Тройная терапия в борьбе с вирусным гепатитом С: достижения и перспективы

До открытия конференции нам удалось пообщаться с ее ор­ганизаторами — Ильдаром Сей­тьягьяевым, генеральным директором компании «МСД Украина», и гос­подином Альфонсо Масуччи (Alfonso Masucci), исполнительным директором компании, руководителем департамента глобального маркетинга в области вирусных гепатитов и ВИЧ (США).

— Прежде всего, хотелось бы отметить, что наша компания уже более 20 лет является инновационным лидером в области разработки препаратов для лечения ВГС. Мы подтверждаем, и намерены это делать в будущем, свою готовность инвестировать в данное направление. Сегодня мы с гордостью представляем новый, революционный, препарат для лечения ВГС генотипа 1, — ингибитор протеазы вируса Вик­трелис (боцепревир). Уверен, что его появление в арсенале средств терапии ВГС существенно изменит баланс сил в этой борьбе в пользу пациента.

— Деятельность нашей компании сфокусирована на таких актуальных проблемах медицины, как заболевания сердечно-­сосудистой системы, сахарный диабет, бронхиальная астма, болезнь Альц­геймера, ревматоидный артрит, ВИЧ, а также разработка вакцин. Что же касается производства препаратов для лечения ВГС, то, действительно, мы прошли долгий и успешный путь в этом направлении. Наша цель — поддерживать лидерство в изучении проблемы ВГС и обеспечении пациентов необходимым лечением. Для этого мы сфокусировали свои действия на расширении препаратов нашего портфолио, проведении соответствующих клинических испытаний, разработке комбинированных препаратов для приема внутрь, поддержке партнерских отношений с научным сообществом, повышении доступа к лечению ВГС во всем мире посредством диалога с врачами, пациентами, частными и государственными организациями.

Научно-практическую часть конференции открыла профессор Ольга Голубовская, заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского уни­верситета имени А.А. Богомольца (Киев), главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Инфекционные болезни», представив доклад о современном состоянии проблемы ВГС в Украине и в мире. На сегодняшний день вирусом гепатита С инфицировано до 1 млрд (2–15%) населения земного шара (в Украине — 3%). Данное заболевание относят к инфекциям с медленным течением и высоким (80–85%) хрониогенным потенциалом. Велика вероятность формирования на его фоне хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы. По данным клиники инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, в >60% случаев ВГС выявляют уже в стадии декомпенсации.

Украина, где регистрацию больных хроническим ВГ начали проводить лишь несколько лет назад (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 02.06.2009 г. № 378 «Про затвердження форм звітності з інфекційних і паразитарних захворювань, щеплень проти окремих інфекційних хвороб та інструкцій щодо їх заповнення»), является одной из немногих стран СНГ, которые на сегодняшний день не имеют утвержденных стандартов терапии данного заболевания. Доступность лечения в Украине по-прежнему крайне ограничена, сохраняется недостаточная осведомленность населения и неоднозначное отношение медицинских работников к проблеме. Изменение сложившейся ситуации видится в создании комплексной национальной программы борьбы с ВГ, реестра больных, организации и развитии высокоспециализированных центров для оказания им необходимой лечебно-консультативной и методической помощи.

В последнее десятилетие в лечении хронического ВГС, считавшегося до недавнего времени неизлечимым, достигнут значительный успех. Так, появилась возможность полного излечения пациентов и стойкого подавления активности заболевания. С этой целью Европейской ассоциацией по изучению печени (European Association for the Study of the Liver — EASL) и Американской ассоциацией по изучению болезней печени (American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD) разработаны четкие правила и алгоритмы обследования и лечения больных ВГС.

Определение тонкой биологической структуры вируса гепатита С позволило выделить ряд белков-мишеней, принимающих непосредственное участие в механизмах репликации вируса. Установлено, что ключевую роль в репликационном цикле вируса гепатита C играет сериновая протеаза NS3/4A. Последняя (вследствие множества осуществляемых ею функций) является привлекательной мишенью в терапии ВГС. В настоящее время наиболее изучены с точки зрения токсичности, переносимости и клинической эффективности ингибиторы протеазы боцепревир и телапревир. Поскольку монотерапия этими препаратами (ввиду быстрого развития лекарственной резистентности к штаммам вируса гепатита С) абсолютно недостаточна и даже невозможна, ингибиторы протеазы показаны к применению в комбинации с пегинтерфероном α и рибавирином (Никитин И.Г. (ред.), 2011).

