О рациональном обезболивании: эффективность или безопасность?

Боль — одна из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу. Метаанализ 15 исследований показал, что распространенность хронической боли (не связанной с онкопатологией) составляет 15% среди взрослого населения. Установлено, что ²/₃ населения живут с болью более 5 лет и консультировались по этому поводу более чем у 3 специалистов [6].

Особая категория пациентов с болевым синдромом — это дети. Фармакоэпидемиологические данные свидетельствуют о том, что у 54% детей отмечают хотя бы один эпизод боли в течение 3 мес, у 26% эта боль имеет повторяющийся или хронический характер, у 8% интенсивность болевого синдрома очень выражена [13]. Упорная боль у детей старшего возраста нередко приводит к возникновению депрессивных расстройств, негативных межличностных отношений в семье.

Снижение качества жизни при болевом синдроме наиболее значимо и намного опережает снижение качества жизни при заболеваниях почек, кожи, при нарушениях зрения [5–7, 11].

Лечение синдрома боли подразумевает воздействие не на этиологические факторы, а на патофизиологические механизмы. Нелекарственная терапия не должна игнорироваться ни врачом, ни пациентом, так как психологические факторы (в том числе) могут быть достаточно действенными. Наиболее широко используемые методы — внимательное отношение к больному со стороны врача, психологическая поддержка, а также иммобилизация, массаж, акупунктура, релаксация, термолечение, физиотерапия и др. [6].

Несмотря на эффективность немедикаментозных методов лечения, в большинстве случаев именно медикаментозная терапия является основой достижения адекватного обез­боливания.

Проблема правильного, рационального использования лекарственных средств существует во всем мире. По данным ВОЗ (1985 г.), более 50% всех лекарственных средств назначаются нерационально, а более ¹/₂ пациентов неправильно принимают препараты [10].

Количество зарегистрированных обезболивающих средств, как подлежащих отпуску по рецепту, так и продающихся без рецепта, огромно. Только зарегистрированных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) насчитывается более 350 различных торговых наименований и свыше 1500 различных лекарственных форм.

Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (ВОЗ, 1986) состоят из нескольких пунктов:

• принцип индивидуализированного подхода — обезболивающий эффект препаратов может варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально;
• принцип своевременного введения — интервал между введениями препарата определяется в соответствии со степенью тяжести болевого синдрома и фармакокинетическими особенностями препарата;
• принцип адекватности способа введения — предпочтение необходимо отдавать перора­льному введению лекарственного препарата;
• ступенчатая терапия боли — выбор препарата определяется интенсивностью боли. При слабой боли выбирают средства 1-й ступени — неопиоидные анальгетики, НПВП; при умеренной боли средства 2-й ступени — неопиоидный препарат (НПВП)+адъювант, в случае продолжающейся боли — слабый опиоид+ неопиоидный препарат (НПВП)+адъювант; при сильной боли средства 3-й ступени — сильный опиоид+неопиоидный препарат (НПВП)+адъювант.

В качестве адъювантов ВОЗ (1986) рассматривает антиконвульсанты, анксиолитики, мышечные релаксанты, нейролептики, антидепрессанты, психостимуляторы и т.д. [9, 12].

Таким образом, на первом этапе целесо­образно использовать ненаркотические анальгетики или НПВП.

Для 1-й ступени обезболивания ВОЗ предлагала использовать парацетамол, ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия и ибупрофен.

Однако, несколько лет спустя ВОЗ в специальном письме от 08.10.1991 г. не рекомендовала применение метамизола натрия в качестве безрецептурного жаропонижающего средства!

Вместе с тем большое количество врачей разных специальностей, провизоров, пациентов продолжают неоправданно широко применять метамизол натрия. Это противоречит современным данным о высоком риске тяжелых осложнений и общемировой тенденции ограничения использования метамизола натрия.

В опубликованном документе («Сводный список товаров, потребление или продажа которых запрещена, строго ограничена или тех, которые изъяты», 8-е изд., Нью-Йорк, 2006; ST/ESA/282) представлена следующая информация в отношении метамизола натрия:

• Япония (1977) — Центральный совет по фармацевтическим вопросам рекомендовал более не включать пиразолоны в состав патентованных лекарственных средств от простуды или жаропонижающих препаратов, отпускаемых без рецепта врача;
• Филиппины (1979) — некоторые препараты, содержащие пиразолоны, не утверждены;
• Германия (1982) — 80 обезболивающих препаратов, содержащих пиразолоны в сочетании с другими активными соединениями, были изъяты из продажи;
• Германия (1983) — в инструкцию к метамизолсодержащим препаратам в раздел «Показания» внесена информация: «… лечение острой жестокой боли (посттравматической, послеоперационной), колики, а также высокая температура тела, если эти состояния не поддаются лечению другими методами»;
• Израиль (1983) — приостановлена продажа всех комбинированных продуктов, содержащих метамизол натрия (Фармацевтическое управление Министерства здравоохранения);
• Италия (1989) — «…только для кратковременного лечения острой жестокой боли или пирексии»;
• Мексика (1989) — все комбинированные препараты (антигистаминные, сосудосуживающие и др.) запрещены ввиду токсических свойств пиразолонов [2, 10, 12].

