що перебувають в Україні на законних підставах та працюють на підприємствах, в тому числі іноземних, на умовах трудового договору (контракту) або на інших умовах, передбачених законодавством;

2) члени колективних чи орендних підприємств, сільськогосподарських кооперативів та фермерських господарств;

3) громадяни України і особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатичних представництвах та консульських установах, розташованих на території України;

4) особи, обрані на виборні посади до органів державної влади, органів місцевого самоврядування та об’єднань громадян, які отримують заробітну плату (винагороду) за роботу на виборній посаді;

5) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу;

6) працівники воєнізованих формувань, утворених відповідно до законів України, особи рядового і начальницького складу Державної фельд’єгерської служби, гірничорятувальних частин незалежно від підпорядкованості, а також працівники спеціалізованих воєнізованих аварійно-рятувальних служб центрального органу виконавчої влади з надзвичайних ситуацій.

7) особи, які забезпечують себе роботою самостійно, — провадять незалежну професійну діяльність, що полягає в участі фізичних осіб у науковій, літературній, артистичній, художній, освітній або викладацькій діяльності, так само як діяльності лікарів (у тому числі стоматологів, зубних техніків), адвокатів, приватних нотаріусів, аудиторів, бухгалтерів, оцінювачів, інженерів чи архітекторів та помічників зазначених осіб, або осіб, зайнятих релігійною (місіонерською) діяльністю, іншій подібній діяльності за умови, що такі особи в межах цієї діяльності не є найманими особами чи суб’єктами підприємницької діяльності, є страхувальниками щодо самих себе.

8) особи, які навчаються та не є водночас особами, зазначеними у пунктах 1-7 цієї частини, а саме:

а) отримують освіту за денною формою навчання у професійно-технічних або вищих навчальних закладах;

б) отримують освіту за денною формою навчання в інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі;

в) проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва за направленням підприємств без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії відповідно до законодавства;

9) непрацюючі особи (крім осіб, які навчаються) з числа:

а) малолітніх і неповнолітніх осіб;

б) безробітних осіб, зареєстрованих відповідно до законодавства про зайнятість населення;

в) пенсіонерів;

г) інвалідів (крім осіб, які стали інвалідами внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання);

ґ) осіб, які відповідно до законодавства одержують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку та непрацюючих працездатних осіб, які здійснюють догляд за дитиною до досягнення нею шестирічного віку відповідно до медичного висновку;

д) працездатних осіб, що здійснюють догляд за пенсіонером, який за експертним медичним висновком потребує постійного стороннього догляду, за інвалідом першої групи або дитиною-інвалідом віком до 16 років;

е) багатодітних матерів, які мають трьох або більше дітей віком до 18 років;

є) інших осіб працездатного віку.

10) непрацюючі інваліди, які отримали інвалідність внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;

11) особи, які відбувають покарання у виді позбавлення волі;

2. Особи, які не підлягають обов’язковому медичному страхуванню, можуть брати добровільну участь у системі обов’язкового медичного страхування у разі укладення з відповідним робочим органом виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування договорів про добровільну участь у системі обов’язкового медичного страхування (далі — договір про добровільне медичне страхування).

Стаття 6. Страхувальники

1. Страхувальниками є:

1) роботодавці — для осіб, зазначених у пунктах 1 — 6 частини першої статті 5 цього Закону;

2) особи, зазначені у пункті 7 частини першої статті 5 цього Закону, є страхувальниками щодо самих себе;

3) місцеві органи виконавчої влади — для осіб, зазначених у пунктах 8 і 9 частини першої статті 5 цього Закону;

4) Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань — для осіб, зазначених у пункті 10 частини першої статті 5 цього Закону;

5) Центральний орган виконавчої влади з питань виконання покарань — для осіб, зазначених у пункті 11 частини першої статті 5 цього Закону;

Стаття 7. Страховик

1. Єдиним страховиком у системі обов’язкового медичного страхування є Фонд обов’язкового медичного страхування.

Стаття 8. Постачальники медичної допомоги

1. Зареєстрований в установленому законом порядку суб’єкт господарської діяльності (юридична чи фізична особа), який має ліцензію на провадження діяльності зі здійснення медичної практики (надання медичної допомоги), набуває статусу постачальника медичної допомоги з моменту включення його до реєстру постачальників медичної допомоги.

2. Порядок подання заявки для отримання статусу постачальника медичної допомоги, перелік документів, строки та порядок їх розгляду, а також порядок включення заявника до реєстру постачальників медичної допомоги та виключення його з реєстру встановлюється Кабінетом Міністрів України.

3. Підставами для відмови у наданні статусу постачальника медичної допомоги є:

1) подання заявником не усіх документів;

2) виявлення в документах, поданих заявником, недостовірних відомостей.

Відмова у наданні статусу постачальника медичної допомоги за іншими підставами не допускається.

4. Підставами для скасування статусу постачальника медичної допомоги та виключення його з реєстру постачальників медичної допомоги є встановлення (одержання) ним додаткової плати за надання медичної допомоги або окрему послугу, надану в рамках зазначеної допомоги, яка оплачується за рахунок Фонду обов’язкового медичного страхування.

5. Постачальники медичної допомоги провадять діяльність у сфері обов’язкового медичного страхування на підставі договорів про надання медичної допомоги за обов’язковим медичним страхуванням (далі — договір про надання медичної допомоги) та договорів про співпрацю у сфері обов’язкового медичного страхування (далі — договір про співпрацю), які укладаються відповідно до вимог цього Закону.

6. Фондом обов’язкового медичного страхування ведеться реєстр постачальників медичної допомоги, якій містить найменування, адреси зазначених постачальників та перелік послуг, що надаються ними відповідно до договорів про надання медичної допомоги. Порядок ведення, форма та перелік відомостей реєстру постачальників медичної допомоги встановлюються Фондом. Реєстр постачальників медичної допомоги розміщується на офіційному веб-сайті Фонду і може додатково опубліковуватися іншими способами.

Розділ ІІІ.
ПРАВА І ОБОВ’ЯЗКИ СУБ’ЄКТІВ
ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 9. Права і обов’язки застрахованої особи

1. Застрахована особа має право:

1) у разі виникнення страхового випадку:

• на отримання медичної допомоги відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;
• на отримання інформативної картки про надання медичної допомоги;
• вільного вибору постачальника медичної допомоги та/або лікаря загальної практики (сімейного лікаря) для отримання первинної медичної допомоги незалежно від розташування постачальника медичної допомоги та свого місця проживання або реєстрації. Особи похилого віку, інваліди, діти віком до трьох років, інші особи, які мають обмежені фізичні можливості, мають першочергове право обслуговуватися у постачальника медичної допомоги, розташованого за місцем їх проживання;
• на отримання спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги постачальника медичної допомоги згідно з направленням лікаря загальної практики або доставленого до зазначеного постачальника бригадою екстреної (швидкої) медичної допомоги;

2) брати участь в управлінні Фондом обов’язкового медичного страхування відповідно до цього Закону;

3) на захист своїх прав у суді;

4) отримувати безоплатно в органах управління Фонду обов’язкового медичного страхування та в робочих органах виконавчої дирекції Фонду консультації з питань обов’язкового медичного страхування;

2. Застрахована особа зобов’язана:

1) додержуватися вимог законів України в сфері обов’язкового медичного страхування;

2) пред’являти свідоцтво про обов’язкове медичне страхування під час звернення за отриманням медичної допомоги;

3) зареєструватися у вибраного нею постачальника медичної допомоги для обліку та отримання зазначеної допомоги у разі виникнення страхового випадку;

4) дотримуватися правил внутрішнього розпорядку постачальника медичної допомоги та призначень лікуючого лікаря.

Стаття 10. Права та обов’язки страхувальника

1. Страхувальник має право:

1) брати участь в управлінні обов’язковим медичним страхуванням відповідно до цього Закону;

2) брати участь у підготовці пропозицій щодо визначення розміру страхових внесків;

3) захищати свої права та законні інтереси, а також права та законні інтереси застрахованих осіб, зокрема в суді;

4) отримувати безоплатно інформацію про порядок та умови сплати страхових внесків та використання коштів Фонду обов’язкового медичного страхування;

5) отримувати інформацію про результати проведення перевірки використання коштів Фонду обов’язкового медичного страхування;

6) отримувати безоплатно в органах управління Фонду обов’язкового медичного страхування та в робочих органах виконавчої дирекції Фонду консультації з питань обов’язкового медичного страхування.

