УКРАЇНСЬКИЙ ПЕРЕКЛАД ПІД ЗАГАЛЬНОЮ РЕДАКЦІЄЮ В.П. ЧЕРНИХА — РЕКТОРА НАЦІОНАЛЬНОГО ФАРМАЦЕВТИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ, ЧЛЕНА-КОРЕСПОНДЕНТА НАН УКРАЇНИ, ЛАУРЕАТА ДЕРЖАВНОЇ ПРЕМІЇ УКРАЇНИ, ЗАСЛУЖЕНОГО ДІЯЧА НАУКИ І ТЕХНІКИ УКРАЇНИ, ПРОФЕСОРА, ДОКТОРА ФАРМАЦЕВТИЧНИХ ТА ХІМІЧНИХ НАУК.
ГЛАВА 2. ФАРМАЦЕВТ, ЩО НАДАЄ ДОПОМОГУ ПАЦІЄНТОВІ: ПРАКТИЧНА ПЕРСПЕКТИВА
2. ФАРМАЦЕВТИЧНА ДОПОМОГА
2.3. ПРОЦЕС ФАРМАЦЕВТИЧНОЇ ДОПОМОГИ (ПРОДОВЖЕННЯ)
Cipolle та співавтори (Cipolle R.J. et al., Pharmaceutical care pactice. New York: McGraw Hill; 1998) пропонують таку класифікацію проблем, пов’язаних з фармакотерапією (табл. 2.3.).
Самолікування (придбання пацієнтом лікарських препаратів без рецепта лікаря) є важливою складовою всіх систем охорони здоров’я. На жаль, воно залишається єдиним шляхом доступу до ліків у країнах, не здатних підтримувати систему надання медичної допомоги за рахунок бюджетних коштів. Тож важливим завданням фармацевтів є надання фармацевтичної допомоги насамперед таким пацієнтам, у яких внаслідок недостатнього медичного нагляду за перебігом лікування може бути підвищений ризик виникнення проблем, пов’язаних з фармакотерапією.
| Таблица 2.3. |
Категорії проблем, пов’язаних з фармакотерапією |
|
1. Відповідне показання для фармакотерапії: пацієнт або потребує медикаментозного лікування, або отримує ліки без необхідності |
|
| Потребує фармакотерапії, але не отримує їїНе проводиться лікування згідно з прямими показаннями — наприклад, при есенціальній гіпертензії не призначаються, приміром, тіазидні діуретикиБракує призначення додаткової фармакотерапії згідно з наявними показаннями — слабкість контролю артеріальної гіпертензії пояснюється тим, що у комбінації з тіазидами не призначено блокатори бета-адренорецепторів
Бракує проведення профілактичного лікування — наприклад, призначення ацетилсаліцилової кислоти у низьких дозах або інших антитромботичних засобів з профілактичною метою при ішемічній хворобі серця (ІХС) |
Отримує фармакотерапію без необхідностіВідсутність медичного показання — наприклад, застосування антибактеріальних засобів при вірусній інфекціїВживання ліків внаслідок залежності або для розваги — наприклад, героїн, кокаїн, амфетаміни
Надання переваги немедикаментозній терапії — наприклад, коронарному шунтуванню при тяжкій ІХС Подвійна фармакотерапія — наприклад, нітропрепарат у формі трансдермального пластиру одночасно з пероральним прийомом нітратів Застосування лікарського засобу з метою лікування побічної дії іншого препарату, якої можна було уникнути — наприклад, призначення леводопи з метою усунення моторних порушень, спричинених метоклопрамідом (чому можна було запобігти завчасним призначенням домперидону) |
|
2. Вибір найефективнішого лікарського засобу: пацієнт отримує або хибний препарат, або у занизькій дозі |
|
| Хибно призначений лікарський засібНе підходить лікарська форма — наприклад, антигіпертензивні препарати уповільненого вивільнення у пацієнтів з колостомоюНаявність протипоказань — наприклад, призначення блокаторів бета-адренорецепторів при бронхіальній астмі
Патологічні стани, стійкі до фармакотерапії — наприклад, призначення високих доз інгаляційних кортикостероїдів толерантним до стероїдів пацієнтам з хронічними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ) Засіб не показаний при наявній патології — наприклад, тривале застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у пацієнтів з остеоартритом без ознак запалення, коли звичайні анальгетики можуть бути ефективніші Наявність ефективнішого лікарського засобу — наприклад, статини ефективніші за фібрати у випадку первинної гіперліпідемії |
