Прививки. Чего на самом деле нужно бояться?

Перспективы светлого, лишенного инфекционных болезней будущего для всего человечества впечатляют и обнадеживают. Список заболеваний, которые можно предотвратить, используя вакцины, растет с каждым годом. Сегодня, в «продвинутых» странах (например, в США) рекомендованные схемы иммунизации включают кроме вакцинации против перечисленных шести заболеваний и широко распространенных прививок от эпидемического паротита, краснухи и гепатита В, вакцинацию против инфекции, вызванной Hemophilus influenzae, типа b (Hib), а также ветряной оспы, менингококка, пневмококка, гриппа и гепатита А. ВОЗ регулярно публикует статистические отчеты и резолюции по вопросам иммунопрофилактики, напоминающие своим размахом и эпическим стилем изложения сводки с фронтов войны.

Но, как это всегда бывает, чем дальше мы продвигаемся в понимании чего-либо, тем больше вопросов и проблем возникает. Практически одновременно с пиком активности по вакцинации населения планеты от полиомиелита, буквально в двух шагах от полной победы над этим грозным заболеванием (одна из брошюр ВОЗ, изданная в 1997 г., называлась «Полиомиелит. Начало конца»), совершенно неожиданно иммунологи и эпидемиологи столкнулись с серьезными проблемами. Если с 1988 по 2004 гг. глобальные усилия по ликвидации полиомиелита привели к уменьшению количества случаев заболевания с 350 тыс. до 1189 в год, то в 2005 г. оно вновь увеличилось, достигнув 1831, а с 2003 по 2005 гг. полиомиелит вновь появился в 21 ранее свободной от него стране (WHO, 2006). При изучении этих и ряда других феноменов, было установлено, что, во-первых, организм некоторых людей, привитых живыми вирусами, содержащимися в оральной полиомиелитной вакцине (ОПВ, вакцина Себина), не прекращает их выделение в окружающую среду через несколько месяцев, как предполагалось ранее, а выделяет его годами. Таким образом, появилась практически неразрешимая задача выявления и изоляции всех длительных носителей вируса после прекращения вакцинации. Во-вторых, возникла проблема, связанная с появлением новых агрессивных штаммов вируса полиомиелита, появившихся вследствие его размножения и мутации в клетках кишечника пациентов, привитых ОПВ. На смену «диким» штаммам вируса пришли их измененные вакцинацией потомки. И если изначально при разработке этой вакцины факт выделения возбудителя в окружающую среду из организмов привитых лиц и последующее инфицирование окружающих (эффект косвенной коллективной иммунизации и ревакцинации) расценивался как одно из достоинств этого вида иммунизации, то сегодня циркуляция вакцинных штамов полиомиелита стала одной из серьезных эпидемиологических и социальных проблем. Вирус, возникший вследствие мутации (возможно и рекомбинации с другими энтеровирусами), может попасть в организм того, кому вакцинация ОПВ противопоказана (детям с иммунодефицитами или принимающим иммуносупрессивную терапию, беременным, ВИЧ-инфицированным), либо тем, кто еще не привит или привит не полностью (в том числе и ОПВ), что может привести к развитию так называемых контактных случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) (Circulation of a Type 2 Vaccine Derived Poliovirus – Egypt, 2001). И хотя это осложнение встречается с частотой в среднем 1 на 1 млн сделанных вакцинаций, в странах, имеющих статус «территории свободной от полиомиелита» (то есть там, где «дикий» вирус уже не выявляют) первые 2 прививки против этого вируса рекомендуется делать инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ) — вакциной Солка, вводимой в организм парентеральным путем. Не исключено, что с внедрением новых вакцин против других энтеровирусов (например, ротавирусов) ученые и организаторы здравоохранения могут столкнуться с похожими трудностями.

21 июня 2002 г. на торжественном заседании Европейской региональной комиссии по сертификации ликвидации полиомиелита в Копенгагене (Дания) было объявлено о ликвидации полиомиелита в Европейском Регионе ВОЗ. Учитывая, что Украина также имеет статус страны, свободной от полиомиелита, МЗ рекомендует использовать ИПВ для первых двух прививок в возрасте 3 и 4 мес, а также при противопоказаниях к ОПВ. Проблема заключается лишь в том, что стоимость ИПВ составляет около 10 дол. США за одну дозу (против 7–8 центов для ОПВ), к тому же по состоянию на 2005 г. в Украине была зарегистрирована лишь ОПВ (от трех производителей).