2. Страхувальник зобов’язаний:

1) зареєструватись у Фонді обов’язкового медичного страхування;

2) своєчасно та в повному обсязі сплачувати страхові внески;

3) вести облік коштів обов’язкового медичного страхування, своєчасно подавати встановлену звітність Фонду обов’язкового медичного страхування щодо використання таких коштів відповідно до законодавства;

4) подавати Фонду обов’язкового медичного страхування відомості про:

• сплату страхових внесків;
• чисельність застрахованих осіб за встановленою формою звітності;
• зміну відомостей про застраховану особу в десятиденний строк з дня настання таких змін;

5) допускати посадових осіб робочих органів виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування, посадових осіб органів державного нагляду, інших контролюючих органів для проведення перевірки відповідно до закону, надавати їм необхідні документи та пояснення з питань, що виникли під час проведення перевірки;

6) подавати безоплатно застрахованій особі на її вимогу відомості про розмір сплачених страхових внесків та інші відомості, що стосуються такої особи та подаються до Фонду обов’язкового медичного страхування;

7) виконувати інші обов’язки, передбачені цим Законом.

Стаття 11. Права та обов’язки страховика

1. Права та обов’язки страховика виконують в межах, визначених цим Законом, правління і виконавча дирекція Фонду обов’язкового медичного страхування.

Стаття 12. Права та обов’язки постачальника медичної допомоги

1. Постачальник медичної допомоги має право самостійно використовувати кошти, одержані від Фонду обов’язкового медичного страхування, для надання допомоги застрахованим особам відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

2. Постачальник медичної допомоги зобов’язаний:

1) протягом дії договору про надання медичної допомоги надавати застрахованим особам медичну допомогу відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я незалежно від місця проживання або реєстрації застрахованої особи;

2) у разі неможливості надання застрахованим особам медичної допомоги власними силами залучати відповідних фахівців або направляти застрахованих осіб для отримання такої допомоги до інших постачальників медичної допомоги на підставі укладених договорів про співпрацю;

3) вести персоніфікований облік відомостей про застрахованих осіб та персоніфікований облік відомостей про медичну допомогу, наданої застрахованим особам;

4) вживати заходів, спрямованих на додержання показників надання медичної допомоги;

5) інформувати застрахованих осіб про їх права і обов’язки щодо отримання медичної допомоги відповідно до цього Закону. Видати застрахованій особі інформативну картку про надання медичної допомоги. Забезпечити можливість застрахованим особам ознайомитися з галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я, за якими їм надається медична допомога, про порушення і відхилення від вимог зазначених стандартів при наданні їм медичної допомоги, про інші обставини, що впливають на надання медичної допомоги;

6) забезпечувати конфіденційність інформації про застрахованих осіб;

7) у випадках та порядку, встановлених законодавством, подавати відповідну інформацію та звітність, зокрема про використання за цільовим призначенням коштів, отриманих для надання застрахованим особам медичної допомоги;

8) виконувати інші обов’язки, передбачені цим Законом та умовами договору про надання медичної допомоги.

Розділ ІV.
ФОНД ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 13. Загальні положення про Фонд обов’язкового медичного страхування

1. Фонд обов’язкового медичного страхування є некомерційною самоврядною організацією, що діє на підставі статуту, який затверджується її правлінням за погодженням з Наглядовою радою Фонду.

2. Фонд обов’язкового медичного страхування є юридичною особою, має печатку із зображенням Державного Герба України та своїм найменуванням, а також емблему, яка затверджується його правлінням.

3. Фонд обов’язкового медичного страхування набуває прав юридичної особи з дня реєстрації його статуту в центральному органі виконавчої влади з реалізації державної політики у сфері реєстрації.

4. Фонд обов’язкового медичного страхування розташований у м. Києві.

5. Делегування функцій і повноважень Фонду обов’язкового медичного страхування у сфері обов’язкового медичного страхування здійснюється відповідно до закону.

6. Органами управління Фондом обов’язкового медичного страхування є його правління та виконавча дирекція. Управління Фондом обов’язкового медичного страхування здійснюється на паритетній основі державою, представниками застрахованих осіб та роботодавців.

7. Наглядовим органом Фонду обов’язкового медичного страхування є його Наглядова рада.

8. Фонд обов’язкового медичного страхування підзвітний Кабінету Міністрів України. У разі визнання діяльності Фонду обов’язкового медичного страхування незадовільною, Кабінет Міністрів України може прийняти рішення про дострокове припинення повноважень правління Фонду та призначення (обрання) нового складу правління Фонду.

Стаття 14. Правління Фонду обов’язкового медичного страхування

1. Правління Фонду обов’язкового медичного страхування є колегіальним органом, що складається з представників від держави, застрахованих осіб і роботодавців, які виконують свої обов’язки на громадських засадах.

2. Правління Фонду обов’язкового медичного страхування обирається чи призначається строком на шість років.

3. Представники від держави в правлінні Фонду обов’язкового медичного страхування призначаються та звільняються Кабінетом Міністрів України з числа працівників центральних органів виконавчої влади у сфері охорони здоров’я, фінансів та соціальної політики.

4. Представники застрахованих осіб і роботодавців обираються (делегуються) до правління Фонду обов’язкового медичного страхування репрезентативними на національному рівні всеукраїнськими об’єднаннями профспілок та репрезентативними на національному рівні всеукраїнськими об’єднаннями організацій роботодавців. Порядок обрання (делегування) таких представників визначається сторонами соціального діалогу самостійно.

5. Від кожної з трьох представницьких сторін (держави, застрахованих осіб і роботодавців) призначаються, обираються чи делегуються по 15 членів правління Фонду обов’язкового медичного страхування.

6. Повноваження члена правління Фонду обов’язкового медичного страхування може припинятися достроково за рішенням правління Фонду в разі:

• подання членом правління письмової заяви про припинення повноважень за власним бажанням;
• неможливості виконання членом правління обов’язків, зокрема за станом здоров’я;
• звільнення члена правління — представника держави з роботи у центральному органі виконавчої влади;
• смерті члена правління;
• набрання законної сили обвинувальним вироком щодо члена правління.

7. Строк повноважень членів правління Фонду обов’язкового медичного страхування закінчується в день проведення першого засідання нового складу правління.

8. Правління Фонду обов’язкового медичного страхування очолює голова, який обирається з членів правління строком на два роки почергово від представників кожної сторони. Обраним головою правління Фонду обов’язкового медичного страхування вважається член правління, за якого проголосувало більше половини загальної кількості членів правління.

9. Голова правління обов’язкового медичного страхування має двох заступників, які разом з головою представляють три сторони.

10. Голова та його заступники обираються на закритому засіданні правління обов’язкового медичного страхування.

11. Правління Фонду обов’язкового медичного страхування проводить свої засідання згідно із затвердженим ним планом, але не рідше ніж один раз на квартал. Засідання правління Фонду обов’язкового медичного страхування є правомочним, якщо на ньому присутні не менш як дві третини складу кожної представницької сторони.

У засіданні правління Фонду можуть брати участь члени наглядової ради з правом дорадчого голосу.

12. Рішення вважається прийнятим, якщо за нього проголосувала більшість членів правління Фонду обов’язкового медичного страхування.

Рішення щодо затвердження Статуту та річного бюджету Фонду обов’язкового медичного страхування вважається прийнятим, якщо за нього проголосувало більше половини загальної кількості присутніх на засіданні членів правління Фонду.

У разі рівного розподілу голосів вирішальним є голос голови правління Фонду обов’язкового медичного страхування.

Рішення приймається шляхом поіменного голосування. Рішення оформлюється особистим підписом кожного, хто проголосував, у протоколі із зазначенням результату голосування («за» чи «проти»).

13. За ініціативою голови правління Фонду обов’язкового медичного страхування або за пропозицією більшості членів однієї з представницьких сторін чи на вимогу однієї третини членів правління Фонду можуть проводитися позачергові засідання.

За рішенням Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування засідання правління Фонду повинно бути проведено не пізніш як через 15 робочих днів з дня прийняття відповідного рішення.

14. Рішення правління Фонду обов’язкового медичного страхування, прийняте в межах його повноважень, є обов’язковим до виконання суб’єктами обов’язкового медичного страхування на всій території України.

15. Рішення правління Фонду обов’язкового медичного страхування оформляються постановами, які підлягають державній реєстрації в порядку, встановленому законодавством, та оприлюдненню.