С современными принципами терапии хроничес­кого ВГС ознакомил присутствующих Чем Калайчи (Cem Kalayci), профессор отделения гастроэнтерологии Больницы «Флоренс Найтингейл Кадыкёй», Стамбул (Турция). Он сообщил, что, в соответствии с данными AASLD, оптимальным у пациентов с хроническим ВГС генотипа 1 является применение боцепревира или телапревира в комбинации с пегинтерфероном α и рибавирином (тройная терапия) (класс I, уровень доказательности А). Отдельное от пегинтерферона α и рибавирина применение боцепревира или телапревира не показано (класс I, уровень доказательности А) (Ghany M.G. et al., 2011). Стандартом противовирусного лечения пациентов с хроническим ВГС генотипа 2 и 3 остается терапия пегинтерфероном α и рибавирином (двойная терапия).

Рекомендации AASLD по ведению пациентов с хроническим ВГС генотипа 1, основаны на результатах исследований эффективности ингибиторов протеазы в составе тройной терапии как у пациентов, ранее не получавших лечение (Jacobson I.M. et al., 2011b; Poordad F. et al., 2011b; Sherman K.E. et al., 2011), так и с неудачей предшествующей терапии (Bacon B.R. et al., 2011; Zeuzem S. et al., 2011). Ч. Калайчи ознакомил присутствующих с некоторыми из них.

В соответствии с дизайном исследования SPRINT-2, наивные взрослые пациенты с хроническим ВГС генотипа 1 получали вводную терапию пегинтерфероном α и рибавирином в течение 4 нед, после чего были распределены на группы:

• 1-я группа — пегинтерферон α и рибавирин в течение 44 нед;
• 2-я группа — терапия в зависимости от достижения вирусологического ответа: при быстром ответе (неопределяемой РНК вируса гепатита С в период 8–24 нед) — боцепревир, пегинтерферон α и рибавирин в течение 24 нед; при медленном ответе (определяемой РНК вируса гепатита С на 8-й, но не­определяемой на 24-й неделях) — боцепревир, пегинтерферон α и рибавирин в течение 24 нед, затем пегинтерферон α и рибавирин в течение 20 нед;
• 3-я группа — боцепревир, пег­интерферон α и рибавирин в течение 44 нед.

Согласно полученным данным, тройная терапия в наибольшей степени способствовала достижению устойчивого вирусологического ответа (УВО) у испытуемых. Так, у представителей европеоидной расы этот показатель составил 41, 67 и 69% (p<0,001), негроидной расы — 23, 42 и 53% (p=0,04) в исследуемых группах соответственно (Poordad F. et al., 2011b).

В исследовании RESPOND-2 пациенты с хроническим ВГС генотипа 1 и отсутствующим УВО на проводимую ранее терапию получали пегинтерферон α и рибавирин в течение 4 нед, после чего были распределены на группы:

• 1-я группа — пегинтерферон α и рибавирин в течение 44 нед;
• 2-я группа — терапия в зависимости от достижения вирусологического ответа: при быстром ответе (неопределяемой РНК вируса гепатита С в период 8–32 нед) — боцепревир, пегинтерферон α и рибавирин в течение 32 нед; при медленном ответе (определяемой РНК вируса гепатита С на 8-й, но неопределяемой на 32-й неделях) — боцепревир, пегинтерферон α и рибавирин в течение 32 нед, затем пегинтерферон α и рибавирин в течение 12 нед;
• 3-я группа — боцепревир, пегинтерферон α и рибавирин в течение 44 нед.

Согласно полученным данным, частота достижения УВО была достоверно выше на фоне тройной терапии (21, 59 и 66% в исследуемых группах соответственно). У пациентов с неопределяемой на 8-й неделе РНК вируса гепатита С показатель достижения УВО составил 86% после 32 нед и 88% — после 44 нед тройной терапии. Среди больных со снижением вирусной нагрузки на ≥1 log10 МЕ/мл на 4-й неделе лечения частота достижения УВО составила 0; 33 и 34% в группах соответственно (Bacon B.R. et al., 2011).

УВО на тройную терапию достигнут у 52 и 68% пациентов с циррозом печени в исследованиях SPRINT-2 и RESPOND-2 соответственно.

В исследовании PROVIDE УВО на тройную терапию с применением боцепревира достигнут у 40; 68 и 50% пациентов с нулевым, частичным ответом на предшествующую терапию пегинтерфероном α и рибавирином и рецидивом соответственно (Bronowicki J.P. et al., 2012).

Ч. Калайчи подчеркнул, что практически у 100% пациентов с хроническим ВГС достижение УВО можно расценивать как излечение, ввиду отсутствия определения вируса в течение длительного перио­да, что подтверждено во многих исследованиях (Maylin S. et al., 2008; George S.L. et al., 2009; Giannini E.G. et al., 2010; Swain M.G. et al., 2010).

