Диетические добавки и доказательная медицина: поиск точек соприкосновения

ОБЪЕМ ПРОДАЖ ДД МОЖЕТ ДОСТИГАТЬ ТРЕТИ ОБЪЕМА ОТС-РЫНКА?

Объем рынка ДД в разных странах устойчиво растет, примерно на 65% быстрее, чем фармацевтического рынка в целом (Euromonitor international, 2005). Объем продаж ДД в ЕС в 2004 г. составил 2,2 млрд евро, увеличившись по сравнению с 2003 г. на 15,5%. По объему продаж ДД лидируют Италия, Германия, Франция, Испания, Бельгия и Австрия. Более двух третей объема рынка приходится на продукты для хорошего самочувствия (well-being) (витамины и минералы, продукты, компоненты которых обладают тонизирующими и успокаивающими свойствами); оставшуюся часть делят продукты для похудения и красоты (IMS Health, 2004). В Польше объем рынка ДД в 2004 г. достиг 90 млн евро, что составило около 8% объема рынка безрецептурных препаратов и примерно 2% общего объема фармацевтического рынка. По оценкам аналитиков, такое соотношение свидетельствует о значительном потенциале роста рынка ДД, тогда как, например, в Чехии с 30% долей ДД в объеме продаж безрецептурных препаратов рынок ДД уже достиг точки насыщения (PMR, 2006).

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА

Информацию о клинических испытаниях многих нутриентов и других субстанций, входящих в состав ДД, можно найти в базе данных «Международная библиографическая информация о ДД» (International Bibliographic Information on Dietary Supplement — IBIDS), библиотеке Кокрановского сотрудничества, Комплексной базе данных по натуральным лекарственным средствам (Natural Medicines Сomprehensive Database), электронных базах данных «Доказательная медицина» (Evidence Based Medicine — EBM, Великобритания), «ДинаМед» (Dynamic Medical Information Systems — DynaMed, США) и других источниках. В 2005 г. по просьбе FDA Институт медицины (Institute of Medicine — IOM) Национальной академии наук США (National Academy of Sciences) разработал рамочную программу по оценке безопасности ДД, целью которой является оценка соотношения «польза/риск» отдельных продуктов (IOM, 2005).

Знакомясь с доказательной базой употребления ингредиентов, входящих в состав ДД, важно отдавать себе отчет, что данные об их эффективности невозможно интерпретировать в отношении какой бы то ни было ДД. Только в результате разработки и последующего производства лекарственных средств благодаря трем китам — GLP, GCP и GMP, обеспечивающим гарантию эффективности, безопасности и качества лекарственного средства, — достигается воспроизводимость результатов клинических испытаний при последующем применении ЛС («Еженедельник АПТЕКА», № 44 (515) от 14.11.2005 г). Поэтому данные доказательной медицины о применении ингредиентов, входящих в состав ДД, могут приниматься во внимание при принятии решения об их употреблении, но при этом нельзя рассчитывать на терапевтический эффект. Также следует помнить, что только производитель ДД ответственен за:

1) соответствие химической структуры компонентов в составе ДД той, что указана на этикетке;

2) количественные характеристики состава ДД;

3) отсутствие контаминаций и не обозначенных на этикетке компонентов в отдельно взятом продукте.

Употребление некоторых нутриентов и других субстанций, входящих в состав ДД, имеет научное обоснование. Это касается, к примеру, фолиевой кислоты при беременности, витамина D в пожилом возрасте, фитоэстрогенов в постменопаузальный период (Balluz L.S. et al., 2000; Compston J.D., 1998). Однако для многих исследований употребления ДД характерны методологические недостатки, к примеру, некорректная статистическая обработка результатов, ошибки при включении в исследования, неполное представление данных (Ernst E., 1999; Fugh-Berman A., 2000; Glisson J.K. et al., 2003). Авторы обзора почти 3 тыс. клинических испытаний продуктов традиционной восточной медицины сообщают о серьезных методологических ошибках в большинстве из них (Tang J. et al., 1999). Многие исследования ДД были организованы с целью доказать пользу этих продуктов и почти ничего не сообщают об их безопасности (National Academic Press, 2005).

Целью настоящей публикации является анализ данных доказательной медицины об эффектах употребления нутриентов и других субстанций, которые включают в состав ДД (таблица).