Стаття 15. Повноваження правління Фонду обов’язкового медичного страхування

1. Правління Фонду обов’язкового медичного страхування:

1) обирає з членів правління голову правління Фонду та двох його заступників строком на два роки. Кожна з представницьких сторін почергово здійснює представництво на таких посадах;

2) спрямовує і контролює діяльність виконавчої дирекції Фонду та її робочих органів;

3) заслуховує щороку та у разі необхідності звіти директора виконавчої дирекції Фонду;

4) визначає кадрову політику;

5) призначає на посади та звільняє з посад директора виконавчої дирекції Фонду та його заступників;

6) подає в установленому порядку пропозиції щодо визначення розмірів страхових внесків;

7) затверджує:

• статут Фонду за погодженням з Наглядовою радою Фонду;
• регламент роботи правління Фонду;
• порядок перерахування Фондом коштів за медичну допомогу, надану застрахованим особам поза місцем їх постійного проживання;
• річні бюджети Фонду, звіт про їх виконання, порядок використання коштів бюджету та коштів страхового резерву;
• положення про виконавчу дирекцію Фонду та її структуру;
• типове положення про робочі органи виконавчої дирекції Фонду;
• за погодженням з центральними органами виконавчої влади у сфері фінансів та соціальної політики граничну чисельність і посадові оклади працівників виконавчої дирекції та її робочих органів, а також адміністративні витрати Фонду;
• порядок і форми звітності, яка подається постачальниками медичної допомоги до виконавчої дирекції Фонду та її робочих органів, зокрема подання щомісяця до 20-го числа місяця, наступного за звітним даних про нових застрахованих осіб і відомостей про зміну даних про раніше застрахованих осіб, а також звітності про використання коштів обов’язкового медичного страхування, про надану застрахованим особам медичну допомогу, про діяльність по захисту прав застрахованих осіб;

8) розпоряджається майном, яке перебуває у власності Фонду в порядку, встановленому його статутом;

9) створює страховий резерв та затверджує порядок його використання;

10) виконує інші повноваження, передбачені цим Законом та статутом Фонду.

Стаття 16. Виконавча дирекція Фонду обов’язкового медичного страхування та її робочі органи

1. Виконавча дирекція Фонду обов’язкового медичного страхування є постійно діючим виконавчим органом правління Фонду.

Виконавча дирекція Фонду обов’язкового медичного страхування підзвітна правлінню Фонду, провадить свою діяльність від його імені та в порядку, визначеному його статутом та положенням про виконавчу дирекцію Фонду обов’язкового медичного страхування.

Директор виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування входить до складу правління Фонду з правом дорадчого голосу.

2. Робочими органами виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування є її управління в Автономній Республіці Крим, областях, мм. Києві та Севастополі, відділення в містах обласного значення та районах.

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування є юридичними особами, мають самостійні кошториси видатків, печатку із своїм найменуванням.

Керівники робочих органів виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування управлінь призначаються на посади і звільняються з посад директором виконавчої дирекції Фонду за погодженням з правлінням Фонду.

Робочі органи виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування вирішують покладені на них завдання за участю місцевих органів виконавчої влади.

Стаття 17. Повноваження виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування та її робочих органів

1. Виконавча дирекція Фонду обов’язкового медичного страхування та її робочі органи:

1) здійснюють оперативне розпорядження страховими коштами Фонду в межах затвердженого бюджету Фонду, забезпечують фінансову стабільність та вирівнювання фінансових можливостей територій щодо надання застрахованим особам медичної допомоги;

2) ведуть реєстри страхувальників та постачальників медичної допомоги;

3) ведуть персоніфікований облік відомостей про застрахованих осіб та персоніфікований облік відомостей про медичну допомогу, наданої застрахованим особам;

4) видають застрахованим особам особисто або через страхувальників зазначених осіб свідоцтва про обов’язкове медичне страхування;

5) ведуть облік коштів, що надходять від сплати страхових внесків, та здійснюють контроль за їх надходженням;

6) готують пропозиції щодо визначення розмірів страхових внесків та тарифів медичної допомоги;

7) укладають з постачальниками медичної допомоги договори про надання медичної допомоги;

8) укладають з особами, зазначеними у частині другій статті 5 цього Закону, договори про добровільне медичне страхування;

9) проводять розрахунки з постачальниками медичної допомоги за надану застрахованим особам медичну допомогу в строки і в порядку, визначених договорами про надання медичної допомоги, але не пізніше 30 діб з моменту пред’явлення рахунка к оплаті;

10) здійснюють контроль за додержанням постачальниками медичної допомоги показників надання зазначеної допомоги та доцільністю її надання;

11) взаємодіють з іншими страховими фондами, що здійснюють загальнообов’язкове державне соціальне страхування;

12) прогнозують потреби в коштах для відшкодування витрат, пов’язаних з наданням медичної допомоги за обов’язковим медичним страхуванням;

13) готують відповідні матеріали для розгляду на засіданнях правління та Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування;

14) вивчають думку застрахованих осіб про доступність та додержання постачальниками медичної допомоги показників надання зазначеної допомоги;

15) подають регресні позови до юридичних та фізичних осіб, відповідальних за заподіяння шкоди здоров’ю застрахованої особи, з метою відшкодування вартості медичної допомоги, наданої внаслідок заподіяння такої шкоди;

16) представляють Фонд та органи його управління в суді;

17) захищають права та законні інтереси застрахованих осіб, зокрема в суді;

18) складають акти (протоколи) про порушення законодавства про обов’язкове медичне страхування і направляють їх для розгляду справи про порушення та накладення штрафу до суду.

Стаття 18. Наглядова рада Фонду обов’язкового медичного страхування

1. Нагляд за додержанням Фондом обов’язкового медичного страхування законодавства у сфері обов’язкового медичного страхування, виконанням ним статутних завдань, і цільовим використанням коштів здійснює Наглядова рада Фонду обов’язкового медичного страхування, яка є колегіальним органом.

2. Члени Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування діють на громадських засадах і не можуть бути одночасно членами правління Фонду, працівниками його виконавчої дирекції та її робочих органів.

3. До складу Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування входять по п’ять представників від кожної з трьох представницьких сторін (держави, застрахованих осіб і роботодавців, які призначаються, обираються чи делегуються до складу Наглядової ради Фонду та звільняються та відкликаються зі складу в порядку передбаченому частинами третьою — п’ятою статті 14 цього Закону.

4. Строк повноважень членів Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування становить шість років. Наглядову раду Фонду медичного страхування України очолює голова, який обирається строком на два роки із складу членів Наглядової ради почергово від представників кожної сторони і не може представляти ту сторону, від якої обрано голову правління Фонду медичного страхування України.

5. Рішення Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування приймається шляхом поіменного голосування. Рішення вважається прийнятим, якщо за нього проголосувала більшість присутніх членів наглядової ради. У разі рівного розподілу голосів голос голови наглядової ради є вирішальним. Рішення оформлюється особистим підписом кожного, хто проголосував, у протоколі із зазначенням результату голосування («за» чи «проти»).

6. Порядок діяльності Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування встановлюється регламентом, який затверджується на першому засіданні Наглядової ради.

7. Наглядова рада проводить свої засідання відповідно до плану, але не рідше одного разу на півроку. У разі необхідності головою наглядової ради, а також на вимогу однієї третини її складу або за пропозицією правління Фонду скликаються позачергові засідання наглядової ради.

8. Засідання наглядової ради є правомочним, якщо на ньому присутні дві третини складу наглядової ради, в тому числі не менше половини кожної із сторін.

9. У засіданні наглядової ради з правом дорадчого голосу беруть участь голова правління Фонду, директор виконавчої дирекції Фонду або їх заступники.

10. Оформлення матеріалів засідань наглядової ради та ведення її документації забезпечується виконавчою дирекцією Фонду.

Стаття 19. Повноваження Наглядової ради Фонду обов’язкового медичного страхування

1. Наглядова рада Фонду обов’язкового медичного страхування:

1) здійснює нагляд за діяльністю Фонду;

2) заслуховує звіти правління та виконавчої дирекції Фонду про виконання завдань і цільове використання коштів Фонду, дає відповідні рекомендації;

3) приймає рішення про проведення позачергових перевірок фінансової діяльності Фонду або окремих напрямів його роботи, діяльності робочих органів виконавчої дирекції Фонду;

4) одержує від Фонду та його робочих органів необхідну інформацію про їх роботу;

5) у разі потреби вимагає скликання позачергового засідання правління Фонду;

6) відповідно до законодавства порушує питання про відповідальність посадових осіб Фонду в разі виявлення порушень законодавства у сфері обов’язкового медичного страхування;

7) подає щороку Кабінетові Міністрів України інформацію про свою діяльність;

8) здійснює інші повноваження, передбачені цим Законом.