С повышенным риском осложнений сопряжено использование и других вакцин, содержащих живые ослабленные микроорганизмы. Так, например, в результате иммунопрофилактики туберкулеза вакциной БЦЖ, в состав которой входят живые аттенуированные бактерии, могут развиться побочные реакции и осложнения — так называемые БЦЖ-иты: лимфадениты, холодные абсцессы, язвы, инфильтраты, келлоидные рубцы, остеиты. Частота, с которой регистрируют эти осложнения, значительно варьирует в разных странах и даже в пределах одного государства. Это объясняется разнообразием причин, приводящих к развитию поствакцинальных реакций. В большинстве случаев ими являются биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных микробных клеток в прививочной дозе, нарушение техники внутрикожного введения вакцины, неправильный отбор детей, подлежащих вакцинации, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность детей и др. В последние годы было отмечено увеличение числа медицинских отводов от вакцинации новорожденных. Это связано не столько с объективными причинами, сколько с субъективным подходом врачей-неонатологов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате около 10% детей первого года жизни в нашей стране не иммунизированы вакциной БЦЖ, что может привести к развитию у них тяжелых форм туберкулеза (Аксенова В.А, 2002). Тем не менее, существуют убедительные доказательства того, что раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза: снижает не менее чем на 50% риск развития диссеминированных форм этого заболевания, в том числе менингита и милиарного туберкулеза у детей младшего и среднего возраста (CDC, 1996, Kumar R et al., 2005). Исходя из этого, ВОЗ считает, что усилия должны быть направлены прежде всего на высокий охват прививками детей раннего возраста и рекомендует вводить БЦЖ новорожденным. Кроме того, иммунизацию вакциной БЦЖ рекомендуется проводить также во всех группах населения с повышенным риском туберкулезной инфекции. При этом лучше выдерживать интервал не менее 1 месяца между иммунизацией вакциной БЦЖ и введением противокоревой и других вакцин, которые могут временно угнетать клеточный иммунитет. Кроме того, показано, что долговременная протекторная активность БЦЖ проявляется в достоверном различии вакцинированных и невакцинированных по частоте рецидивирующего туберкулеза легких даже через 50–60 лет, а также в развитии заболевания у ВИЧ-инфицированных (Aronson N.E. et al., 2004, Arbelaz M.P., 2000). Для перехода от всеобщей вакцинации новорожденных к избирательной в странах с малой эндемичностью при наличии эффективной системы выявления случаев заболевания необходимо установить соответствие таким критериям: число выявляемых в год новых случаев туберкулеза легких с микобактериями в мазке из мокроты не должно превышать 5 на 100 тыс. жителей, либо число выявляемых в год случаев туберкулезного менингита у детей младше 5 лет должно быть ниже 1 на 10 млн. жителей в течение предыдущих 5 лет, либо средний годовой риск туберкулезной инфекции должен быть ниже 0,1% (WHО, 2004). К сожалению, Украина в число таких стран не входит, и в ближайшем будущем вряд ли попадет (www.moz.gov.ua).

