Пациенты с редкими заболеваниями. Будущее есть уже сегодня!

Приветствуя участников семинара, с докладом «Организация медицинской помощи больным Гоше. Новый подход к решению проблемы совместными усилиями» выступили заместитель начальника Управления медицинской помощи детям и матерям МЗ Украины Валентина Педан и медицинский директор компании «Джензайм» Штефан Феннрих.

В. Педан сообщила, что в национальном реестре числится 15 больных детей в возрасте от 2 до 18 лет и 6 взрослых пациентов с болезнью Гоше. С 2002 г. по гуманитарной Европейской программе доступности ЦЕРЕЗИМА постепенно стали получать ферментозаместительную терапию дети с самым тяжелым течением болезни. Сегодня благодаря этой программе ЦЕРЕЗИМ получают 12 детей и 4 взрослых пациента с болезнью Гоше. Хотя распоряжение Кабинета Министров Украины № 889-р «О финансировании медикаментозного обеспечения детей с болезнью Гоше» было издано еще в декабре 2004 г., но только сейчас при взаимодействии Министерства здравоохранения и Министерства финансов найдены средства на закупку препарата для 3 детей.

В марте 2006 г. МЗ был издан приказ № 116 «Об усовершенствовании медицинской помощи детям с болезнью Гоше». Он предусматривает создание организационно-методического центра по диагностике и лечению пациентов с болезнью Гоше на базе Украинской детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ», а также финансирование лечения больных. Огромную помощь в организации диагностики и лечения пациентов с болезнью Гоше оказывает компания «Джензайм». Поскольку министерству довольно сложно выделить бюджетные средства для лечения всех больных, значительная часть пациентов будет временно получать ЦЕРЕЗИМ по гуманитарной программе фирмы «Джензайм».

Штефан Феннрих рассказал, что с момента своего возникновения в 1981 г. компания «Джензайм» прошла большой путь. Она фокусирует свои усилия на научных исследованиях и разработках, являясь пионером во многих областях. Целью компании является достижение высшего качества как жизни конкретных больных, так и здравоохранения в целом. В штате компании более 8 тыс. сотрудников в 30 странах мира, ее главная штаб-квартира расположена в Кембридже (США). Отделение «Genzymе CEE GmbH» находится в г. Констанц (Германия). Здесь расположена штаб-квартира региона Восточной Европы и Центральной Азии, в который входит 18 стран с населением 420 млн человек.

Одним из приоритетных направлений научных изысканий компании является разработка препаратов для лечения лизосомных болезней накопления (ЛБН) — большого класса наследственных болезней обмена веществ, который включает около 40 нозологических форм. Молекулярные механизмы этиопатогенеза ЛБН сходны. Все они обусловлены генетическими изменениями лизосомных ферментов, контролирующих процесс внутриклеточного расщепления макромолекул. Патогенетическими следствиями этих изменений являются внутритканевое и внутрилизосомное накопление нерасщепленных макромолекул и увеличение количества лизосом в клетках разных тканей организма. Такое накопление приводит к нарушению нормального функционирования клеток и их гибели.

Несмотря на различия, существуют признаки, характерные для всех заболеваний этого класса, а именно: полисистемность, то есть вовлечение в патологический процесс многих органов и тканей, и прогредиентное течение — возникновение и прогрессирование заболевания после некоторого периода нормального развития.

Долгое время при этих заболеваниях было доступно только симптоматическое лечение (обезболивающие средства, диета, спленэктомия, пересадка костного мозга и другие). После 20 с лишним лет интенсивных научных исследований метод рекомбинантной биотехнологии привел к появлению нового поколения препаратов. В 1991 г. компания «Джензайм» внедрила первую методику ферментозаместительной терапии при ЛБН, что сыграло поистине революционную роль в лечении этих болезней.

Отсутствующий фермент для каждого специфического заболевания получают при помощи рекомбинантной технологии. Полученный фермент способен метаболизировать субстрат в клетках, предупреждая его дальнейшее накопление. Ферментозаместительная терапия приводит к устранению большинства симптомов заболевания, и она должна проводиться пожизненно. Опыт клинических исследований, накопленный более чем за 10 лет, показал, что раннее начало лечения позволяет избежать необратимых изменений в разных органах. В настоящее время разработаны и производятся препараты для ферментозаместительной терапии при болезни Гоше, Помпе, Фабри и мукополисахаридозе 1-го типа. Средства для лечения других редких болезней (болезни Ниманна — Пика, вульгарной пузырчатки и мукополисахаридоза 6-го типа) проходят клинические испытания, получены первые многообещающие результаты.