Стаття 20. Майно Фонду обов’язкового медичного страхування

1. Джерелами формування майна, яке перебуває у власності Фонду обов’язкового медичного страхування, є майно, придбане ним за рахунок коштів, що надходять до Фонду, а також майно, передане йому у власність іншими власниками на умовах, що не суперечать законодавству.

2. Майно, що передається Фонду обов’язкового медичного страхування для провадження страхової діяльності, використовується ним у порядку, визначеному правлінням Фонду.

Розділ V.
СТРАХОВІ ВИПАДКИ

Стаття 21. Страхові випадки

1. Страховими є випадки:

1) хвороба, травма, отруєння, інший розлад здоров’я, запобігання загостренню хвороби, перехід гострої хвороби чи іншого розладу здоров’я у хронічну чи більш важку стадію, планування сім’ї.

У зазначених випадках:

а) надається первинна медична допомога (в тому числі вдома);

б) надаються спеціалізована та високоспеціалізована амбулаторна та стаціонарна медична допомога;

в) проводиться медична реабілітація (крім послуг з охорони здоров’я та медичної реабілітації інвалідів, що фінансуються за рахунок коштів і в порядку, визначених Законом України «Про основи соціальної захищеності інвалідів в Україні», та послуг, що надаються санаторно-курортними і оздоровчими закладами, зазначеними у пункті 11 частини першої статті 22 цього Закону);

Обсяги і порядок проведення медичної реабілітації, зазначеної у підпункті «в» цього підпункту, зокрема перелік стоматологічних матеріалів, що використовуються під час її проведення, затверджуються Кабінетом Міністрів України з урахуванням установлених законом пільг окремим категоріям населення щодо оплати вартості зубопротезування;

г) здійснюються профілактичні щеплення проти інфекційних хвороб, включених до календаря щеплень, та профілактичні щеплення за епідемічними показаннями;

2) вагітність, пологи та стан жінки за їх наслідками.

У зазначених випадках:

а) надається медична допомога до, під час і після пологів, в тому числі пренатальний догляд за розвитком плоду;

б) надається стаціонарна медична допомога у зв’язку з порушенням нормального перебігу вагітності за наявності медичних показань та у зв’язку з пологами;

в) здійснюється забезпечення за рецептом чи приписом відповідними готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами, виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, необхідними для надання медичної допомоги, зазначеної у підпунктах «а» і «б» цього пункту;

3) отримання передбачених законодавством медичних документів, необхідних для:

а) вирішення питань щодо продовження лікування та медичної реабілітації, в тому числі видача витягу з історії хвороби, копій результатів медичних лабораторних та інструментальних обстежень, рентгенівських знімків та копій іншої персональної медичної документації застрахованої особи;

б) підтвердження тимчасової непрацездатності громадян у зв’язку з хворобою або травмою, вагітністю та пологами, вирішення питань щодо призначення громадянам належної у таких випадках соціальної допомоги;

в) вирішення питань щодо продовження виховання та навчання у дошкільних, загальноосвітніх та вищих навчальних закладах;

г) вирішення питань щодо участі вихованців дошкільних навчальних закладів, учнів загальноосвітніх та студентів і слухачів вищих навчальних закладів у заняттях з фізичної культури і спорту та в організованому відпочинку;

4) інші випадки, які відповідно до законодавства фінансуються за рахунок коштів обов’язкового медичного страхування.

2. Порядок та умови забезпечення застрахованих осіб необхідними для отримання медичної допомоги, зазначеної у підпунктах «а» і «б» пунктів 1 і 2 частини першої цієї статті, готовими основними (життєво необхідними) лікарськими засобами, виробами медичного призначення та екстемпоральними лікарськими засобами, а також перелік стоматологічних матеріалів, що застосовуються при наданні медичної допомоги, визначаються Кабінетом Міністрів України з урахуванням установлених законом пільг окремим категоріям населення щодо оплати вартості лікарських засобів. Видатки, необхідні для забезпечення зазначених пільг, покриваються за рахунок коштів Державного бюджету України та місцевих бюджетів.

Стаття 22. Випадки, які не є страховими

1. Не є страховими випадки, за якими законодавством передбачено, що надання медичної допомоги закладами охорони здоров’я, в тому числі постачальниками медичної допомоги, здійснюється за рахунок власних коштів громадян України або за рахунок державного чи місцевого бюджету. Такими випадками є:

1) обов’язковий медичний огляд окремих категорій працівників відповідно до Законів України «Про охорону праці» та «Про захист населення від інфекційних хвороб»;

2) медичний огляд для визначення придатності до управління механічними транспортними засобами, можливості придбання, зберігання та носіння газової та вогнепальної зброї, отримання виїзної візи та видачі відповідних медичних висновків;

3) медичний огляд для отримання виїзної візи державними службовцями, що направляються у службові відрядження, та виїзду громадян на лікування за кордон у разі наявності відповідних медичних документів;

4) здійснення заходів, передбачених пунктом 8 частини першої статті 87 Бюджетного кодексу України, видатки на які здійснюються за рахунок коштів державного бюджету, крім медичної допомоги, передбаченою частиною першою статті 21 цього Закону, яка надається державними закладами охорони здоров’я окремим категоріям працівників за професійною ознакою в системі обов’язкового медичного страхування;

5) психіатрична і наркологічна медична допомога, діагностика та лікування інфекційних хвороб, у тому числі тих, що передаються статевим шляхом та ВІЛ/СНІДу, в державних і комунальних закладах охорони здоров’я;

6) протитуберкульозна допомога, що надається у порядку, встановленому статтею 15 Закону України «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз»;

7) трансплантація органів та інших анатомічних матеріалів людині, що здійснюється у порядку, встановленому статтею 10 Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині»;

8) судово-медична, судово-психіатрична, медико-соціальна та патологоанатомічна експертиза;

9) швидка, невідкладна, виїзна екстрена консультативна медична допомога та екстрена медична допомога у разі виникнення надзвичайної ситуації;

10) санаторно-курортна допомога у санаторіях для хворих на туберкульоз, дитячих закладах оздоровлення та відпочинку, санаторіях медичної реабілітації, що фінансуються за рахунок коштів бюджетів Автономної Республіки Крим, обласних, мм. Києва та Севастополя;

11) лікування в санаторно-курортних і оздоровчих закладах, що проводиться за рахунок власних коштів громадян та в порядку, визначеному Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням»;

12) медична допомога у госпіталях для інвалідів Великої Вітчизняної війни;

13) медична допомога утриманцям будинків дитини;

14) імплантація та заміна штучних водіїв ритму серця та кардіовертерів-дефібриляторів, що фінансуються відповідно до Закону України «Про імплантацію електрокардіостимуляторів»;

15) забезпечення ендопротезами, радіоізотопними діагностичними та терапевтичними препарати, інсуліном, онкологічними та іншими фармацевтичними препаратами, що згідно із затвердженим Кабінетом Міністрів України переліком підлягають закупівлі за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів;

16) забезпечення медичними імунобіологічними препаратами для проведення профілактичних щеплень, включених до календаря щеплень, та щеплень за епідемічними показаннями, що фінансуються за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів згідно із Законом України «Про захист населення від інфекційних хвороб «;

17) інші профілактичні щеплення від інфекційних хвороб, що проводяться за бажанням громадян за рахунок їх власних коштів;

18) лікування за межами України, що проводиться в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України;

19) медична допомога особам, застрахованим за загально­обов’язковим державним соціальним страхуванням від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності, передбачені пунктами 3—7 частини першої статті 21 Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності», у разі настання відповідного страхового випадку, що надаються в порядку, встановленому вказаним Законом;

20) санітарно-освітня робота, що проводиться центрами здоров’я;

21) медична допомога особам, зазначеним в частині другій статті 5 цього Закону, які не уклали договори про добровільне медичне страхування;

22) інші випадки, які відповідно до законодавства фінансуються не за рахунок коштів обов’язкового медичного страхування.

Стаття 23. Перелік страхових випадків

1. Перелік страхових випадків за обов’язковим медичним страхуванням визначається Кабінетом Міністрів України з урахуванням встановлених цим Законом випадків, які є страховими і які не є страховими.

Розділ VІ.
СТРАХОВІ ВНЕСКИ

Стаття 24. Страхові внески щодо осіб, які належать до категорії працюючих

1. До категорії працюючих належать особи, визначені пунктами 1-7 частини першої статті 5 цього Закону.

2. Обов’язок зі сплати страхових внесків щодо осіб, які належать до категорії працюючих, їх розмір і відносини, що виникають у процесі здійснення контролю за правильністю обчислення, повнотою і своєчасністю сплати (перерахування) зазначених страхових внесків встановлюються Законом України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування».

