Каннабис и медицина: эпоха ренессанса?

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Каннабис (лат. Cannabis) — род травянистых растений семейства коноплевых (Cannabaceae), включающий несколько видов: конопля полезная, или посевная (Cannabis sativa), конопля индийская (Cannabis indica), конопля сорная (Cannabis ruderalis). Еще 5000 лет назад в Китае каннабис применяли в качестве лекарственного средства при малярии, запоре, ревматических болях, родах, а в смеси с вином — для обезболивания при хирургических манипуляциях. Это растение широко использовали в медицинских целях в Азии, на Среднем Востоке, на юге Африки и в Южной Америке. А в ХIХ веке каннабис стал одним из наиболее широко применяемых лекарственных средств и в Европе в качестве обезболивающего, противосудорожного, спазмолитического, противорвотного и снотворного средства. После внесения в 1854 г. в Фармакопею США, лекарственные средства, содержащие каннабис, наводнили американский рынок.

Каннабис был объявлен вне закона в 1928 г. в результате ратификации Женевской конвенции 1925 г., а в последующем — и другими законодательными актами (Robson P., 2001).

ЭНДОКАННАБИНОИДНАЯ СИСТЕМА

Основными действующими составляющими каннабиса являются каннабиноиды. Известно более 60 каннабиноидов, наиболее изученными из которых являются дельта-9-тетрагидроканнабинол/ТГК — основной психоактивный компонент каннабиса, идентифицированный в 1964 г., а также каннабинол и каннабидиол, которые не обладают психоактивными свойствами (Ashton C.H., 2001; Robson P., 2001).

Каннабис (лат. Cannabis)

Открытие каннабиноидных рецепторов 1-го (CB₁) и 2-го (CB₂) типов (в 1988 и 1993 г. соответ-ственно) способствовало идентификации семейства эндогенных каннабисподобных веществ, или эндогенных каннабиноидов (эндоканнабиноидов), представляющих собой производные арахидоновой кислоты. К основным эндоканнабиноидам относятся: арахидоноилэтаноламид, или анандамид (от санскритского ananda — блаженство), который был идентифицирован в 1992 г., и 2-арахидоноилглицерол, идентифицированный
в 1995 г. А последующее описание сложных биохимических путей синтеза, высвобождения, транспорта и деградации эндоканнабиноидов завершили формирование представлений о новой сигнальной системе, которая получила название эндогенной каннабиноидной, или эндоканнабиноидной (Rodriguez de Fonseca F. et al., 2005). Согласно последним результатам физиологических, фармакологических и анатомических (высокого разрешения) исследований, основной физиологический эффект каннабиноидов заключается в регуляции высвобождения нейротрансмиттеров в головном мозге. Новейшие достижения в области фармакологии позволили синтезировать большое количество соединений, мишенью которых являются различные образования эндоканнабиноидной системы, — агонисты и антагонисты каннабиноидных рецепторов, блокаторы захвата анандамида и мощные селективные ингибиторы деградации эндоканнабиноидов. Эти новые инструменты позволили исследовать физиологическую роль эндоканнабиноидов и открыли новые стратегии в лечении пациентов с болью, ожирением, неврологическими заболеваниями, включая рассеянный склероз (РС), психическими расстройствами, в том числе тревожными расстройствами и зависимостью от психоактивных веществ (Robson P., 2001; Freund T.F. et al., 2003; Чурюканов М.В., Чурюканов В.В., 2004; Crippa J.A. et al., 2004; Katona S. et al., 2005; Rodriguez de Fonseca F. et al., 2005).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В США с 1985 г. для ограниченного медицинского применения доступен синтетический ТГК в форме капсул — дронабинол (dronabinolum, dronabinol). В Великобритании разрешен для практического применения синтетический аналог ТГК набилон (nabilonum, nabilone), который появился на фармацевтическом рынке в 1983 г. Однако показания для его применения ограничены тошнотой и рвотой вследствие цитотоксической химиотерапии, не устраняемыми традиционными противорвотными средствами (Robson P., 2001). С 2000 г. в Великобритании также доступны три лекарственных экстракта каннабиса для сублингвального использования, содержащие в качестве основных каннабиноидов ТГК, каннабидиол или комбинацию обоих веществ в соотношении 1:1 (Notcutt W. et al., 2004). В апреле 2005 г. в Канаде было получено разрешение на маркетинг препарата Sativex — спрея для орошения слизистой оболочки полости рта, который содержит ТГК и каннабидиол и предназначен для купирования болевого синдрома у пациентов с РС (http://en.wikipedia.org/wiki/Dronabinol).

Количество опубликованных результатов рандомизированных контролируемых испытаний каннабиса и каннабиноидов наибольшее при РС. Основываясь на наблюдениях, свидетельствующих о том, что употребление марихуаны уменьшает спастичность у пациентов с РС, J.T. Ungerleider и соавторы (1987) провели двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное клиническое испытание ТГК у 13 пациентов с РС и спастичностью и сделали вывод об эффективности ТГК для уменьшения спастичности при РС в случае резистентности к другим терапевтическим вмешательствам. Однако в более поздних исследованиях такой благоприятный эффект каннабиноидов в отношении спастичности при РС не нашел однозначного подтверждения (Killestein J. et al., 2002).

В 2003 г. J.P. Zajicek и соавторы опубликовали результаты исследования CAMS (Cannabinoids in multiple sclerosis) — наиболее крупного рандомизированного контролируемого испытания по изучению терапевтической эффективности каннабиноидов, а в декабре 2005 г. — результаты оценки эффективности и безопасности длительного применения каннабиноидов, полученные в ходе продолжения этого исследования, то есть в период последующего наблюдения длительностью 12 мес. У 80% пациентов, завершивших исследование, были выявлены доказательства некоторого терапевтического эффекта в отношении оценки степени выраженности спастичности по шкале Эшуорта. Также, были получены некоторые подтверждения эффективности ТГК относительно ряда показателей инвалидности (вторичные оценки исходов). Серьезных побочных эффектов не отмечали.

О некоторой антиспастической эффективности свидетельствуют также результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования экстракта всего растения (whole-plant extract) в форме спрея для орошения слизистой оболочки полости рта (Wade D.T. et al., 2004), а также стандартизованного экстракта каннабиса в форме капсул для приема внутрь (Vaney C. et al., 2004).

Также получены результаты эффективности препаратов каннабиса при боли центрального генеза у пациентов с РС, нейропатической боли, болезни Паркинсона, черепно-мозговой травме (K.A. Sieradzan и соавторы, 2001; N. Knoller и соавторы, 2002; Karst M. et al., 2003; Wade D.T. et al., 2003; Berman J.S. et al., 2004; Notcutt W. et al., 2004; Svendsen K.B. et al., 2004, 2005).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В многочисленных рандомизированных контролируемых испытаниях продемонстрирована эффективность каннабиноидов при различной патологии, в том числе и такой, при которой в настоящее время ощущается острый недостаток эффективных терапевтических подходов. Однако остаются окончательно нерешенными такие вопросы, как оптимальный выбор каннабиноида при той или иной патологии, а также способы его введения и дозы, соотношение терапевтических эффектов и побочных явлений, лекарственное взаимодействие. Дать ответы на эти вопросы призваны будущие рандомизированные клинические испытания препаратов каннабиса, синтетических каннабиноидов и других лекарственных средств, мишенью которых станут различные звенья эндоканнабиноидной системы. n

Константин Юрьев