Рациональная фармакотерапия и фармаконадзор: основные подходы и инструменты

В рамках данной публикации будут рассмотрены доклады, прозвучавшие во время заседания секций «Инструменты фармаконадзора» и «Рациональная терапия: роль клинического провизора в обеспечении эффективности и безопасности лекарств».

ATC/DDD методология в фармаконадзоре

Особенности применения ATC/DDD системы в фармаконадзоре рассмотрел Ульф Берг­ман, доктор медицинских наук, старший медицинский сотрудник отдела клинической фармакологии больницы при Каролинском институте, Стокгольм, Швеция. Он напомнил, что в 1969 г. в Осло ВОЗ был организован первый симпозиум «Потребление лекарственных средств», участники которого отметили острую необходимость в проведении исследований по изучению потребления лекарственных средств. Однако, к сожалению, источники и форма такой информации в разных странах существенно отличались.

Для решения данной проблемы была принята АТС-классификация (Anatomical Therapeutic Chemical classification system — анатомо-терапевтическая и химическая классификация лекарственных средств), разделившая все препараты на 5 уровней в зависимости от анатомической системы/органа, химических, фармакологических и терапевтических свойств. Однако для определения потребления лекарственных средств важно наличие не только классификации, но и единицы измерения. В 1975 г. учеными предложена новая единица — DDD (defined daily dose—установленная суточная доза) — средняя поддерживающая доза лекарственного средства, применяе­мого по его основному показанию у взрослых. Докладчик отметил, что DDD не обязательно должна соответствовать рекомендуемой или назначаемой суточной дозе (prescribed daily dose — PDD). Доза лекарственного средства для одного пациента зачастую отличается от DDD, поскольку зависит от индивидуальных характеристик больного (возраста, массы тела и т.д.) и фармакокинетических особенностей препарата.

Северный совет по лекарственным средствам, созданный в 1975 г., совместно с норвежскими учеными продолжил дальнейшее развитие ATC/DDD-системы. Впервые в 1976 г. опубликованы данные статистики потребления лекарственных средств с использованием ATC/DDD-методологии в нордических странах. В 1982 г. в Осло был создан Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств.

Основная цель ATC/DDD-системы — исследование применения лекарственных средств с целью ее усовершенствования, одним из компонентов которого является предоставление статистики потребления как на уровне отдельной страны, так и на международном уровне. Однако методология имеет свои ограничения: DDD базируется на обобщенных данных, не учитывая показатели заболеваемости, длительность лечения, его эффективность, побочные эффекты и полученные результаты.

Татьяна Думенко, руководитель Департамента рациональной фармакотерапии и сопровождения государственной формулярной системы ГЭЦ, представила доклад «Использование ATC/DDD-методологии для оценки безопасности лекарственных средств». По ее словам, сегодня для изучения потребления препаратов в мире используется информация об особенностях лекарственных средств, их стоимости, заболеваниях, пациентах, врачах. При этом анализируются структура, процесс и результат их применения. В стране отсутствует уполномоченный орган, осуществляющий мониторинг объема потребления лекарственных средств, но в то же время функционируют высоко­квалифицированные коммерческие структуры, данными которых ГЭЦ согласно заключенному договору оперирует при расчетах. Кроме того, используется информация Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств.

В 2012 г. ГЭЦ принял участие в совместном проекте МЗ и ВОЗ по мониторингу цен на лекарственные средства, их наличию и экономической доступности. В проекте приняли участие 50 препаратов (как отечественного, так и зарубежного производства) для лечения распространенных в Украине заболеваний, включенные в национальные и международные протоколы, назначаемые на уровне первичного звена медицинской помощи, зарегистрированные в нашей стране и имеющие рецептурный статус. В частности, это препараты для лечения сахарного диабета, артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, артрита, язвенной болезни, бактериальных и вирусных инфекций.

Департамент пострегистрационного надзора и Департамент рациональной фармакотерапии и сопровождения государственной формулярной системы ГЭЦ представили результаты применения ATC/DDD-методологии с целью оценки безопасности лекарственных средств. В исследовании использовались данные об объеме потребления лекарственных средств и количестве спонтанных сообщений, полученных от врачей Украины в 2008–2012 гг. Результаты свидетельствуют, что при сборе данных о побочных реакциях только методом спонтанных сообщений полученное их количество не всегда соответствует объему потребления лекарственных средств. Применение указанной методологии для оценки безопасности лекарств требует валидации с помощью назначаемой суточной дозы, которая, в свою очередь, рассчитывается с учетом точных данных о практике назначения лекарственных препаратов медицинскими работниками.

К сожалению, сегодня в Украине возможности использования ATC/DDD-методологии ограничены: отсутствуют официальные данные об объеме потребления, реестры пациентов, электронный документооборот в учреждениях здравоохранения, систематизированные и обобщенные данные о назначениях препаратов врачами.

Такая методология является действенной только при условии ее корректного использования, а полученные данные могут быть использованы для оценки интенсивности репортирования. Подводя итоги, Т. Думенко подчеркнула, что в Украине существует потребность внедрения методов активного мониторинга побочных реакций, проведения пострегистрационных исследований по безопасности препаратов; вовлечения в информирование провизоров, производителей, пациентов, а также проведения дальнейших исследований на уровне учреждений здравоохранения, внедривших электронных документооборот.

Аудит системы фармаконадзора в Украине

Оксана Лебега, старший технический советник по фармаконадзору и рациональному использованию лекарственных средств проекта USAID SIAPS (System for Increase Access to Pharmaceuticals and Services) в Украине, представила результаты оценки системы фармаконадзора в нашей стране. Данное исследование проведено в рамках программы «Усиление фармацевтических систем» (Strengthening Pharmaceutical Systems — SPS) в сотрудничестве с ГЭЦ в 2011–2012 гг. с целью всестороннего анализа возможностей системы фармаконадзора и эффективности функционирования на каждом из уровней (национальный, региональный, уровень лечебно-профилактических учреждений). Полученные результаты легли в основу рекомендаций относительно потенциальных возможностей усовершенствования системы.

Анализ проводили с использованием разработанного SPS инструмента оценки системы фармаконадзора по определенным индикаторам. Всего исследованием охвачено 118 участников, в том числе ГЭЦ, МЗ Украины, Государственная служба Украины по лекарственным средствам (Гослекслужба), Государственная служба Украины по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и других социально опасных заболеваний, Украинский центр профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом МЗ Украины, Всеукраинский центр контроля за туберкулезом МЗ Украины, региональные отделения ГЭЦ, территориальные отделения Гослекслужбы, медицинский персонал лечебных учреждений Киева, Киевской, Харьковской, Хмельницкой, Ровенской и Житомирской областей, представители фармацевтических компаний и производителей изделий медицинского назначения, Все­украинская сеть ЛЖВ, БФ «Развитие Украины», МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине», Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Национальный фармацевтический университет.

Подобные исследования фармаконадзора с использованием разработанных SPS методов оценки были проведены в более чем 40 странах мира (в том числе и в 7 странах Азии).

Оценка системы фармаконадзора в Украине позволила выявить значительные достижения МЗ и ГЭЦ относительно внедрения базовых структур, систем и процессов в обеспечении украинцев безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Украина продемонстрировала наилучший результат среди всех стран, где проводилось такое исследование с использованием унифицированного инструмента. Однако отмечено недостаточное использование потенциала системы фармаконадзора на областном уровне и уровне лечебно-профилактических учреждений, отсутствует юридическая база для пострегистрационного мониторинга безопасности изделий медицинского назначения. Значительный прогресс достигнут в сборе спонтанных сообщений о побочных реакциях, однако деятельность по активному надзору очень ограничена. Активизировать деятельность по фармаконадзору необходимо и в государственных программах в сфере здравоохранения.

Учитывая полученные результаты, были рекомендованы следующие ключевые направления для развития системы фармаконадзора:

• разработка национально руководства по фармаконадзору;
• разработка и утверждение МЗ приказа о проведении аудита системы фармаконадзора в учреждениях здравоохранения;
• включение клинических провизоров в штатное расписание лечебно-профилактических учреждений (в первую очередь противотуберкулезных и центров СПИДа);
• развитие и внедрение учебных программ по фармаконадзору (в первую очередь в рамках программ по противодействию туберкулезу);
• использование возможностей существующих информационных технологий для совершенствования репортирования о побочных реакциях;
• разработка стратегии сбора данных о побочных реакциях/отсутствии эффекта лекарственных средств от пациентов;
• внедрение активного фармаконадзора с использованием универсального электронного инструмента;
• разработка дополнительных методологий и инструментов для оценки рисков в соответствии с государственными программами в сфере здравоохранения.

Также отмечено, что проект USAID SIAPS готов оказывать техническую помощь MЗ и ГЭЦ для развития указанных направлений.

Рациональная фармакотерапия: роль клинического провизора

Вопросы организации службы клинической фармакологии в лечебном учреждении осветила Галина Батищева, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Должность «врач — клинический фармаколог» введена в штатное расписание лечебных учреждений России еще в 1997 г. (1 должность на 150 коек в стационаре или на 500 посещений в смену в поликлинике). В 2010 г. согласно принятому МЗ порядку оказания медицинской помощи населению по специальности «Клиническая фармакология» должность клинического фармаколога вводится на 250 коек в стационаре или на 500 посещений в смену в поликлинике. За 1998–2012 гг. Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко подготовлено 215 клинических фармакологов (127 — для Воронежской обл., 77 — для Липецкой обл., 11 — для ведомственных учреждений здравоохранения). На сегодня в Воронежской обл. работают 65 врачей — клинических фармакологов, в том числе в 12 районных больницах. Так, в областной клинической больнице № 1 функционирует отделение клинической фармакологии, в котором работают 4 врача. Такое же отделение создано и в областной детской клинической больнице № 1, в нем работает 2 специалиста. В преимущественном большинстве лечебно-профилактических учреждений, как правило, работает по 1 клиническому фармакологу. Среди основных направлений их работы:

• разработка лекарственного формуляра;
• проведение фармакоэкономического анализа (ABC и VEN);
• экспертиза фармакотерапии;
• консультирование больных;
• формирование заявки лечебно-профилактического учреждения на препараты;
• организация конференций, семинаров, информационных сообщений по актуальным вопросам фармакотерапии;
• работа в составе больничных комиссий;
• участие в тематических проверках;
• комплектация наборов препаратов для оказания неотложной помощи;
• участие в проверках других учреждений здравоохранения;
• экспертиза заявок на лекарственные средства других учреждений здравоохранения (по заданию областного департамента здравоохранения).

В ходе доклада Г. Батищева рассмотрела требования к рабочей документации, оснащению рабочего места врачей — клинических фармакологов, а также особенности проведения фармакоэкономических исследований. Важное место в обеспечении работоспособности службы клинической фармакологии занимает последип­ломная переподготовка специалистов. В 1998–2006 гг. среди слушателей цикла по клинической фармакологии были врачи различных специальностей (терапевты, хирурги, кардиологи, педиатры, неврологи, фтизиатры, онкологи и др.), однако с 2007 г. это могут быть только специалисты, имеющие сертификат по специальности «терапия», «педиатрия» и «врач общей практики». Для подготовки клинических фармакологов Липецкой обл. проведено 2 выездных цикла тематического усовершенствования (2004 и 2005 гг.). В 2010 г. организован цикл дистанционного обучения.

Цикл профессиональной переподготовки включает каклекционный курс, семинары, практические занятия, зачеты по основным разделам клинической фармакологии, так и подготовку курсовой работы по результатам экспертизы фармакотерапии и итоговый экзамен.

В завершение доклада Г. Батищева отметила, что перспективными направлениями развития региональной службы клинической фармакологии являются:

• разработка программного обеспечения для формирования годового отчета работы службы клинической фармакологии в лечебных учреждениях региона;
• создание единой системы мониторинга антибиотикорезистентности и использования антибиотиков в стационарах Воронежа и области, бактериальный мониторинг в многопрофильных стационарах;
• организация непрерывного последипломного образования для клинических фармакологов Воронежской области (кредитно-модульная система) на базе кафедры клинической фармакологии.

В докладе профессора Андрея Зименковского, заведующего кафедрой клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского национального медицинского университета им. Данилы Галицкого, доктора медицинских наук, были рассмотрены новые возможности развития отечественной системы фармаконадзора. Это сочетание системы контроля безопасности лекарств на протяжении всего медикаментозного процесса с менеджментом системы DRP (drug-related problems — связанные с лекарствами проблемы) и клинического аудита фармакотерапии.

Более подробно докладчик остановился на системе DRP — это любое обстоятельство или событие, возникающее во время медикаментозного процесса (включая фармакотерапию) у конкретного пациента, которое реально или потенциально может затруднять достижение оптимальных результатов лечения.

В процессе оценки (экспертизы) назначений лекарственных средств клинический провизор должен обратить внимание на следующие фокусные зоны:

• более 5 лекарственных средств в листах назначений;
• повторное назначение одного и того же антибиотика;
• назначение 2 и более нестероидных противовоспалительных препаратов одновременно;
• назначение нестероидных противовоспалительных препаратов больным, перенесшим инфаркт миокарда;
• назначение 2–3 антибиотиков одновременно;
• дублирование препаратов с одинаковой активной субстанцией и т.д.

Именно выбранные фокусные зоны подлежат клиническому аудиту в первую очередь.

Не следует забывать, что медикаментозный процесс состоит из таких этапов, как назначение, транскрипция (перенос информации из рецепта на этикетку при отпуске, в Украине не применяется), распределение (распространение), отпуск (выдача) препарата, мониторинг лекарственного средства до, в течение и после фармакотерапии. Клинический аудит — это современная система внедрения изменений в практику применения лекарств, основанных на доказательной медицине и данных о безопасности фармакотерапии. Это не только оценка и выявление недостатков фармакотерапии, но и в первую очередь внедрение изменений в практику применения лекарственных средств и их мониторинг. Следует изменять и отношение врачей к данному вопросу, ведь они нередко назначают некорректную фармакотерапию, однако информация о таких ошибках, как правило, умалчивается. А. Зименковский привел несколько практических примеров использования методики клинического аудита в фокусных зонах фармакотерапии.

Новые методологические подходы клинического провизора к повышению безопасности фармакотерапии представила Оксана Городничая, ассистент кафедры клинической фармации, фармакотерапии и медицинской стандартизации Львовского национального медицинского университета имени Данилы Галицкого. Предупреждение или минимизация рис­ка развития нежелательных последствий применения лекарственных средств является одной из приоритетных задач мировой и отечественной медицинской практики и главной задачей деятельности клинического провизора. По данным ВОЗ, около ¹/₃ нежелательных реакций лекарственных средств можно предупредить, предварительно спрогнозировав их развитие. Одним из путей повышения безопасности медикаментозного лечения является разработка новых методологических подходов, направленных на прогнозирование вероятности развития побочных реакций.

О. Городничая представила систему прогнозирования развития побочных реакций лекарственных средств, разработанную под руководством проф. А.Б. Зименковского, в частности таких дерматонозологий, как синдромы Стивенса — Джонсона (ССД) и Лайелла (СЛ). Для этого были проанализированы все формулярные статьи действующего на момент исследования Государственного формуляра лекарственных средств (V выпуск, 2013 г.) и выбраны 908 лекарственных средств, применение которых может обусловить развитие таких симптомов, как отек кожи, зуд, крапивница, эритема, сыпь, лимфаденит, изъязвление кожи, эрозии, десквамация эпителия, симптом Никольского, симптом Асбо — Хансена.

Далее была выделена 401 группа препаратов, объединенных по АТС коду 4-го уровня, применение которых может привести к развитию дерматологических побочных реакций. Для предотвращения некорректной трактовки названий дерматологических осложнений фармакотерапии проведена стандартизация кожных проявлений побочных реакций препаратов в соответствии с МКБ-10 и выделены следующие симптомы: сыпь и другие неуточненные высыпания на коже; острый лимфаденит; дерматит вследствие перорального применения препаратов; изменения структуры кожи; другие эритематозные состояния; другие и неуточненные изменения кожи; крапивница; отек, неклассифицированный в других рубриках; зуд.

Установлено, что применение 351 группы лекарственных средств, относящихся к 4-му уровню АТС-классификации, может привести к дерматологическим побочным реакциям симп­томокомплекса ССД/СЛ. Из этого перечня 73 фармакотерапевтические группы могут вызвать ССД/СЛ, каждой из которых был присвоен отдельный код от 1 до 7 под общим определением «степень дерматологической опасности». Он соответствует количеству потенциальных кожных проявлений и обозначает риск развития ССД/СЛ.

Результаты данного исследования могут быть использованы для прогнозирования развития осложнений фармакотерапии и, соответственно, для предупреждения угрожающих здоровью и жизни пациентов состояний. О. Городничая привела примеры клинических ситуаций, демонстрирующих, какому из лекарственных средств следует отдать предпочтение при лечении различных инфекционных заболеваний, если у пациента выявлены определенные дерматологические заболевания или осложненный аллергологический анамнез.

К сожалению, в формате одной публикации невозможно дать подробное описание этого масштабного мероприятия, информационная насыщенность достигла чрезвычайно высокого уровня. Доклады, которые звучали параллельно в 4 залах, представляли не только ведущие эксперты отечественного здравоохранения, но и специалисты из Швеции, Польши, Чехии, США, Российской Федерации, Беларуси, Великобритании, Кыргызстана.

Учитывая актуальность поднятых вопросов, организаторами конференции было принято решение провести в 2015 г. IV Научно-практическую конференцию «Безопасность и нормативно-правовое сопровождение лекарственных средств: от разработки до медицинского применения», единогласно поддержанное ее участниками. 

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!