Таблица

Данные доказательной медицины об эффектах нутриентов и других компонентов ДД (по American Association of Clinical Endocrinologist Nutrition Guidelines Task Force, 2003; Mechanick J.I., 2005; New York State Task Force on Life & the Law, 2005)

¹EBM Guidelines, ²DynaMed

ОМЕГА-3-ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (ПНЖК)

Последние десятилетия ознаменовались повышенным интересом ученых и клиницистов к вопросу об эффективности применения омега-3-ПНЖК при лечении или профилактике различных заболеваний. В конце 90-х гг. прошлого столетия результаты многоцентрового исследования, проведенного известной группой итальянских ученых-кардиологов (GISSI — Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico), подвели черту в дискуссиях о перспективности их применения в кардиологии. Результаты свидетельствуют, что при использовании рациональной диеты и современного лечения включение в терапию омега-3-ПНЖК в дозе 1 г в сутки на протяжении 3,5 лет достоверно снижает показатель смертности вследствие ишемической болезни сердца и уменьшает количество случаев повторного инфаркта миокарда (Lancet, 1999). В 2000 г. FDA одобрило следующее утверждение о влиянии на здоровье: «отдельные, но не исчерпывающие исследования свидетельствуют, что употребление омега-3-ПНЖК может снижать риск развития ишемической болезни сердца».

Результаты относительно недавних клинических исследований позволили предположить наличие у омега-3-ПНЖК профилактических свойств в отношении развития онкологических заболеваний (Norris A.E. et al., 1999). Однако в недавно опубликованном систематическом обзоре, авторы которого отметили высокую степень гетерогенности результатов исследований, доказательств снижения частоты развития таких видов рака, как лимфома, рак молочной железы, опухоли яичников, поджелудочной железы в связи с употреблением омега-3-ПНЖК не выявлено (MacLean C.H. et al., 2006).

Возникшее на основании результатов эпидемиологических исследований (Young G., Conguer J., 2005) мнение о том, что омега-3-ПНЖК эффективны в отношении предупреждения развития когнитивных нарушений и деменции, теперь также подвергают сомнению. Только с появлением данных рандомизированных исследований (ученые предполагают получить их лишь к 2008 г.) можно будет судить о целесообразности включения омега-3-ПНЖК в комплекс профилактических мер с целью предупреждения развития психоневрологических заболеваний (Lim W.S. et al., 2006).

О вреде омега-3-ПНЖК также ничего неизвестно. В рекомендациях по здоровому образу жизни, сбалансированному питанию советуют увеличивать добавки ПНЖК в допустимых пределах (не более 3 г в сутки, в том числе, в составе ДД — до 2 г). Однако токсические компоненты, такие как диоксины, ртуть, мышьяк, свинец, выявляемые в рыбе и ее жирах, являются причиной сдержанного отношения к включению в рацион рыбных продуктов. Подытоживая вышеизложенное, нельзя не вспомнить о систематическом обзоре Hopper L. и соавторов (2006), опубликованном в апрельском номере журнала «British Medical Journal», где представлен метаанализ результатов 89 исследований по влиянию приема омега-3-ПНЖК (в виде рыбы или ДД) на уровень общей смертности, частоту развития онкологических заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты анализа показали, что омега-3-ПНЖК не оказывали статистически значимого влияния на снижение общей смертности, частоты развития заболеваний сердечно-сосудистой системы и рака (степень достоверности (далее — степень) С*) (EBM Guidelines, 2005).

Таким образом, доказательство эффективности омега-3-ПНЖК требует проведения широкомасштабных рандомизированных исследований в дальнейшем.

ВИТАМИНЫ ГРУППЫ В, ФОЛАТЫ, ВИТАМИН Е, БЕТА-КАРОТИН

С 1969 г., когда высокий уровень гомоцистеина в плазме крови стали рассматривать в качестве одного из основных факторов риска развития заболеваний коронарных, мозговых и периферических сосудов (McCully K.S., 1969), была выдвинута гипотеза о том, что достаточное употребление фолиевой кислоты, пиридоксина и цианокобаламина может привести к снижению уровня гомоцистеина в крови. С этого момента и начался период широкого использования этих витаминов для предупреждения риска развития заболеваний сосудов.