Еще одной проблемой, требующей тщательного изучения и имеющей важное социальное значение, является выявление вакцинальных реакций на клеточный компонент противококлюшных вакцин. Традиционно в состав этих вакцин входили адсорбированные инактивированные формалином цельные бактериальные клетки. Обычно такая вакцина комбинируется с анатоксинами дифтерии и столбняка в составе КДС-вакцин. Их эффективность при первичной иммунизации с трехкратным введением, по различным оценкам, колеблется в пределах от 36 до 95% (Волянский А.Ю., и др., 2004). Однако после внедрения этих вакцин в практику появились отдельные сообщения о связи между их коклюшным компонентом и развитием тяжелых побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (включая энцефалопатию с необратимым поражением мозга). Антигены бактериальной клетки коклюшной палочки имеют склонность поражать ткани головного мозга как напрямую, так и посредством аутоиммунных реакций (поскольку эти антигены имеют некоторое сходство с антигенами мозговой оболочки). Происходит это как при самом коклюше (что является причиной характерного спазматического кашля и судорог при инфекции), так и в гораздо меньшей степени при вакцинации. Именно в связи с побочным действием препаратов, содержащих цельноклеточный коклюшный компонент, в ряде стран (Великобритания, Япония, ФРГ, Швеция) в 70-80-х годах ХХ в. прокатилась волна отказов от прививок против коклюша. Это явилось причиной резкого подъема заболеваемости этой инфекцией с увеличением числа тяжелых форм и появлением летальных исходов (Kanai K. et al., 1980, Kwantes W. еt al., 1983). Хотя в настоящее время связь между иммунопрофилактикой цельноклеточной коклюшной вакциной и такими осложнениями, как поражение ЦНС и синдром внезапной смерти, считаются достоверно не доказанными, вакцины на основе цельноклеточного коклюшного компонента продолжают рассматривать как вызывающие значительное количество побочных эффектов, и в большинстве развитых стран предпочтение отдают использованию так называемых ацеллюлярных (бесклеточных) коклюшных вакцин (Озерецковский Н.А. и др., 2004). Преимущества бесклеточных вакцин — в меньшей частоте слабых и среднетяжелых реакций при той же (или несколько более низкой) иммуногенности. Бесклеточная вакцина дороже цельноклеточной, что делает ее применение менее доступной в рамках программ массовой вакцинации в большинстве стран мира. Рассмотрев этот вопрос, ВОЗ рекомендовала продолжать использование цельноклеточных вакцин в программах массовой иммунизации как эффективных и безопасных; переход на бесклеточные вакцины может быть оправдан в тех ситуациях, когда опасения родителей и врачей в отношении реактогенности цельноклеточной вакцины способствуют снижению охвата населения прививками. Внедрение бесклеточной вакцины позволяет также ввести вторую ревакцинацию с перспективой снижения заболеваемости подростков. АаКДС-вакцина (с бесклеточным коклюшным компонентом), которая впервые была внедрена в Японии в 1981 г. с целью иммунизации детей 2-летнего возраста, а с 1988г. была рекомендована для иммунизации младенцев в возрасте 3 мес, в настоящее время используется в странах Европы, Скандинавии, США, Канаде, Австралии и др. как для вакцинации, так и для ревакцинации (табл.). Гипотеза о повышении заболеваемости аллергическими заболеваниями у детей, привитых бесклеточной коклюшной вакциной, не нашла подтверждений в ходе клинических исследований. Более того, имеются данные о том, что заболеваемость нозологиями аллергической природы у привитых бесклеточной коклюшной вакциной и у привитых цельноклеточной коклюшной вакциной не различается(Nilsson L., 1998). В нашей стране такие комбинированные вакцины, как Пентаксим и Тетраксим «Aventis Pasteur», а также все вакцины серии Инфанрикс™ «GlaxoSmithKline» содержат бесклеточный коклюшный компонент. В то же время, экономически более доступные и наиболее широко применяемые в нашей стране АКДС-вакцины отечественного и российского производства все еще содержат коклюшный компонент в виде инактивированных бактериальных клеток.

Сегодня практически в каждой стране существует своя система вакцинации, регламентируемая национальными календарями иммунопрофилактики. Несмотря на определенные различия, календари иммунопрофилактики в большинстве государств имеют много общего и, как правило, включают в себя мероприятия по вакцинации, направленные на предотвращение инфекционных заболеваний, имеющих наибольшее социальное значение и представляющих высокую опасность для жизни и здоровья детей, подростков и взрослых, проживающих на данной территории. С появлением новых научных данных и новых вакцин происходит постоянный пересмотр документов, регламентирующих проведение иммунопрофилактических мероприятий.

В настоящее время в нашей стране обязательной является вакцинация против девяти таких заболеваний: туберкулеза, гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита. В феврале 2006 г. министр здравоохранения Украины Юрий Поляченко представил для обсуждения новый календарь профилактических прививок в нашей стране, в который включены четыре раздела: прививки по возрасту, по состоянию здоровья (для групп риска), по эпидпоказаниям и рекомендуемые прививки. Отдельно приводятся рекомендации по вакцинации ВИЧ-инфицированных детей и детей с нарушенным графиком вакцинации. Важным является введение в новый календарь профилактических прививок вакцинации против гемофильной инфекции.