2. Обмін відомостями про сплату страхових внесків щодо осіб, які належать до категорії працюючих, між Пенсійним фондом і Фондом обов’язкового медичного страхування здійснюється згідно з порядком, визначеним зазначеними органами спільно.

Стаття 25. Страхові внески щодо осіб, які не належать до категорії працюючих

1. Не належать до категорії працюючих особи, визначені пунктами 8 і 9 частини першої статті 5 цього Закону.

2. Розмір страхового внеску і річний обсяг бюджетних асигнувань на обов’язкове медичне страхування осіб, які не належать до категорії працюючих, встановлюється законом про Державний бюджет України на відповідний рік.

Річний обсяг бюджетних асигнувань на обов’язкове медичне страхування осіб, які не належать до категорії працюючих, не може бути менше добутку чисельності зазначених осіб на 1 квітня попереднього року і розміру страхового внеску на одну таку особу, який пропонується встановити Державним бюджетом України на відповідний рік.

3. Розрахунковим періодом за страховими внесками щодо осіб, які не належать до категорії працюючих, визнається календарний рік.

4. Протягом розрахункового періоду сплата страхових внесків щодо осіб, які не належать до категорії працюючих, здійснюється страхувальниками шляхом перерахування суми щомісячного обов’язкового платежу до бюджету Фонду обов’язкового медичного страхування.

5. Щомісячний обов’язковий платіж підлягає сплаті у строк не пізніше 25-го числа поточного календарного місяця. Якщо зазначений строк сплати щомісячного обов’язкового платежу припадає на день, що визнається відповідно до законодавства вихідним і (або) неробочим святковим днем, днем ​​закінчення строку сплати щомісячного обов’язкового платежу вважається наступний за ним робочий день.

6. Сума щомісячного страхового внеску щодо осіб, які не належать до категорії працюючих, повинна становити одну дванадцяту річного обсягу бюджетних асигнувань, передбаченого на зазначені цілі законом про Державний бюджет України на відповідний рік.

7. Сума страхових внесків щодо осіб, які не належать до категорії працюючих, визначається в повних гривнах. При цьому сума страхових внесків, яка менше 50 копійок відкидається, а сума 50 копійок і більше округлюється до повної гривни.

8. Обов’язок страхувальників по сплаті страхових внесків щодо осіб, які не належать до категорії працюючих, вважається виконаною з моменту списання суми платежу з рахунків відповідного бюджету (кошторису).

9. Порядок сплати страхувальниками страхових внесків щодо осіб, які не належать до категорії працюючих, визначається Кабінетом Міністрів України.

Стаття 26. Страхові внески особами, які уклали договори про добровільне медичне страхування

1. Розмір та порядок сплати страхових внесків особами, які уклали договори про добровільне медичне страхування, визначається Фондом обов’язкового медичного страхування з урахуванням вимог частин третьої — сьомої статті 25 цього Закону.

Розділ VІІ.
ВИЗНАЧЕННЯ ВАРТОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Стаття 27. Тарифи медичної допомоги

1. Тарифом медичної допомоги є усереднений грошовий вираз витрат на медичну допомогу за кожним страховим випадком, визначеним у Переліку страхових випадків за обов’язковим медичним страхуванням.

2. Тарифи медичної допомоги розраховуються відповідно до методики розрахунку вартості надання медичної допомоги, яка затверджується Кабінетом Міністрів України.

3. Вихідними даними для розрахунку тарифів медичної допомоги є відомості галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я та бухгалтерського обліку постачальників медичної допомоги.

4. Тарифи медичної допомоги затверджуються Кабінетом Міністрів України.

5. Розміри тарифів медичної допомоги для осіб, які уклали договори про добровільне медичне страхування, не можуть встановлюватися вище ніж для інших застрахованих осіб.

6. Вартість лікарських засобів і виробів медичного призначення, які надаються на пільгових умовах окремим категоріям громадян за переліком груп населення та категорій захворювань, відшкодовується за рахунок Державного бюджету та місцевих бюджетів. Порядок відшкодування вартості лікарських засобів та виробів медичного призначення, які надаються на пільгових умовах окремим категоріям громадян за переліком груп населення та категорій захворювань, встановлюється Кабінетом Міністрів України.

Стаття 28. Структура тарифу медичної допомоги

1. Структура тарифу медичної допомоги визначається Кабінетом Міністрів України.

2. До структури тарифу медичної допомоги не включаються витрати, пов’язані з:

наданням застрахованій особі медичної допомоги за рівнем вищим ніж передбачено відповідним галузевим стандартом у сфері охорони здоров’я або із створенням для неї додаткових умов обслуговування за рахунок збільшення загальновиробничих та адміністративних витрат постачальника медичної допомоги — крім випадків коли включення зазначених витрат передбачено договорами про добровільне медичне страхування;

проїздом застрахованої особи до місця отримання медичної допомоги і назад — крім випадків, визначених Кабінетом Міністрів України.

Розділ VІІІ.
ПОРЯДОК ФОРМУВАННЯ І ВИКОРИСТАННЯ КОШТІВ ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 29. Бюджет та звітність Фонду обов’язкового медичного страхування

1. Бюджет Фонду обов’язкового медичного страхування — основний фінансовий документ, яким планується формування та використання коштів обов’язкового медичного страхування.

2. Структура бюджету Фонду обов’язкового медичного страхування, зокрема його класифікація та складові частини, встановлюється Кабінетом Міністрів України.

3. Порядок розгляду, затвердження та виконання бюджету Фонду обов’язкового медичного страхування затверджується його правлінням.

4. Фонд обов’язкового медичного страхування подає центральному органу виконавчої влади у сфері фінансів пропозиції щодо обсягу коштів, необхідних для його діяльності на наступний рік, з відповідним обґрунтуванням. В пропозиціях, зокрема зазначаються розміри страхових внесків, встановлення яких дасть змогу затвердити бюджет Фонду на бездефіцитній основі. Зазначені пропозиції подаються за погодженням з центральними органами виконавчої влади у сфері охорони здоров’я і соціальної політики. Строки і форма подання пропозицій встановлюється центральним органом виконавчої влади у сфері фінансів.

5. Фонд обов’язкового медичного страхування складає щороку звіт про результати провадження своєї діяльності та подає його на затвердження Кабінету Міністрів України. Протягом трьох днів після затвердження звіту Фонд обов’язкового медичного страхування доводить його до відома страхувальників і застрахованих осіб шляхом розміщення на офіційному веб-сайті Фонду.

Стаття 30. Кошти обов’язкового медичного страхування

1. Кошти обов’язкового медичного страхування формуються за рахунок:

1) доходів від сплати:

а) страхових внесків;

б) недоїмок за страховими внесками,

в) нарахованих пені та штрафів;

г) коштів, які надходять за договорами про добровільне медичне страхування у виді забезпечення виконання зобов’язання щодо сплати страхових внесків;

2) коштів Державного і місцевих бюджетів у визначених законом випадках, в тому числі з резервних фондів зазначених бюджетів;

3) доходів від розміщення тимчасово вільних коштів та коштів страхового резерву;

4) інших джерел, не заборонених законом.

2. Тимчасово вільні кошти Фонду обов’язкового медичного страхування, а також кошти страхового резерву, за рішенням правління Фонду перераховуються на депозитний рахунок.

3. Порядок розміщення тимчасово вільних коштів Фонду обов’язкового медичного страхування та коштів страхового резерву на депозитному рахунку встановлюється Кабінетом Міністрів України.

4. Кошти Фонду обов’язкового медичного страхування, в тому числі прибутки, одержані від розміщення тимчасово вільних коштів Фонду та коштів страхового резерву, не включаються до складу державного та інших бюджетів і фондів, не підлягають вилученню, на них не може бути звернене будь-яке стягнення або застосована конфіскація. Зазначені кошти зараховуються на єдиний централізований рахунок Фонду і використовуються виключно за напрямами, передбаченими частиною першою статті 31 цього Закону.

3. До коштів обов’язкового медичного страхування застосовується казначейська форма обслуговування в порядку, встановленому для обслуговування державного бюджету.

Стаття 31. Напрями використання коштів обов’язкового медичного страхування

1. Кошти обов’язкового медичного страхування використовуються за такими напрямами:

1) надання медичної допомоги:

а) оплата лікування і профілактичних заходів;

б) управління системою обов’язкового медичного страхування;

в) розвиток і модернізація постачальників медичної допомоги;

2) створення страхового резерву.

2. Закупівля, товарів, робіт і послуг за кошти обов’язкового медичного страхування здійснюється відповідно до вимог та процедур, визначених Законом України «Про здійснення державних закупівель».