Наталья Горовенко, член-корреспондент АМН Украины, профессор, заведующая кафедрой медицинской генетики, клинической иммунологии и аллергологии НМАПО им. П.Л. Шупика напомнила о болезни Гоше — заболевании, обусловленном недостаточной активностью одного из лизосомных ферментов — глюкоцереброзидазы, участвующей в гидролизе глюкоцереброзида. В результате он накапливается в лизосомах макрофагов с образованием клеток Гоше, являющихся отличительной особенностью данного заболевания. Этими клетками изобилуют красная пульпа селезенки, синусоиды печени, лимфатические узлы, костный мозг, а также многие другие органы и ткани.

Для болезни Гоше характерны такие клинические проявления, как анемия, поражение костей, гепатоспленомегалия (селезёнка может увеличиваться 20-кратно!); у части больных отмечают поражение центральной нервной системы. Гиперспленизм сопровождается тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией, что значительно повышает вероятность возникновения кровотечений и образования гематом. Поэтому у пациентов с болезнью Гоше очень часто возникают тяжелые носовые кровотечения, кровоточивость десен, крупные гематомы при незначительных ушибах. Единственным способом облегчения таких тяжелых проявлений гиперспленизма, как анемия и тромбоцитопения, было удаление селезенки. Проведение спленэктомии у пациентов позволяло достичь временного облегчения. Однако накопление нерасщепленного глюкоцереброзида в организме не прекращалось, и основная нагрузка при отсутствии селезенки ложилась на костную ткань. Таким образом, эта операция приводила к ускорению деструктивных изменений в костной системе.

Уменьшение количества лейкоцитов, возникающее в ответ на присутствие клеток Гоше в селезенке, снижает сопротивляемость организма инфекциям. При болезни Гоше наблюдаются патологические изменения печени. Происходит увеличение ее размеров в 1,5–2 раза, появляются признаки портальной гипертензии, может развиться цирроз.

Одним из главных осложнений этого заболевания является разрушение костной ткани, которое впоследствии может стать основным инвалидизирующим фактором.

Выделяют три типа заболевания: 1-й — хронический висцеральный (взрослый), 2-й — острый церебральный (инфантильный) и 3-й — подострый церебральный (ювенильный). Таким образом, болезнь Гоше представляет собой группу из трех клинически разных, но генетически общих нозологических форм. Кроме симптомов, характерных, как правило, для всех типов болезни Гоше, существует и принципиальное различие между ними, состоящее в наличии и скорости прогрессирования неврологических осложнений. Так, первый самый распространенный тип этого заболевания не затрагивает нервной системы; на первый план выступает увеличение паренхиматозных органов с преимущественным поражением селезенки. Второй и третий типы характеризуются развитием неврологических осложнений у пациентов в разном возрасте.

Татьяна Иванова, заместитель генерального директора по лечебной работе Украинской детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» остановилась на некоторых аспектах диагностики и лечения болезни Гоше.

Болезнь Гоше получила свое название по имени французского врача Филиппа Чарльза Эрнеста Гоше, который в 1882 г. впервые описал болезнь у пациента с увеличенной печенью и селезенкой. В 1924 г. немецкий врач выделил соединение, содержащее жир, из селезенки пациентов с болезнью Гоше. Через 10 лет другой французский врач определил это соединение как глюкоцереброзид — компонент, который находится в стенках красных и белых кровяных клеток.

В настоящее время на 21-й хромосоме локализован ген, ответственный за синтез глюкоцереброзидазы. У пациентов c болезнью Гоше были идентифицированы разные мутации этого гена, отмечено более 50 мутаций, причем абсолютных корреляций между определенными мутациями и клиническими проявлениями заболевания не существует. При этом пациенты с одинаковыми мутациями могут иметь различное течение болезни. Поскольку клинические проявления полиморфны и неспецифичны, то их часто связывают с другими, более распространенными заболеваниями, и больному первоначально может быть поставлен ошибочный диагноз. Например, боль в суставах могут связывать с артритом или «болью роста». Высокий уровень лейкоцитов или низкий — эритроцитов и тромбоцитов может вызвать подозрение на лейкемию. Решающее значение в постановке диагноза имеют лабораторные тесты, определяющие активность глюкоцереброзидазы в крови. У пациентов с болезнью Гоше она значительно снижена. Для получения более полной информации о специфическом генетическом коде проводятся ДНК-исследования.

Только совместными усилиями производителей препаратов, врачей и родственников можно победить болезнь

Программы диагностики наследственных ЛБН, включая болезнь Гоше, осуществляют в лаборатории Киевского медико-генетического центра Украинской детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» (тел.: (044) 236-12-76). В тесном сотрудничестве с Центром детской онкогематологии УДСБ «ОХМАТДЕТ» региональные медико-генетические центры и другие медицинские учреждения Украины проводят комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов с этой патологией. Ферментологическое обследование больных, являющееся неотъемлемой частью современной лечебной диагностики, также стало возможным благодаря гуманитарной помощи фирмы «Джензайм», предоставившей необходимые реагенты.

До недавнего времени медицина предлагала только симптоматические методы лечения болезни Гоше. В 90-х годах ХХ в. ученые лабораторий фирмы «Джензайм» разработали модифицированную форму глюкоцереброзидазы, которая нацелена на те макрофаги, в которых накапливается глюкоцереброзид. В клинических исследованиях доказано, что регулярные инфузии модифицированного фермента значительно уменьшают выраженность симптомов болезни Гоше и приостанавливают ее прогрессирование. Появление препарата ЦЕРЕЗИМ (имиглюцеразы — рекомбинантного фермента глюкоцереброзидазы) ознаменовало прорыв в лечении пациентов с болезнью Гоше.

Елена Мартыненко, президент Всеукраинской общественной организации «Объединение инвалидов — больных болезнью Гоше» (далее — Организация) выступила с докладом «Цели, задачи и успехи общественной организации в достижении помощи детям с болезнью Гоше». Организация была зарегистрирована в Министерстве юстиции Украины в ноябре 2002 г. Ее задача — защита одной из наиболее социально незащищенных категорий — детей-инвалидов с болезнью Гоше, их родителей и родственников путем объединения интересов и усилий, привлечение общественного внимания к проблемам таких пациентов, оказание помощи больным, а также информирование их о современных возможностях лечения и реабилитации. С 2003 г. Организация является членом Европейского альянса Гоше, который объединяет организации пациентов европейских стран. Она является неприбыльной и осуществляет свою деятельность благодаря спонсорской поддержке. Наиболее существенной является гуманитарная помощь компании «Джензайм» — обеспечение лечения по Европейской программе доступности ЦЕРЕЗИМА. Первый украинский пациент начал получать гуманитарное лечение в 2002 г., к началу 2004 г. таких больных уже было четверо. Сегодня уже 16 пациентов с болезнью Гоше (4 взрослых и 12 детей) получают ферментозаместительную терапию препаратом ЦЕРЕЗИМ, благодаря чему они смогли вернуться к обычному образу жизни и избежать инвалидизирующих осложнений. Необходимо отметить, что для обеспечения ЦЕРЕЗИМОМ одного пациента необходимо около 100 тыс. дол. США в год. 12 пациентов получают лечение по месту жительства, четверо — в Украинской детской специализированной больнице «ОХМАТДЕТ». Трое детей пока не получают лечение. С 2002 по 2005 гг. Организация неоднократно письменно и при личных встречах обращалась в Министерство здравоохранения, к Президенту Украины, в Верховную Раду с просьбой о выделении бюджетных средств на проведение ферментозаместительной терапии пациентов с болезнью Гоше. За это время умерло трое детей, которые так и не дождались помощи. В декабре 2004 г. Кабинетом Министров было издано распоряжение «О финансировании медикаментозного обеспечения детей с болезнью Гоше», и лишь в январе 2006 г. Министерством здравоохранения было обещано финансирование лечения наших детей. Если это произойдет, все пациенты будут обеспечены медикаментозным лечением в 2006 г.

Благодаря ферментозаместительной терапии у детей с болезнью Гоше появилось будущее! o

Олег Мазуренко, фото Игоря Кривинского