Согласно данным ВОЗ, инфекции, вызываемые бактерией Haemophilus inluenzae, являются одной из главных причин заболеваемости и смертности среди детей младшего возраста во всем мире, причем наибольшему риску подвергаются дети в возрасте от 4 до 12 мес. Бактерии Hib передаются от зараженного ребенка здоровому воздушно-капельным путем при кашле или чихании. Hib также передается через игрушки и другие предметы, которые дети могут брать в рот. Вероятность передачи увеличивается в тех случаях, когда многие дети находятся долгое время вместе в детских садах, яслях и т.п. В настоящее время известно шесть болезнетворных серотипов этого возбудителя (типы a–f), однако на тип b приходится более 90% опасных для жизни инфекционных заболеваний гемофильной этиологии у детей, включая менингит и пневмонию. Ежегодно в мире от заболеваний, вызываемых Haemophilus influence тип b (Hib), умирает 300–500 тыс. детей (WHО, 2001). Именно Hib — самая распространенная причина бактериального менингита у детей в большинстве стран (PATH, 2003) и одна из двух наиболее распространенных причин тяжелых случаев бактериальной пневмонии. В промышленно развитых странах даже при использовании антибактериальных препаратов от 3 до 5% случаев бактериального менингита у детей заканчиваются летальным исходом, а в развивающихся странах этот показатель достигает 40% (WHО, 2001). Некоторые штаммы Hib в настоящее время резистентны к антибактериальным средствам, что еще больше затрудняет терапию. От 15 до 35% детей, которые перенесли менингит, вызванный Hib, отмечают такие неизлечимые инвалидизирующие неврологические расстройства, как умственная отсталость и потеря слуха (WHО, 2001). Hib имеет важное значение в этиологии таких заболеваний, как эпиглоттит, септический артрит и остеомиелит.

Hib-инфекции можно наиболее эффективно предупредить с помощью иммунопрофилактики. Вакцины, используемые для этого сегодня, безопасны и весьма эффективны: после введения трех рекомендуемых доз у 90–99% детей вырабатываются соответствующие антитела в профилактических титрах. По данным ВОЗ, в результате использования вакцины против Hib в США число случаев заболеваний, вызванных Hib, у детей в возрасте до 5 лет за период с 1986 по 1995 гг. уменьшилось на 99% (WHО,2001). Вакцины Hib производятся в двух лекарственных формах (жидкая и лиофилизированная), причем выпускаются как монокомпонентные, так и в комбинации с другими вакцинами. Во многих странах эта вакцина вводится в сочетании с АКДС-вакциной и против гепатита В. Скажем, календарь профилактических прививок Великобритании рекомендует вакцинацию против Hib-инфекции с помощью одной пятивалентной вакцины, обеспечивающей также профилактику дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. Сегодня большинство стран Европы, а также США и Австралия включают в календари профилактических прививок вакцинацию против Hib-инфекции (см. табл.).

Новый календарь профилактических прививок в Украине предусматривает введение вакцины против Hib-инфекции в те же сроки, что и первой вакцинации против дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. В нашей стране зарегистрирована как моновакцина против Hib-инфекции (Акт-ХИБ конъюгированная полисахаридная вакцина производства «Aventis Pasteur»), комбинация с анатоксином (Хиберикс™, «GlaxoSmithKline»), так и в составе комбинированных вакцин (Пентаксим «Aventis Pasteur» и Инфанрикс™ Гекса «GlaxoSmithKline»), что позволяет проводить иммунопрофилактику дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, Hib-инфекции и даже гепатита В (во втором случае) с помощью одного препарата.

К сожалению, формат газетной публикации не позволяет подробно остановиться на всех вопросах, связанных с вакцинацией, однако в следующих номерах нашего еженедельника мы планируем продолжить обсуждение этой обширной и животрепещущей темы. n

КАЛЕНДАРИ ПРИВИВОК НЕКОТОРЫХ СТРАН МИРА

аКоклюш — вакцина с бесклеточным коклюшным компонентом
*только для групп высокого риска;
**три вакцинации;
***В/оспа: 12–18 мес; менингококк: 24 мес — 4–6 лет/ 13–18 лет, пневмококк: 2, 4, 6, 12–15 мес; грипп: ежегодно с 6 мес; гепатит А: 1–18 лет;
****в/оспа: 18 мес/10–13 лет; менингококк: 12 мес; пневмококк: 2, 4, 6, 18мес/50 лет и старше/65 лет и старше; грипп: ежегодно

Алексей Макаренков