Стаття 32. Використання коштів обов’язкового медичного страхування на медичну допомогу

1. Покриття витрат постачальникам медичної допомоги за рахунок Фонду обов’язкового медичного страхування здійснюється шляхом часткової попередньої оплати з наступною повною оплатою вартості медичної допомоги відповідно до договорів про надання медичної допомоги.

Постачальники медичної допомоги приватної форми власності отримують попередню оплату за умови забезпечення відповідно до законодавства зобов’язання щодо повернення Фонду обов’язкового медичного страхування залишку цільових коштів після розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам, та у разі припинення договору про надання медичної допомоги.

2. Структурні елементи тарифу медичної допомоги, витрати за якими покриваються шляхом часткової попередньої оплати, а також розмір і строки такої попередньої оплати визначаються Кабінетом Міністрів України.

3. Кошти обов’язкового медичного страхування на розвиток і модернізацію постачальників медичної допомоги передбачаються:

• в структурі тарифу медичної допомоги — в розмірах, встановлених Кабінетом Міністрів України;
• в програмах фінансування розвитку і модернізації постачальників медичної допомоги (закупівлі товарів, робіт і послуг) за кошти Фонду обов’язкового медичного страхування — затверджуються правлінням Фонду за умови відсутності дефіциту коштів на оплату лікування і профілактичних заходів та управління системою обов’язкового медичного страхування.

4. Оплата за надану медичну допомогу не провадиться у випадку грубого недодержання постачальником медичної допомоги показників надання медичної допомоги. Перелік випадків грубого недодержання показників надання медичної допомоги затверджується Кабінетом Міністрів України.

Стаття 33. Страховий резерв

1. Страховий резерв формується з метою забезпечення фінансової стабільності Фонду обов’язкового медичного страхування та своєчасного і в повному обсязі фінансування витрат, пов’язаних з наданням застрахованим особам медичної допомоги в порядку, встановленому цим Законом. Страховий резерв Фонду формується за рахунок страхових внесків.

2. Страховий резерв використовується у разі незапланованого перевищення обсягу коштів на оплату медичної допомоги у зв’язку з підвищеною захворюваністю, підвищенням тарифу медичної допомоги, кількості застрахованих осіб та (або) зміною їх структури за статтю і віком.

3. Звернення постачальника медичної допомоги за наданням цільових коштів понад встановлений обсяг коштів на оплату медичної допомоги зі страхового резерву розглядається Фондом обов’язкового медичного страхування одночасно зі звітом зазначеного постачальника про використання цільових коштів.

4. Рішення про надання коштів зі страхового резерву приймається виконавчою дирекцією Фонду обов’язкового медичного страхування після проведення перевірки з метою встановлення причин нестачі цільових коштів у постачальника медичної допомоги. Строк проведення перевірки не може перевищувати 10 робочих днів з дня звернення постачальника медичної допомоги за наданням йому зазначених коштів. Надання зазначених коштів здійснюється не пізніше п’яти робочих днів з дня закінчення перевірки.

5. Підставами для відмови у наданні постачальнику медичної допомоги коштів зі страхового резерву є:

1) наявність у постачальника медичних послуг залишку цільових коштів;

2) необґрунтованість обсягу додатково запитуваних коштів, яка виявлена Фондом обов’язкового медичного страхування за результатами проведення контролю додержання показників надання медичної допомоги, тарифу медичної допомоги та проведення експертизи якості медичної допомоги.

Розділ ІХ.
СИСТЕМА ДОГОВОРІВ У СФЕРІ
ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 34. Договори у сфері обов’язкового медичного страхування

1. Договорами у сфері обов’язкового медичного страхування є договір про надання медичної допомоги, договір про добровільне медичне страхування, договір про співпрацю.

6. Типові форми договорів у сфері обов’язкового медичного страхування, порядок та умови їх укладення визначаються Кабінетом Міністрів України.

Стаття 35. Договір про надання медичної допомоги

1. За договором про надання медичної допомоги постачальник медичної допомоги зобов’язується надати медичну допомогу застрахованій особі відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я, а Фонд обов’язкового медичного страхування зобов’язується оплатити вартість такої допомоги.

2. Договір про надання медичної допомоги укладається між робочим органом виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування та постачальником медичної допомоги.

3. У договорі про надання медичної допомоги зазначається:

1) повне найменування, місцезнаходження (юридична адреса) та інші реквізити договірних сторін;

2) предмет договору;

3) вартість надання медичної допомоги (розмір коштів, які постачальник медичної допомоги планує витратити протягом року). До договору додається обґрунтування вартості надання медичної допомоги в розрізі вартості тарифів медичної допомоги, кількості закріплених застрахованих осіб, інших обставин, передбачених типовим договором;

3) максимальна чисельність осіб, яким може бути надана медична допомога за обов’язковим медичним страхуванням з додержанням показників надання медичної допомоги у строк дії договору;

4) організація надання медичної допомоги застрахованим особам, які:

• закріплені за іншим постачальником медичної допомоги, в тому числі у разі втрати іншим постачальником медичної допомоги права на провадження господарської діяльності з медичної практики;
• застраховані відповідно до цього Закону в обов’язковому порядку але водночас беруть добровільну участь у системі обов’язкового медичного страхування;

5) перелік видів медичної допомоги, що надаються постачальником медичної допомоги, а також іншими постачальниками медичної допомоги, з якими зазначений постачальник уклав договір про співпрацю;

6) порядок подання заявки на отримання цільових коштів на часткову попередню оплату медичної допомоги

7) строки і порядок оплати рахунків за надану медичну допомогу, у тому числі у разі незапланованого перевищення обсягу коштів на оплату медичної допомоги у зв’язку з підвищеною захворюваністю, підвищенням тарифу медичної допомоги, кількості застрахованих осіб та (або) зміною їх структури за статтю і віком;

8) строки і порядок повернення Фонду обов’язкового медичного страхування залишку цільових коштів після розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам, та у разі припинення зазначеного договору;

9) порядок здійснення обміну відомостями про застрахованих осіб між договірними сторонами, зокрема надання звітності за надану медичну допомогу;

10) порядок здійснення страховиком контролю за додержанням показників надання медичної допомоги; штрафні санкції, які можуть застосовуватися до постачальника медичної допомоги у разі недодержання зазначених показників;

11) строк дії договору;

12) умови виконання, зміни та припинення дії договору;

13) відповідальність сторін;

14) інші обов’язкові умови, які не можуть суперечити цьому Закону.

Стаття 36. Договір про добровільне медичне страхування

1. Для укладення договору про добровільне медичне страхування до робочого органу виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування за місцем проживання подається заява за формою, встановленою правлінням Фонду, та документи за затвердженим ним переліком.

Робочий орган виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування укладає в строк не пізніш як 10 календарних днів з дня надходження заяви про добровільну участь у системі обов’язкового медичного страхування та всіх документів з особою, яка подала таку заяву, договір про добровільне медичне страхування.

2. Строк добровільної участі у системі обов’язкового медичного страхування повинен складати не менше одного року.

3. У договорі про добровільне медичне страхування зазначається:

а) повне найменування, місцезнаходження (юридична адреса) та інші реквізити договірних сторін, а у разі коли договір укладається на користь іншої особи також відомості про таку особу;

б) строк дії договору;

в) розмір та порядок сплати страхових внесків;

г) види забезпечення виконання зобов’язання щодо сплати страхових внесків;

ґ) умови набуття застрахованою особою права на отримання медичної допомоги відповідно до цього Закону;

д) умови розірвання договору;

е) права, обов’язки та відповідальність сторін за невиконання або неналежне виконання умов договору;

є) інші умови за згодою сторін або передбачені типовим договором про добровільне медичне страхування, що не суперечать цьому Закону.

Договір про добровільне медичне страхування набирає чинності з дня його підписання.

4. У разі порушення умов договору про добровільне медичне страхування чи надання недостовірних відомостей, передбачених договором, Фонд обов’язкового медичного страхування може відмовити в укладенні договору на новий строк.

5. Відмова в укладенні договору про добровільне медичне страхування може бути оскаржена до суду.

6. Договір про добровільне медичне страхування набирає чинності з дня його підписання.

7. Робочий орган виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування відмовляє в укладенні договору про добровільне медичне страхування у разі, якщо особа:

• не подала всіх необхідних документів;
• подала неповні або недостовірні відомості;
• уже уклала договір про добровільне медичне страхування, строк дії якого не припинено або за яким не виконала передбачені договором умови;
• бажає укласти договір на строк менше одного року.