С 1999 г. FDA несколько раз проводило оценку доказательной базы относительно такого предположения и в 2005 г. сделало заключение, что убедительных доказательств того, что при приеме фолиевой кислоты и витаминов группы В снижается риск развития заболеваний сосудов, недостаточно. Хотя и существуют определенные рекомендации о ежедневном приеме этих витаминов, FDA отметило, что имеющаяся информация не позволяет считать установленные дозы достаточными для снижения повышенного уровня гомоцистеина в крови (Pray S.W, 2006). Представляют интерес результаты рандомизированного клинического исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluatiоn), опубликованные в апрельском выпуске «New England Journal of Medicine» за 2006 г. Было выявлено, что ежедневный прием 2,5 мг фолиевой кислоты, 59 мг витамина В₆ и 1 мг витамина В₁₂ в течении 5 лет пациентами в возрасте 55 лет не приводит к снижению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (HOPE-2, 2006). Cледует также напомнить о том, что витамины группы В и фолаты в высоких дозах могут стать причиной развития побочных эффектов, в том числе нейропатии в связи с передозировкой пиридоксина (Lange H. et al., 2004) (уровень доказательности (далее – уровень) II**) (DynaMed, 2006).

Результаты исследований по применению фолатов у беременных с целью предупреждения развития дефектов нервной трубки у новорожденных внушительны. По данным Кокрановского обзора 4 рандомизированных исследований уровень доказательности таких результатов довольно высок (степень А) (Lumley J. et al., 2001). По результатам другого Кокрановского обзора 21 исследования регулярное употребление фолатов в период беременности повышает уровень гемоглобина в крови (степень A), при этом какого-либо другого позитивного влияния на исход беременности не выявлено (Mahomed K., 2002).

Наряду с витаминами группы В, ввиду возможных кардиопротекторных свойств назначают и бета-каротин. Однако результаты метаанализа 8 рандомизированных исследований по использованию бета-каротина показали, что применение этого витамина для предотвращения заболеваний сердечно-сосудистой системы приводит хотя к небольшому, но статистически значимому повышению смертности (Vivekananthan D.P., 2003) (уровень I) (DynaMed, 2006). Более того, назначение бета-каротина может повышать риск развития рака легкого у курильщиков и даже повышать вероятность их смерти (Harv Mens Health Watch, 2003).

Данные проведенных ранее экспериментальных и эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что витамин Е также эффективен в предотвращении рака и заболеваний сосудов. Но результаты HOPE по изучению эффекта витамина Е на риск развития заболеваний сосудов или рака поджелудочной железы заставили нарушить установленную ранее концепцию по их применению. Выявлено, что длительное применение витамина Е (в суточной дозе 400 МЕ) с последующим наблюдением пациентов в течение 7 лет не только не предупреждает рак и случаи возникновения заболеваний сосудов, но и может повышать риск развития сердечной недостаточности. Такой побочный эффект применения витамина Е был неожиданным и наблюдался впервые. Поэтому ученые сделали заключение о необходимости проведения дальнейших исследований. Авторы в очередной раз подчеркнули, что общепринятое мнение, согласно которому витамины безопасны, не соответствует действительности (JAMA, 2005). Исходя из этого анализа, витамин Е в высоких дозах не следует применять рутинно (Мiller E.R., 2005). В соответствии с руководством по клинической практике применение витамина Е неэффективно в лечении и предотвращении заболеваний сердечно-сосудистой системы (уровень I) (DynaMed, 2006).