Занизька дозаНевірна доза — наприклад, надто низькі дози інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) при серцевій недостатності, коли пацієнтові має зарадити вища дозаВиникнення толерантності — наприклад, при недотриманні 8-годинного проміжку між прийомом нітропрепаратів
Невідповідна тривалість лікування — наприклад, 3-денний курс терапії антибактеріальними засобами пацієнтів з загостренням інфекційного запалення органів дихання Недостатня ефектівність, зумовлена неналежним зберіганням — наприклад, переривання холодового ланцюжка для вакцин Невірне застосування — наприклад, невміння правильно користуватися інгалятором Знижена всмоктуваність, спричинена взаємодією між ліками — наприклад, комплексоутворення при одночасному прийомі тетрацикліну з препаратами заліза |
| 3. Вибір найбезпечнішого лікарського засобу: або пацієнт приймає чи отримує показаний йому препарат у надмірній кількості, або у пацієнта виникають клінічно значущі побічні ефекти лікарських засобів | |
| Надмірна кількість показаного лікарського засобуЗависока доза для наявного показання — наприклад, 5 мг бендрофлуметіазиду для лікування артеріальній гіпертензіїХибна доза — наприклад, понад 4 г парацетамолу на добу для дорослого
Невідповідна тривалість лікування — наприклад, 10-денний курс лікування антибактеріальними засобами при неускладненій інфекції сечовивідних шляхів Підвищення рівня у сироватці крові, зумовлене взаємодією між ліками — наприклад, комбіноване застосування з ципрафлоксационом посилює токсичну дію теофіліну |
Побічні реакції на лікарські засобиНебезпечний для пацієнта препарат — наприклад, пероральний контрацептивний засіб для пацієнтки з тромбозом глибоких вен у анамнезіАлергічні реакції — наприклад, анафілактична реакція на пеніцилін
Взаємодія між ліками — наприклад, блокатори бета-адренорецепторів у поєднанні з верапамілом призводять до розвитку атріовентрикулярної блокади Надто швидке підвищення дози — наприклад фенітоїну (нульовий рівень кінетики виведення). Небажані ефекти — наприклад, ототоксичність аміноглікозидів |
| 4. Прихильність пацієнта до лікування, можливості пацієнта | |
| ПрикладиПрепарат не доступний фізично — проблеми з постачанням на місцевому або міжнародному рівніПрепарат не доступний за ціною — для конкретного пацієнта або для державної системи охорони здоров’я
Пацієнт не в змозі проковтнути препарат — у зв’язку з постінсультною дисфагією Пацієнт не зрозумів інструкцію щодо застосування препарату, забув її або не згоден з нею Пацієнт не приймає препарат — упередженість щодо шкоди для здоров’я, культуральні міркування тощо |
|
 |
 |
||
| World Health OrganizationMedicines Policy and Standards20 Avenue Appia
1211 Geneva 27 Switzerland |
International Pharmaceutical FederationP.O. Box 842002508 AE The Hague
The Netherlands |
||
| Коментарі надсилати:Факс: +41 22 791 41 67; E-mail: Факс: +31 70 302 19 99; E-mail: | |||
НАОЧНИЙ ВИПАДОК З ПРАКТИКИ.
НАВЧАЛЬНИЙ ПРИКЛАД 2.3.
Пацієнтка Л., 59 р., звертається до провізора першого столу з проханням про «потужний» ранітидин для своєї «виразки». У її амбулаторній картці ви не знаходите згадки про кислотозалежні захворювання. З подальшої бесіди з хворою Л. ви дізнаєтеся, що вона вже купляла та приймала ранітидин, втім ефекту не відчула. Вона звинуватила в цьому недостатню силу дії препарату, що придбала без рецепта раніше, тому й питає про «потужний» ранітидин. Її скарги досить нечіткі та включають відчуття дискомфорту в епігастральній ділянці, нудоту та інколи блювання на фоні зменшення маси тіла протягом останнього часу. Єдине зафіксоване в неї порушення — це перніціозна анемія, у зв’язку з якою вона отримує ін’єкції гідроксокобаламіну раз на 3 міс. З’ясуйте проблеми, пов’язані з фармакотерапією, для пацієнтки Л. та вкажіть, чи належать вони до наявних або потенційних.