В інших випадках відмова в укладенні договору про добровільне медичне страхування не допускається.

8. Договір про добровільне медичне страхування може бути достроково розірваний:

1) застрахованою особою:

• за умови дії договору не менше одного року;
• у разі систематичного порушення робочим органом виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування умов договору;
• за згодою сторін, якщо договір діяв не менш одного року;
• у разі набуття нею статусу застрахованої особи за іншими підставами;

2) робочим органом виконавчої дирекції Фонду обов’язкового медичного страхування в разі:

• виникнення обставин, що не відповідають визначеним цим Законом вимогам до осіб, які мають право брати добровільну участь у системі обов’язкового медичного страхування;
• систематичного порушення застрахованою особою умов договору;
• смерті застрахованої особи.

В інших випадках дострокове розірвання договору про добровільне медичне страхування не допускається.

Стаття 37. Договір про співпрацю

1. Договори про співпрацю укладаються між постачальниками медичної допомоги у разі неможливості надання застрахованим особам медичної допомоги власними силами відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я.

2. У договорі про співпрацю зазначається:

1) повне найменування, місцезнаходження (юридична адреса) та інші реквізити договірних сторін;

2) предмет договору;

3) максимальна чисельність осіб, яким може бути надана медична допомога за цим договором;

4) перелік видів медичної допомоги, що будуть надані застрахованій особі шляхом її направлення від одного постачальника медичної допомоги до іншого або залучення необхідних фахівців іншого постачальника за запитом;

5) порядок направлення застрахованої особи до іншого постачальника медичної допомоги;

6) порядок здійснення запиту щодо залучення необхідного фахівця іншого постачальника медичної допомоги;

7) порядок здійснення обміну відомостями про застрахованих осіб між договірними сторонами, зокрема надання звітності за надану медичну допомогу;

8) строк дії договору;

9) умови виконання, зміни та припинення дії договору;

10) відповідальність сторін;

11) інші обов’язкові умови, які не можуть суперечити цьому Закону.

Розділ Х.
ДЕРЖАВНИЙ НАГЛЯД У СФЕРІ
ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 38. Органи державного нагляду у сфері обов’язкового медичного страхування

1. Метою державного нагляду є здійснення контролю за дотриманням страхувальниками, Фондом обов’язкового медичного страхування та постачальниками медичних послуг законодавства у сфері обов’язкового медичного страхування.

2. Державний нагляд у порядку, передбаченому законодавством, здійснюють щодо:

• надання медичної допомоги відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я — центральний орган виконавчої влади у сфері охорони здоров’я;
• цільового використання коштів Фонду обов’язкового медичного страхування — центральний орган виконавчої влади у сфері фінансів;
• збору страхових внесків, ведення обліку надходжень від їх сплати та контролю за сплатою — центральний орган виконавчої влади у сфері адміністрування єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування;
• діяльності банків, на депозитних рахунках яких розмішені тимчасово вільні кошти Фонду обов’язкового медичного страхування та кошти страхового резерву, — Національний банк України і Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку.

Стаття 39. Засоби державного нагляду у сфері обов’яз­кового медичного страхування

1. Якщо в результаті дій з боку страхувальника, Фонду обов’язкового медичного страхування або постачальника медичних послуг сталося порушення законодавства, орган державного нагляду вказує на допущені порушення і встановлює строк для їх усунення. Невиконання цієї вимоги тягне за собою встановлену законом відповідальність посадових осіб страхувальника, Фонду обов’язкового медичного страхування або постачальника медичних послуг.

Якщо порушення сталося у зв’язку з прийняттям незаконного рішення органи державного нагляду скасовують незаконне рішення з наступним відшкодуванням збитків за рахунок страхувальника, Фонду обов’язкового медичного страхування або постачальника медичних послуг.

2. Органи державного нагляду можуть у разі потреби вимагати скликання позачергового засідання правління Фонду обов’язкового медичного страхування. Якщо цю вимогу не буде виконано, органи державного нагляду можуть самі скликати та провести засідання правління Фонду обов’язкового медичного страхування.

У разі невиконання членами правління Фонду обов’язкового медичного страхування своїх обов’язків органи державного нагляду можуть порушувати перед відповідними представницькими сторонами питання щодо позбавлення повноважень представників таких сторін.

Страхувальник, Фонд обов’язкового медичного страхування та постачальник медичних зобов’язані подавати органам державного нагляду усі документи і довідки, необхідні для виконання ними функцій із здійснення контролю у сфері обов’язкового медичного страхування.

З ініціативи органу державного нагляду може призначатися проведення аудиторської перевірки діяльності Фонду обов’язкового медичного страхування.

3. Страхувальник, Фонд обов’язкового медичного страхування та постачальник медичних послуг може оскаржити у двотижневий строк з дня надходження до такого суб’єкта обов’язкового медичного страхування рішення органів державного нагляду в суді.

Розділ ХІ.
ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СУБ’ЄКТІВ
ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Стаття 40. Відповідальність страхувальника

1. Страхувальник несе відповідальність за ухилення від реєстрації як платника страхових внесків, за несвоєчасність та не сплату (в повному обсязі або частково) страхових внесків.

2. Страхувальник осіб, які належать до категорії працюючих, несе відповідальність відповідно до Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування».

3. Страхувальник осіб, які не належать до категорії працюючих, несе відповідальність з урахуванням такого:

1) за несплату або неповну сплату сум страхових внесків внаслідок неправильного обчислення зазначених внесків — сплачує Фонду обов’язкового медичного страхування штраф в розмірі двадцяти відсотків несплаченої суми страхових внесків. Сплата штрафу не звільняє страхувальника від сплати суми пені і несплачених страхових внесків;

2) несплата або неповна сплата сум страхових внесків у встановлений строк — сплачує Фонду обов’язкового медичного страхування пеню. Сплата пені не звільняє страхувальника від сплати суми штрафу і несплачених страхових внесків.

Пенею визнається грошова сума, яку страхувальник повинен виплатити у разі сплати належних сум страхових внесків в більш пізні строки в порівнянні з встановленими цим Законом.

Сума відповідної пені сплачується крім належних до сплати сум страхових внесків і незалежно від застосування заходів відповідальності за порушення законодавства.

Пеня нараховуються за кожний календарний день прострочення виконання обов’язку зі сплати страхових внесків починаючи з дня, наступного за встановленим цим Законом терміном сплати сум зазначених внесків.

Страхувальник самостійно нараховує пеню на всю суму недоїмки за період прострочення і відображає її у відповідній формі розрахунку за нарахованими і сплаченими страховими внесками.

Не нараховується пеня на суму недоїмки, яку страхувальник не міг погасити в силу того, що відповідно до законодавства були припинені операції страхувальника в органі Державного казначейства. У цьому випадку пеня не нараховуються за весь період дії зазначених обставин.

Пеня обчислюється виходячи з 120 відсотків річних облікової ставки Національного банку України, що діяла на момент сплати, нарахованої на повну суму недоїмки за весь її строк.

Пеня сплачується одночасно зі сплатою сум страхових внесків або після сплати таких сум у повному обсязі.

У випадку, якщо останній день строку сплати страхових внесків збігається з вихідним і (або) неробочим святковим днем, пеня нараховується починаючи з другого робочого дня, наступного після вихідного і (або) неробочого святкового дня;

3) за неподання у встановлений строк розрахунку за нарахованими і сплаченими страховими внесками — сплачує Фонду обов’язкового медичного страхування штраф в розмірі двох відсотків суми страхових внесків, що підлягає сплаті або доплату на основі цього розрахунку, за кожний повний або неповний місяць з дня, встановленого для його подання, але не більше п’яти відсотків зазначеної суми та не менше однієї тисячі гривень.

3. Страхувальник осіб, які беруть добровільну участь у системі обов’язкового медичного страхування, несе відповідальність відповідно до договору про добровільне медичне страхування.

Стаття 41. Відповідальність Фонду обов’язкового медичного страхування за порушення законодавства у сфері обов’язкового медичного страхування

1. Фонд обов’язкового медичного страхування, його виконавчі органи, їх посадові та службові особи за порушення вимог цього Закону, інших нормативно-правових актів у сфері обов’язкового медичного страхування несуть відповідальність згідно із законом. Члени колегіальних органів Фонду несуть відповідальність за незаконні рішення зазначених органів у разі якщо вони голосували за прийняття такого рішення.

2. За несплату або несвоєчасну оплату медичної допомоги, наданої за договором про надання медичної допомоги, Фонд обов’язкового медичного страхування за рахунок власних коштів сплачує постачальнику медичної допомоги пеню в розмірі 120 відсотків річних облікової ставки Національного банку України, що діяла на момент сплати, нарахованої на суму недоплачених сум за кожний день прострочення.