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D

Aдекватное потребление кальция в фактическом рационе, необходимое для нормального развития скелета, составляет 1000 мг/сут у мужчин и у женщин в период пременопаузы, 1500 мг/сут у женщин в период постменопаузы. Адекватное потребление витамина D — 400–800 МЕ/сут в зависимости от возраста (DynaMed, 2006). Употребление кальция эффективно для снижения количества переломов (уровень II), эффективность применения кальция с витамином D необоснована в отношении частоты переломов (уровень II) (DynaMed, 2006). Так, по данным Кокрановского обзора 15 рандомизированных исследований кальций был более эффективным, чем плацебо, в снижении скорости потери костной массы после 2 или более лет его применения у женщин в постменопаузальный период, но выраженность эффекта была небольшая. Все же при употреблении кальция в дополнение к обычному рациону отмечали тенденцию к снижению частоты переломов позвоночника. Однако оставалась невыясненной эффективность кальция в снижении частоты невертебральных переломов (Flynn C.A., 2004). Представляют интерес результаты недавнего исследования, опубликованные в февральском выпуске «New England Journal of Medicine». Авторами поставлен под сомнение эффект применения кальция и витамина D для профилактики переломов костей у здоровых женщин в постменопаузальный период. Было проведено рандомизированное исследование с участием 36 282 пациенток в постменопаузальный период в возрасте 50–70 лет, которые употребляли 1000 мг кальция в виде карбоната кальция в сочетании с 400 МЕ витамина D ежедневно. Полученные данные свидетельствуют, что, хотя в результате такого применения у здоровых женщин в постменопаузальный период и отмечали незначительное улучшение плотности бедренной кости, эффективность в снижении частоты переломов не доказана. Побочные эффекты проявлялись повышением риска почечного конкрементообразования (Jackson R.D. et al., 2006).

По данным эпидемиологических исследований (Marcus P.M., Newcomb P.A., 1998; Flood A. et al., 2005) регулярное употребление кальция и витамина D связано со снижением риска развития колоректального рака и повторного проявления полипов. Однако недавно проведенное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование поставило под сомнение эти результаты. Выявлено, что ежедневное употребление кальция (500 мг) с витамином D (200 МЕ) дважды в сутки в течение 7 лет не связано со снижением риска возникновения колоректального рака у женщин в постменопаузальный период (Wactawski-Wende J. et al., 2006).

ИЗОФЛАВОНОИДЫ

Интерес к использованию эстрогенов растительного происхождения (фитоэстрогенов), в частности изофлавоноидов соевых продуктов, довольно велик. В октябре 1999 г., базируясь на данных клинических исследований, FDA разрешило помещать на этикетки продуктов информацию такого содержания: «употребление соевых белков в дозе 25 г/сут в составе диеты с уменьшенным количеством насыщенных жиров и холестерина может снижать риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы» (FDA, 1999).

В 2000 г. научная информация о применении изофлавоноидов была суммирована в консенсусе Американского общества менопаузы (The North American Menopause Society). Авторы констатитировали небольшое количество положительных результатов их применения и неясность относительно их клинической значимости (The North American Menopause Society, 2000). Так, по результатам систематического обзора 25 рандомизированных исследований использование сои и соевых экстрактов для лечения приливов или других менопаузальных симптомов было малоэффективным (Krebs E.E. at al., 2004). Результаты другого исследования свидетельствуют, что употребление продуктов из сои приводит к увеличению плотности кости у женщин в постменопаузальный период и может быть эффективным в снижении риска переломов кости, особенно в первые годы после наступления менопаузы (Zhang X. еt al., 2005). Результаты недавно опубликованного обзора рандомизированных исследований, представленных комитетом по питанию Американской ассоциации сердца (American Heart Association), свидетельствуют о недостаточной эффективности употребления соевого белка и изофлавоноидов для предупреждения риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы в постменопаузальный период. В большинстве из 22 анализируемых обзоров при употреблении белка сои и изофлавоноидов концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) снижалась в среднем всего на 3%. Неясным оставался и эффект в отношении уровня холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов и артериального давления. По результатам 19 исследований выраженный эффект соевых изофлаваноидов на ЛПНП и другие факторы риска выявлен не был. Не определен и эффект сои по уменьшению выраженности вазомоторных симптомов в период менопаузы (уровень II) (DynaMed, 2006).

Эффект употребления соевых изофлавоноидов в отношении предупреждения рака молочной железы и других онкозаболеваний не установлен (Sacks F.M. et al., 2006).

СО ПАЛМЕТТО

Еще одним источником изофлавоноидов является Со Палметто (Serenoa repens), который в традиционной медицине применяют при заболеваниях предстательной железы. Выявлено, что экстракт Со Палметто был не более эффективен, чем плацебо, для уменьшения выраженности симптомов нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты (уровень I) и менее эффективен, чем блокаторы альфа-адренорецепторов (уровень II) (DynaMed, 2006). Результаты рандомизированного исследования (Bent S. et al., 2006) показали, что применение Со Палметто не уменьшает выраженность симптомов или интенсивность увеличения предстательной железы при доброкачественной гиперплазии простаты.