Застосування фармакотерапії (ранітидин) без необхідності (наявна проблема) потребує направлення до спеціаліста.
У пацієнтки перніціозна анемія, при якій дефіцит шлункового внутрішнього фактору Кастла призводить до аутоімунного гастриту, який у свою чергу знижує абсорбцію вітаміну В12 (що й зумовило призначення ін’єкцій гідроксокобаламіну). Це захворювання також супроводжується зниженням кислотності шлункового вмісту та підвищеним ризиком розвитку раку шлунку. Для таких пацієнтів характерна відсутність парієтальних клітин, відповідно пригнічене виділення слизовою оболонкою шлунку соляної кислоти, тому застосування такого засобу, як ранітидин, є недоречним. Цей випадок потребує розгляду з боку фахівця з подальшим терміновим направленням до спеціалізованого медичного закладу.
КРОК 2. РОЗРОБКА ПЛАНУ ДОПОМОГИ З ОГЛЯДУ НА ВИРІШЕННЯ ТА/АБО ЗАПОБІГАННЯ ПРОБЛЕМАМ, ПОВ’ЯЗАНИМ З ФАРМАКОТЕРАПІЄЮ
До етапу 2 можуть перейти не всі пацієнти. Скажімо, на 1-му етапі не було визначено проблеми або ви були не в змозі задовольнити потреби пацієнта внаслідок жорсткої обмеженості ресурсів. Якщо саме останнє стає чинником, що викликає проблеми, пов’язані з фармакотерапією, особливо важливо:
- належним чином документувати ці проблеми та інформувати про них пацієнта та медичну команду;
- надавати рекомендації, що грунтуються на міркуваннях етичної, клінічної та професійної відповідальності, навіть якщо подальший нагляд за пацієнтом неможливий.
| Таблица 2.4. |
Проблеми, пов’язані з фармакотерапією: навчальний приклад 2.3. |
||
| Тип проблеми | Призначення | Пріоритетність | |
| 1. Прийом або отримання надмірної кількості показаного лікарського засобу — потенційна проблема | Висока доза препарату тіазидового ряду може сприяти гіперліпідемії — варто знизити його дозу, проконсультувати пацієнта та моніторувати рівень АТ | Низька | |
| 2.Виникнення побічних реакцій на лікарські засоби — потенційна проблема | Симптоми наштовхують на думку про гіпотиреоїдизм, зумовлений прийомом аміодарону: з огляду на це варто проконтролювати рівень трийодтироніну (Т3), тироксину (Т4) та тіреотропного гормону (ТТГ) | Висока | |
| 3–4. Потребує терапії, але не отримує її — нагальна проблема | Наявність порушення серцевого ритму становить неабиякий кардіоваскулярний ризик — тож показане призначення статинів для зниження рівня загального холестерину у сироватці крові до показників не вище 5 ммоль/л | Низька | |
| Для лікування фібриляції передсердь показане призначення варфарину — призначити цю терапію, проконсультувати, моніторувати міжнародне нормалізоване співвідношення протромбінового індексу. | Середня | ||
| Таблица 2.5. |
(до випадку 2.5.). Розробка плану фармацевтичної допомоги |
||
| Опис проблеми, пов’язаної з фармакотерапією | Пріоритетність | Лікувальні цілі | Пропоновані заходи |
| 1. Потенційні побічні реакції на пропранолол | Висока | Запобігання побічним реакціям та забезпечення функції зовнішнього дихання — негайно | Відмінити пропранолол |
| 2. Неефективна терапія — артеріальна гіпертензія | Висока | Цільовий рівень АТ — 140/85 мм рт. ст. | Обговорити з пацієнткою можливі шляхи антигіпертензивної терапії. Запропонувати їй низку заходів з оздоровлення способу життя, що сприятимуть зниженню рівня АТ — обмежити вживання алкоголю, зменшити надмірну масу тіла, зменшити споживання солі та вдатися до фізичних вправ. Відмова від тютюнопаління дозволить ще істотніше знизити загальний кардіоваскулярний ризик |
| 3. Потенційна відсутність вагомих показань для лікування бронхіальної астми | Висока | Нормалізація функції зовнішнього дихання та відміна непотрібної терапії — негайно | Виміряти максимальну об’ємну швидкість видиху (PEFR) та провести бронходилатаційний тест після відміни пропранололу |