Этот перечень можно продолжать, но на сегодня метамизол натрия полностью запрещен в таких странах, как США, Австралия, Италия, Мексика, Ирландия, Дания, Швеция, Норвегия, Египет, Саудовская Аравия, Кувейт. В целом ряде стран (Израиль, Греция, Португалия и некоторые другие) метамизол натрия разрешен к применению лишь в крайних случаях, когда другие НПВП не оказывают должного терапевтического эффекта либо их применение связано с риском развития тяжелых побочных реакций. Применение метамизола натрия в этих странах разрешено только в парентеральных формах, коротким курсом и в условиях стационара (Меморандум ВОЗ, 1995).

Широкое и практически бесконтрольное применение метамизола натрия как безрецептурного анальгетика с длинным перечнем показаний привело в начале 1970-х годов к случаям летального исхода, связанным с побочными реакциями. При использовании метамизола натрия достаточно часто отмечали развитие агранулоцитоза и шока. При этом в большинстве случаев агранулоцитоз развивался при непродолжительном (менее 10 дней) приеме препарата! Представленные факты основаны на данных международного исследования по агранулоцитозу и апластической анемии (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study — IAAAS), проведенного в 8 медицинских центрах 7 стран с 1980 по 1986 г. и продемонстрировавшего высокий относительный риск развития агранулоцитоза при приеме метамизола натрия. Популяционное исследование в Нидерландах в 1987–1990 гг. также подтвердило высокий риск агранулоцитоза при применении метамизолсодержащих анальгетиков [4, 10, 12].

В Швеции метамизол использовался с 1934 г. В 1974 г. он был выведен из обращения в связи с регистрацией большого числа случаев лекарственного агранулоцитоза (1:3000). В 1995 г. метамизол был вновь зарегистрирован, но уже по более узким показаниям: краткосрочное применение при острой умеренной или выраженной боли, возникающей при повреждении тканей (после хирургических вмешательств, при почечной или печеночной колике). Однако после повторной регистрации метамизола в 1996 г. в Швеции вновь стали фиксировать случаи агранулоцитоза. Особую настороженность вызывало то, что последние 6 случаев были связаны с использованием пероральных лекарственных форм (таблеток, капсул). Учитывая сроки возникновения и количество зарегистрированных реакций, возможная частота побочных реакций составила 1:1700, что значительно превысило ожидаемую, после чего продажа метамизола была прекращена 28 апреля 1999 г.

По данным проведенного в 1973 г. мультицентрового исследования в 7 европейских странах и Израиле, охватившем 2,3 млн человек, было зафиксировано 590 случаев агранулоцитоза, из которых 221 (37,5%) случай болезни удалось связать именно с приемом метамизола натрия, причем у 10% заболевших зафиксирован летальный исход [1].

В Украине некоторые ограничения, связанные с применением метамизола, были введены в 2005 г. Информация о лекарственных средствах, в том числе и о проблемах безопасности метамизола натрия, не всегда доступна и недостаточно освещена в средствах массовой информации. Многие пациенты зачастую принимают лекарственные средства неправильно. Так, например, при хронической боли принимают метамизол длительно, не обращаясь к врачу, часто не соблюдая рекомендации по дозированию; кроме того, эти же пациенты, являясь родителями, «по традиции» продолжают применять его и для лечения детей.

Но, к сожалению, до сих пор метамизол и метамизолсодержащие препараты широко используются как препараты безрецептурного отпуска. Поскольку самолечение в нашей стране традиционно распространено, то роль провизора первого стола очень важна — правильная рекомендация может предупредить многие негативные последствия.

Каждый врач, провизор, пациент имеют право выбора, которое основано на собственном опыте, опыте коллег, собственных знаниях, рекомендациях и т.д., однако при этом важно учитывать опыт других стран мира и рекомендации ВОЗ. Из огромного множества препаратов из групп ненаркотических анальгетиков, НПВП в детской практике (дети в возрасте до 12 лет) ВОЗ рекомендует только ибупрофен и парацетамол [16]. Ибупрофен и парацетамол также являются препаратами выбора при купировании головной боли [8, 14, 15].

Литература

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!