ГЛЮКОЗАМИН И ХОНДРОИТИН

Наряду с анальгетиками, нестероидными противовоспалительтельными препаратами, в схеме лечения остеоартрита важное место отводится и хондропротекторам — глюкозамину и хондроитину сульфату, об эффективности которых при остеоартрозе свидетельствуют результаты некоторых исследований (Berman B.M. et al., 2004). Согласно данным «Nutrition Business Journal», ДД, в состав которых входят хондроитин и глюкозамин, наиболее широко употребляют в США. Так, только в 2004 г. объем их продаж в США составил примерно 734 млн дол. США. По словам Стефена Страуса (Stephen E. Straus), директора Национального центра комплементарной и альтернативной медицины США (National Center for Complementary and Alternative Medicine), 5,2 млн американцев в 2002 г. применяли один или оба этих продукта при остеоартрозе (The New York Times, 2006). Но полезно ли это? Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Assotiation of Clinical Endocrinologist) применение препаратов глюкозамина и хондроитина обладает умеренной степенью доказательности (степень В) в лечении остеоартроза в качестве средств, способных оказать защитное действие на хрящ (Mechanick J.I., 2005). По результатам анализа Кокрановского обзора, включающего 20 рандомизированных контролирумых исследований, оригинальный препарат глюкозамина сульфата компании «Rotta» является лекарственным средством, рекомендуемым для лечения пациентов с остеартрозом (уровень II) (DynaMed, 2006). По обобщенным результатам исследований продуктов глюкозамина различных производителей улучшение в отношении боли или функции (индекс WOMAC) не было выявлено, в то время как данные исследований, в которых использовали препарат компании «Rotta», показали превосходство глюкозамина над плацебо в отношении боли и нарушения функции при манифестном остеоартрите. Глюкозамин не отличался от плацебо в отношении частоты развития побочных эффектов (Cochrane Library, 2005). Авторы Кокрановского обзора на основании данных литературы подчеркивают, что содержание глюкозамина в различных продуктах существенно отличается. По данным одного из исследований (Russel A.S. et al., 2002) количественные параметры, которые были указаны на этикетке, отличались от фактических в пределах от 59 до 138%. Gati J.C. (2006) отмечает также, что усиливается обеспокоенность ученых в отношении вероятности развития нарушений метаболизма глюкозы, бронхиальной астмы, атеросклероза в связи с применением глюкозамина (Gati J.C., 2006).

Доказательная база по эффективности хондроитина сульфата немного уступает таковой глюкозамина, поскольку клинических исследований высокого качества исполнения намного меньше. Так, данные метаанализа 7 европейских рандомизированных исследований при участии пациентов с остеоартрозом коленных или тазобедренных суставов длительностью 3–6 мес с применением хондроитина сульфата в дозе 800–1200 мг/сут при сравнении с плацебо свидетельствуют об эффективности его применения (степень B) (The Cochrane Library, Issue 1, 2002; Leeb B.F. et al., 2000). Однако по данным метаанализа 9 исследований применения хондроитина сульфата его эффективность, вероятно, преувеличена в связи с невысоким качеством проводимых исследований и искажением полученных результатов (разброс эффективности применения составил от 12,3 до 55,4%) (McAlindon T.E. et al., 2000).

ФИТОПРЕПАРАТЫ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ

В современной медицине наряду с анальгетиками и другими препаратами для уменьшения выраженности боли применяют и растительные препараты. В недавно опубликованном обзоре обобщены результаты исследований эффективности фитотерапии в лечении болевых синдромов (Wirth J.H. et al., 2005). Данные анализа публикаций подтверждают, что все более часто в терапии для уменьшения выраженности боли (спины, суставов, шеи) используют нетрадиционные способы лечения. Как правило, наиболее используемыми в этих целях являются продукты из эхинацеи, гинкго билоба, чеснока и женьшеня. В публикациях, обнаруженных нами в базах данных MEDLINE, AMED и Cochrane Library за период с 1966 по 2006 г., представлены результаты всего 4 рандомизированных контролируемых клинических исследований. Зачастую результаты испытаний довольно противоречивы. Примером может послужить эффективность применения известной всем арники. По данным исследований арника эффективна и безопасна для лечения боли при артрите коленных суставов при местном применении (Knuesel O. et al., 2002), однако по результатам исследования применение арники приводит к усилению боли и появлению отеков по сравнению с плацебо (Кaziro G.S., 1984). Анализ других 9 исследований показал, что гомеопатическая арника не более эффективна, чем плацебо (Ernst E., Pittler M.H., 1998). Применение арники может обусловливать и развитие побочных эффектов, например, нарушений деятельности почек и печени (Skidmore-Roth L., 2004). Подобные противоречивые результаты получены и в отношении эффективности применения капсацина, известного как африканский перец. Так, местное применение капсацина эффективно при снятии хронической боли в шее (Mathias B.J. et al., 1995), но неэффективно для уменьшения выраженности боли, связанной с ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатией (Paice J.A. et al., 2000). Применение капсацина может обусловливать и раздражения пищеварительного тракта, потоотделение и внезапные приливы (Natural Medicine Comprehensive Database, 2003). Таким образом, как отмечает Wirth J.H. и соавторы, успешное использование фитототерапии для уменьшения выраженности болевых синдромов заметно преувеличено (Wirth J.H. et al., 2005).

Внимания исследователей заслуживает эффективность применения препаратов растительного происхождения в педиатрии. И это не случайно. Поскольку большое количество женщин употребляют ДД, неудивительно, что многие из них также дают их своим детям. Данные исследований свидетельствуют о том, что использование этих продуктов среди детей отмечают все чаще: приблизительно 28–40% детей получают продукты растительного происхождения для устранения симптомов, связанных с астмой, тревожными состояниями, бессонницей и респираторными инфекциями (Hrastinger A., 2005). Интересные данные рандомизированных клинических исследований по эффективности применения эхинацеи при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ) у детей представлены Turner R.B. и соавторами (2005). Целью исследования было установить, действительно ли эхинацея эффективна в отношении длительности течения и тяжести клинических проявлений ОРВИ у детей в возрасте от 2 до 11 лет, и изучить безопасность ее применения. Авторами не отмечено различий в длительности ОРВИ среди детей, получавших эхинацею и плацебо. Таким образом, эхинацея оказалась неэффективной при лечении этих заболеваний. Более того, у детей с ОРВИ, которые принимали эхинацею, чаще отмечали аллергическую сыпь (Turner R.B. et al., 2005). Исследование было спонсировано заинтересованной стороной — Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины США, что не помешало исследователям сделать объективные выводы.

ПРОБИОТИКИ

Очень популярны, их часто применяют в виде помощи при воспалении кишечника. Их можно успешно использовать у пациентов с антибиотикассициированной диареей или рецидивирующим колитом, особенно эффективны для применения в детском возрасте. Как свидетельствуют результаты рандомизированного исследования (Kotowska M. et al., 2005), Saccharomyces boulardii эффективно снижал риск антибиотиксвязанной диареи у детей (уровень II) (DynaMed, 2006).

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В развитых странах ответственность за соответствие ДД требованиям национального законодательства несет только производитель, а не регуляторные органы. Поэтому решение об их употреблении или рекомендации должно быть взвешенным. Черпая сведения о ДД из разных источников, следует проявлять разборчивость. Это касается и обычных потребителей, но в особенности — людей с медицинским или фармацевтическим образованием. Авторы «BMJ» отмечают, что потребители часто не критичны в выборе информации: большинство из них не читают вкладку «About us» («О нас») на веб-сайтах (Eysenbach G., Kohler C., 2002), но, вероятно, то же относится и к профессионалам сферы здравоохранения. Знание, как известно, не всегда является источником благ, но когда дело касается ответственности за других, для снижения риска неблагоприятных последствий следует пользоваться всеми потенциально полезными средствами. n

*Здесь и далее: степень А — высокая достоверность; В — умеренная достоверность; С — ограниченная достоверность; D — научные доказательства отсутствуют — утверждение основано на мнении экспертов (EBM Guidelines, 2005).

**Здесь и далее: уровень I — высокая достоверность; уровень II — умеренная достоверность; уровень III — ограниченная достоверность (DynaMed, 2006).

Лариса Пашинян, Дарья Полякова