| 4. Неотримання призначеного лікарського засобу внаслідок хибного шляху доставки | Середня | Добре вміння користуватися інгалятором та ефефективність терапії — призупинити ще до відміни блокатора бета-адренорецептора й допоки не буде підтверджено діагноз бронхіальної астми | У дозованому інгаляторі та порошковому турбоінгаляторі застосовуються різні інгаляційні техніки. Якщо пацієнтка звикла і добре вміє користуватися дозованим інгалятором, слід віддати перевагу саме цьому шляху доставки з метою поліпшення техніки введення препаратів |
| Таблица 2.6. |
(до випадку 2.5. — продовження). Оцінка та перегляд плану допомоги |
||
| Лікувальна ціль | Результат | Корективи до плану | |
| 1. Запобігання побічним реакціям на препарат та нормалізація функції зовнішнього дихання — негайно | Нормалізація показника PEFR після відміни пропранололу — підтвердження побічного ефекту останнього | Проблему вирішено. Зафіксуйте застереження про побічний ефект у медичній документації з метою недопущення прийому блокаторів бета-адренорецепторів у майбутньому | |
| 2. Нормалізація функції зовнішнього дихання та відміна непотрібної терапії — негайно | Бронходилатаційний тест підтверджує нормалізацію рівня PEFR після усунення пропранололу, втім застосування сальбутамолу не поліпшувало рівень цього показника | Проблему вирішено. Вилучити діагноз бронхіальної астми з історії хвороби пацієнтки | |
| 3. Добре вміння користуватися інгалятором та ефефективність терапії — призупинити ще до відміни блокатора бета-адренорецепторів й доки не буде підтверджено діагноз бронхіальної астми | Заходи не здійснено, оскільки в них нема необхідності | Проблему вирішено | |
| 4. Цільовий рівень артеріального тиску 140/85 мм рт. ст. без побічних ефектів — досягнення протягом 3 міс | Поточний рівень АТ 140/85 мм рт. ст. — пацієнтка демонструє прихильність до терапії | Додати інший антигіпертензивний препарат після обговорення з пацієнтом та іншими членами медичної команди — наприклад амлодіпін 5 мг вранці, проконсультувати пацієнта, контролювати рівень АТ протягом 4 тиж | |
ПРІОРИТИЗАЦІЯ ПРОБЛЕМ, ПОВ’ЯЗАНИХ З ФАРМАКОТЕРАПІЄЮ
Встановлені (на етапі 1) проблеми, пов’язані з фармакотерапією, необхідно пріоритизувати в контексті загальноклінічного ведення пацієнта, як це продемонстровано у наступному наочному прикладі.
НАОЧНИЙ ВИПАДОК З ПРАКТИКИ.
НАВЧАЛЬНИЙ ПРИКЛАД 2.4.
У пацієнта Д., 52 р., було діагностовано гіперліпідемію й рекомендовано протягом року дотримуватися дієти та здійснити заходи щодо оздоровлення способу життя. В анамнезі у пацієнта — артеріальна гіпертензія та фібриляція передсердь. Щойно виміряний рівень артеріального тиску (АТ) становить 140/85 мм рт. ст., частота серцевих скорочень — 40 уд./хв, дослідження ліпопротеїдного профілю демонструє загальний рівень холестерину 8,4 ммоль/л. Пацієнт скаржиться на підвищену втомлюваність та збільшення маси тіла.
Поточна медикаментозна терапія включає:
- аміодарон — 20 мкг вранці;
- бендрофлуметиазид — 10 мг вранці.
Визначимо проблеми, пов’язані з фармакотерапією, для випадку 2.3. (табл. 2.4.).
У цьому випадку найпріоритетніше завдання — визначити наявність у пацієнта гіпотиреоїдизму, від цього й залежатиме подальше лікування. Окрім того, у пацієнта наявний істотний кардіоваскулярний ризик, зниження якого можна досягти з приєднанням терапії варфарином. Гіперліпідемія та зниження з огляду на неї доз бендрофлуметіазиду менш пріоритетні, необхідно спочатку виключити потенційне порушення функції щитовидної залози, оскільки це може впливати на ліпідний профіль та змінювати загальний рівень ліпопротеїдів у сироватці крові.