Стаття 42. Відповідальність застрахованої особи

1. Застрахована особа несе відповідальність за невиконання своїх обов’язків щодо обов’язкового медичного страхування відповідно до закону.

Стаття 43. Відповідальність постачальника медичної допомоги

1. Постачальник медичної допомоги, його посадові та службові особи за порушення цього Закону, інших нормативно-правових актів у сфері обов’язкового медичного страхування несуть відповідальність згідно із законом.

2. Постачальник медичної допомоги несе відповідальність з урахуванням такого:

1) за відмову у наданні медичної допомоги застрахованій особі, ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги з недодержанням галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я, зокрема недодержанням показників медичної допомоги — сплачує Фонду обов’язкового медичного страхування за рахунок власних коштів штраф у порядку та розмірі, які встановлені договором про надання медичної допомоги;

2) за фальсифікацію документів, пов’язаних з наданням медичної допомоги, зокрема щодо показників її надання та оплати медичної допомоги — сплачує Фонду обов’язкового медичного страхування за рахунок власних коштів штраф у порядку та розмірі, які встановлені договором про надання медичної допомоги;

3) за порушення строків надання даних про застрахованих осіб, а також відомостей про зміну цих даних — сплачує Фонду обов’язкового медичного страхування за рахунок власних коштів штраф у розмірі п’ятнадцяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян;

4) за використання не за цільовим призначенням цільових коштів — сплачує Фонду обов’язкового медичного страхування за рахунок власних коштів штраф у розмірі 10 відсотків від суми коштів, використаних не за цільовим призначенням, пеню в розмірі 120 відсотків річних облікової ставки Національного банку України, що діяла на день пред’явлення санкцій, нарахованої на суму недоплачених сум за кожний день прострочення та повертає кошти, використані не за цільовим призначенням, протягом 10 робочих днів з дня пред’явлення вимоги Фондом обов’язкового медичного страхування.

3. У разі виявлення порушень договірних зобов’язань Фонд обов’язкового медичного страхування при відшкодуванні постачальником медичної допомоги витрат на оплату медичної допомоги зменшує платежі на суму виявлених порушень або невиконаних договірних зобов’язань. Перелік порушень договірних зобов’язань та санкцій за зазначені порушення встановлюється договором про надання медичної допомоги.

Розділ ХІІ.
ЗАКЛЮЧНА ЧАСТИНА

Стаття 44. Свідоцтво про обов’язкове медичне страхування

1. Застрахованим особам, крім осіб, які належать до категорії працюючих, видається свідоцтво про обов’язкове медичне страхування.

2. Застрахованим особам, які належать до категорії працюючих, свідоцтво про обов’язкове медичне страхування не видається. Право зазначених осіб на отримання медичної допомоги підтверджується посвідченням застрахованої особи в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування.

3. Порядок видачі та зразок свідоцтва про обов’язкове медичне страхування затверджуються Кабінетом Міністрів України.

Стаття 45. Персоніфікований облік у сфері обов’язкового медичного страхування

1. У сфері обов’язкового медичного страхування ведеться персоніфікований облік відомостей про застрахованих осіб та персоніфікований облік відомостей про медичну допомогу, надану застрахованим особам.

2. При веденні персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб здійснюється збирання, зберігання, використання та поширення таких відомостей про застрахованих осіб:

1) прізвище, ім’я, по батькові;

2) стать;

3) дата народження;

4) місце народження;

5) громадянство;

6) дані документа, що посвідчує особу;

7) місце проживання;

8) місце реєстрації;

9) дата реєстрації;

10) номер посвідчення застрахованої особи в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування;

11) номер свідоцтва про обов’язкове медичне страхування застрахованої особи;

12) дані про постачальника медичної допомоги, якого вибрала застрахована особа;

13) дата реєстрації особи як застрахованої;

14) категорія застрахованої особи (працюючий, непрацюючий, бере добровільну участь).

3. При веденні персоніфікованого обліку відомостей про медичну допомогу, наданої застрахованим особам, здійснюється збирання, зберігання, використання та поширення таких відомостей:

1) номер свідоцтва про обов’язкове медичне страхування застрахованої особи;

2) постачальник медичної допомоги;

3) види наданої медичної допомоги;

4) умови надання медичної допомоги;

5) строки надання медичної допомоги;

6) обсяги наданої медичної допомоги;

7) вартість наданої медичної допомоги;

8) діагноз;

9) профіль надання медичної допомоги;

10) медичні послуги, надані застрахованій особі, та застосовані лікарські препарати;

11) застосовані галузеві стандарти у сфері охорони здоров’я;

12) спеціальність лікаря, медичного працівника, який надавав медичну допомогу;

13) результат звернення за медичною допомогою;

14) результати проведеного контролю додержання показників надання медичної допомоги.

4. Порядок ведення персоніфікованого обліку застрахованих осіб Фондом обов’язкового медичного страхування та постачальниками медичної допомоги встановлюється Кабінетом Міністрів України відповідно до вимог законодавства про захист персональних даних.

Стаття 46. Інформація у сфері обов’язкового медичного страхування

1. Інформація у сфері обов’язкового медичного страхування використовується відповідно до вимог, передбачених законодавством про інформацію.

2. Відомості про застраховану особу та про наданої йому медичної допомоги відносяться до інформації обмеженого доступу і підлягають захисту відповідно до законодавства.

3. Забороняється розголошувати без згоди застрахованої особи чи її законного представника конфіденційну інформацію про дані застрахованої особи, отримувані нею доходи та надану їй медичну допомогу, крім випадків, передбачених законом.

4. Відомості про застраховану особу та про надану йому медичну допомогу можуть надаватися у вигляді документів як в письмовій формі, так і в електронній формі за наявності гарантії їх достовірності (справжності), захисту від несанкціонованого доступу і спотворень. У такому випадку юридична сила представлених документів підтверджується електронним цифровим підписом відповідно до законодавства.

5. Інформативна картка про надання медичної допомоги, яка видається застрахованій особі у разі виникнення страхового випадку, є скороченою формою галузевого стандарту у сфері охорони здоров’я. Інформативна картка повинна містити діагноз та перелік діагностичних і лікувальних послуг (процедур) відповідно до зазначеного стандарту, які оплачуються за рахунок Фонду обов’язкового медичного страхування.

Форми інформативних карток про надання медичної допомоги затверджуються центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я за погодженням з Фондом обов’язкового медичного страхування.

6. Фонд обов’язкового медичного страхування зобов’язаний роз’яснювати у засобах масової інформації права та обов’язки громадян, передбачені цим Законом та надавати безоплатно застрахованим особам і страхувальникам консультації з питань обов’язкового медичного страхування.

Стаття 47. Вирішення спорів

1. Спори, що виникають у зв’язку з виконанням положень цього Закону, вирішуються судом.

Розділ ХІІІ.
ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

1. Цей Закон набирає чинності з 1 січня 2015 року.

2. До набрання чинності цим Законом Кабінету Міністрів України здійснити заходи з:

• підготовки та подання до Верховної Ради України змін до законів України;
• прийняття підзаконних актів, передбачених цим Законом;
• створення бази для ведення реєстрів страхувальників та постачальників медичної допомоги, персоніфікованого обліку відомостей про застрахованих осіб та про медичну допомогу, наданої застрахованим особам;
• затвердження методики розрахунку вартості надання медичної допомоги та переліку страхових випадків за обов’язковим медичним страхуванням, визначення типових форм договорів у сфері обов’язкового медичного страхування, затвердження інших актів Кабінету Міністрів України, передбачених цим Законом;
• затвердження галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я та інформативних карток про надання медичної допомоги;
• розміщення, укомплектування та функціонування Фонду обов’язкового медичного страхування, а також розроблення Фондом документів згідно з його повноваженнями;
• перегляду умов оплати праці лікарів та іншого медичного персоналу з метою встановлення дієвого механізму заохочення за надання якісної медичної допомоги у системі обов’язкового медичного страхування;
• здійснити інші необхідні заходи;

3. Установити, що:

1) у період запровадження в Україні обов’язкового медичного страхування та протягом п’яти років після його запровадження Фонд обов’язкового медичного страхування функціонує як центральний орган виконавчої влади з урахуванням положень цього Закону (крім положень, якими регулюється діяльність Фонду як некомерційної самоврядної організації). Бюджет Фонду затверджує Кабінет Міністрів України;

2) обов’язок зі сплати страхових внесків страхувальниками відповідно до цього Закону наступає з 1 січня 2016 року.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!