Как отметил докладчик, среди участников исследования SPRINT-2 — лиц европеоидной расы с хроническим ВГС генотипа 1, получавших тройную терапию с боцепревиром в течение 48 нед, — УВО достигнут у 80; 71 и 59% носителей СС-, CT- и TT-вариантов генотипа ИЛ- 28B соответственно (Poordad F. et al., 2011a). На фоне тройной терапии с телапревиром в течение 12 нед аналогичные показатели достигнуты у 90; 71 и 73% участников исследования ADVANCE соответственно (Jacobson I.M. et al., 2011a).

Докладчик отметил, что в то же время генотип ИЛ-28B не следует определять с целью исключения пациента из кандидатов на проведение противовирусной терапии. Так, вероятность достижения УВО при наличии благоприятного (СС-) варианта генотипа ИЛ-28B высока лишь на фоне терапии пегинтерфероном α и рибавирином, добавление же третьего препарата (ингибитора протеазы) может способствовать сокращению лечения и, как показано I.M. Jacobson и соавторами (2011a), достижению более высокой частоты УВО. При неблагоприятных (СТ-, ТТ-) вариантах генотипа ИЛ-28B вероятность достижения УВО выше при применении тройной, нежели двойной, терапии (Jacobson I.M. et al., 2011a; Poordad F. et al., 2011a). В то же время генотипирование ИЛ-28B у пациентов с неудачей предшествующей терапии пегинтерфероном α и рибавирином имеет ограниченную ценность ввиду наличия у большинства из них неблагоприятных вариантов генотипа.

В заключение выступления докладчик поделился положительным опытом применения ингибитора протеазы боцепревира (препарат Victrelis компании «Merck Sharp & Dohme Corp.», США) в рамках программы раннего доступа тройной терапии в Турции у пациентов с хроническим ВГС генотипа 1 с неудачей предшествующей терапии, фиброзом или циррозом печени.

Профессор Конс­тантин Жданов, начальник ка­фе­дры инфекционных болезней (с курсом медицинской пара­зи­тологии и тро­пи­ческих заболеваний) Военно-­медицинской Акаде­мии имени С.М. Кирова, главный инфекционист Министерства обороны Российской Федерации (Санкт-Петербург), в свою очередь, акцентировал внимание на особенностях применения тройной терапии в реальной клинической практике с учетом фармакоэкономических аспектов, актуальных для стран с дефицитом доступа к терапии.

Он подчеркнул, что быстрый вирусологический ответ у пациентов, получающих терапию пегинтерфероном α и рибавирином, является наиболее важным предиктором достижения УВО, независимо от генотипа вируса гепатита С, варианта генотипа ИЛ-28B, стадии фиброза и других прогностических факторов.

Высокая частота достижения УВО на фоне двойной терапии пегинтерфероном α и рибавирином может быть достигнута у: пациентов с хроническим ВГС генотипа 2, 3 и 4 (включая пациентов с отсутствием УВО на терапию интерфероном с/без рибавирина или монотерапию пегинтерфероном α); наивных пациентов с хроническим ВГС генотипа 1 и СС-вариантом генотипа ИЛ- 28B; пациентов, достигших быстрого вирусологического ответа, независимо от генотипа вируса гепатита С и других предик­торов достижения УВО, включая фиброз 3–4 стадии и факторы риска быстрого прогрессирования заболевания.

К. Жданов напомнил, что тройную терапию с ингибиторами протеазы следует проводить на фоне тщательного мониторинга показателей безопасности их применения.

Доклады отечественных и зарубежных ораторов вызвали огромный интерес аудитории. Высокий научный уровень представленных на конференции докладов вселяет уверенность в том, что на сегодняшний день есть сила, способная кардинально повлиять на проблему ВГС в нашей и многих других странах.

Список использованной литературы на сайте www.umj.com.ua

_____________________

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Виктрелис
Р.с. UA/12398/01/01 от 26.07.2012 г. Состав: 1 капсула содержит 200 мг боцепревира. Фармакотерапевтическая группа. Противовирусные средства для системного применения. Ингибиторы протеазы. Код АТС. J05AE12. Фармакологические свойства. Виктрелис является ингибитором протеазы NS3 вируса гепатита С. Связывается с активным серином протеазы NS3, тормозя репликацию вируса. Побочные эффекты (при применении тройной терапии — Виктрелис, пегинтерферон альфа-2b и рибавирин). Инфекции: бронхит, целлюлит, простой герпес, грипп, грибковые поражения ротовой полости, синусит и др.; со стороны крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.; со стороны обмена веществ: снижение аппетита, дегидратация и др.; со стороны психики: тревога, депрессия, бессонница, раздражительность и др.; со стороны нервной системы: головокружение, головная боль и др.; со стороны органа зрения: сухость глаз, нарушения зрения и др.; со стороны органа слуха: шум в ушах; со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипо- или гипертензия, тахикардия, аритмия и др.; со стороны дыхательной системы: кашель, одышка и др.
Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции по применению.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!