ВИЗНАЧЕННЯ БАЖАНИХ ТЕРАПЕВТИЧНИХ ЦІЛЕЙ ТА ШЛЯХІВ ЇХ ДОСЯГНЕННЯ
Фармацевт має чітко задекларувати, чого саме він збирається досягти у пацієнта стосовно кожної з проблем, пов’язаних з фармакотерапією. Ці заяви має бути погоджено з пацієнтом та іншими членами медичної команди. Такі лікувальні цілі слід формулювати як досягнення вимірних терапевтичних результатів протягом певного періоду. Під час прийняття рішень про найбільш доцільний спосіб дій вкрай важливо, щоб фармацевт упевнився, що пацієнт згодий з ним. Якщо існує декілька варіантів вибору, пацієнтові має бути надано достатньо інформації для обрання найприйнятнішого з них.
РОЗРОБКА СТРАТЕГІЇ МОНІТОРИНГУ
Для вимірювання просування до намічених лікувальних цілей, необхідно визначити стратегію моніторингу. Цю стратегію слід погодити з пацієнтом та іншими членами медичної команди, а втілювати її треба у регулярному режимі протягом певного періоду, встановленого для оцінки.
ДОКУМЕНТУВАННЯ ПЛАНУ ДОПОМОГИ
Письмово зафіксовані фармацевтом проблеми, пов’язані з фармакотерапією, разом з пропонованими заходами, складають задокументований план фармацевтичної допомоги. Належне документування забезпечує наступність лікування та сприяє здійсненню клінічного аудиту.
КРОК 3. РЕАЛІЗАЦІЯ ПЛАНУ ДОПОМОГИ
План фармацевтичної допомоги втілюється за згодою з боку пацієнта та, за можливості, в контексті загального плану лікування пацієнта й у співпраці з іншими членами медичної команди.
НАОЧНИЙ ВИПАДОК З ПРАКТИКИ.
НАВЧАЛЬНИЙ ПРИКЛАД 2.5.
У пацієнтки З., 45 р., нещодавно діагностовано бронхіальну астму в ході проведення бронходилатаційного тесту. З анамнезу дізнаємося про наявність остеоартриту та артеріальної гіпертензії. Щойно виміряний рівень АТ становить 170/110 мм рт. ст. Пацієнтка викурює близько 30 цигарок на день, зловживає алкоголем у кількостях від помірних до великих, цурається фізичних вправ. Стосовно артеріальної гіпертензії попередньо призначена терапія бендрофлуметіазидом у дозі 2,5 мг вранці виявилася неефективною.
Поточна медикаментозна терапія включає:
- парацетамол — 500 мг 2 рази на добу, за потреби до 8 разів;
- пропранолол — 40 мг тричі на добу;
- сальбутамол у дозованому інгаляторі — два вдихи за потреби;
- будесонід турбо (порошковий інгалятор) — 200 мкг двічі на добу.
Після того, як такий план (табл. 2.5.) узгоджено з пацієнткою та іншими членами медичної команди, кожен з них має скріпити цей документ своїм підписом — на виконання положень системи загальної якості управління та з метою полегшення клінічного аудиту.
КРОК 4. ОЦІНКА ТА ПЕРЕГЛЯД ПЛАНУ ДОПОМОГИ
Оцінка досягнутих результатів здійснюється з огляду на поставлені лікувальні цілі і полягає у визначенні того, чи було вирішено проблеми, пов’язані з фармакотерапією. Якщо результатів не досягнуто, план допомоги підлягає перегляду (табл. 2.6). Можливо, згодом досягнуті результати будуть визначені як максимально досяжні у даного пацієнта, натомість може знадобитися альтернативний план. Новий план допомоги має розроблятися з огляду на первинні проблеми, пов’язані з фармакотерапією, та враховувати нові проблеми, що можуть виникати і потребувати вирішення.
НАВЧАЛЬНА СХОДИНКА 2.3.
Оберіть трьох пацієнтів з власної практики та спробуйте пройти 4 кроки, вказані вище. Регулярно обговорюйте свої плани фармацевтичної допомоги з колегами та використовуйте процес перегляду для визначення власних потреб у самонавчанні в рамках невпинного професійного вдосконалення (continuing professional development).
Продовження у наступних числах «Щотижневика АПТЕКА» та на www.apteka.ua
*Продовження. Початок див.: www.apteka.ua/online/29117, «Щотижневик АПТЕКА» № 32 (703) від 17 серпня, № 33 (704) від 25 серпня, № 34 (705) від 31 серпня, № 35 (706) від 7 вересня, № 36 (707) від 14 вересня, № 37 (708) від 21 вересня 2009 р.
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим