Взгляд практика. Реформа мирного здравоохранения сквозь призму военной медицины

27 Листопада 2014 12:57 Поділитися
Нашей редакции оказал честь своим посещением человек, которому обязаны своей жизнью сотни раненых бойцов антитеррористической операции (АТО), — Игорь Сергеевич Чебышев, главный врач Старобешевской центральной районной больницы, врач высшей категории.

2014

— Я родился в Мариуполе, в школе учился в городе Донецке. В 1980 г. поступил и в 1987 г. закончил Донецкий медицинский институт имени Максима Горького по специальности педиатрия и сразу распределился в Старобешево — 27 лет назад. Ни в какой другой больнице больше не работал. Начинал педиатром, работал неонатологом в роддоме, затем начмедом, последние 6 лет главврачом. Поэтому, конечно, жалко…

Как началась для нас АТО, с самого начала?.. Если говорить о каких-то изменениях, то они начались, конечно же, раньше, чем война. Вначале референдум, непонятная какая-то позиция местных властей, флаги ДНР, потом сразу же выборы Президента. Местные активисты… Как их называть, даже не знаю. Ну, по-свойски можно называть так: соплячье местное, таксисты, в общем-то сброд, а некоторые еле школу закончили, — вот они и стали распоряжаться в нашем поселке. Имели даже такую смелость прийти ко мне в кабинет и настоятельно рекомендовать не проводить в больнице выборы Президента. Пришлось им сказать, куда они должны пойти и что делать, хотя там угрожали, — а у меня трое деток, вот и пришлось отправлять их всех оттуда. Поэтому семья сейчас вся в Киеве, а костюм, в котором я сейчас, мне прислали наши доктора «Новой почтой» — ведь уезжать пришлось буквально в тапочках, с собакой подмышкой.

Выборы мы провели. Флаги украинские не снимали. Тут зашли наши войска. Очень быстро, практически без боевых действий — полицаи просто разбежались. А вскоре начались нападения на наши блокпосты. Сначала одно-два ранения, затем перестрелка, затем было массовое поступление: на блокпосту взорвали микроавтобус. 5 человек погибло наших, около 12 раненых привезли одномоментно. Вот, наверное, с этого момента и началось перепрофилирование нашей центральной районной больницы под формат военного госпиталя. У нас многопрофильная больница, где есть врачи, которые занимаются кардиологией, травматологией, хирургией, анестезиологией и т.д. Возникла проблема: руки есть, а помещений — нет. Приемное отделение, эндоскопический и УЗИ-кабинеты, диагностическая палата — все было переоборудовано в малые операционные. Центральный корпус занимает 9000 м2 — большое пятиэтажное здание; общий коечный фонд — мощностью 280 коек. Пришлось принимать решения в плане коечных мощностей и др. Но по каким критериям?

И вот здесь важно вспомнить о том, что Донецкая область уже 3 года участвует в пилотном проекте. И я вам расскажу, как я это оцениваю. Не так все там было плохо, как хаяли со всех сторон. Может быть, подавляющее большинство нововведений и были спорными, но (для меня, во всяком случае) были позиции, действительно знаковые в этой реформе, — и мы их взяли на вооружение, воплотили в жизнь и применили. В законе о четырех пилотных регионах, который Верховна Рада Украины приняла в 2011 г. (Закон України від 7 липня 2011 р. № 3612-VI «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві») — в статье 8 — предусмотрен переход с балансового метода финансирования лечебных учреждений на программно-целевой. А следующая статья — за номером 9 — состоит всего из двух пунктиков, зато каких важных! «1. Штатний розпис закладу охорони здоров’я пілотного регіону визначається керівником такого закладу і затверджується за його поданням головним розпорядником бюджетних коштів. Штатний розпис формується залежно від обсягу медичної допомоги, що надається таким закладом охорони здоров’я. 2. Для закладів охорони здоров’я, які є учасниками пілотного проекту, дія існуючих штатних нормативів, установлених центральним органом виконавчої влади у сфері охорони здоров’я, не застосовується.»

Раньше было: тридцать третий приказ (Наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я»), штат, 20 коек — врач, 20 коек — пост и тому подобное. Весь смысл в том, что программно-целевой метод начался, а балансовый ушел. Что такое балансовый подход — что с чем балансировали? Нате вам, главврач, на отопление, на освещение. Вот это — на медикаменты, вот это — на питание. Весь смысл программно-целевого подхода, ну, допустим, в рамках нашего региона, таков: Старобешевская центральная районная больница обслуживает 50 тыс. населения; Кабмин каждый год на душу населения выделяет денежку — согласно вот этому населению вот такая вот сумма получается. И по программе, которая подписывается распорядителем кредитов (для нас это был областной совет: первые 2 года реформы подчинялись районному совету, а затем перешли на областной совет — он работодатель, он собственник и распорядитель кредитов), он потом говорит: вот 15 млн грн. у меня денежек, — а вот 50 тыс. населения, которое вы должны лечить, оперировать, принимать роды и т.д. Это все прописывается с определенными показателями эффективности и качества: допустим, оборот и работа койки, летальность, оперативная активность и масса других показателей, которые должны быть вот такими, какими должны быть. На эту сумму подписывается соответствующий договор, а в нем изложена программа, для выполнения которой главный врач набирает себе штатное расписание.

Вот нам нужно обеспечить эффективное оказание хирургического вида помощи. Раньше у нас было 60 хирургических коек, мы оставили 20. Но на этих 20 койках у нас 7 хирургов. Семь! Представляете? На 15 травматологических — 3 травматолога! На 5 оперативных ЛОР — 2 отоларинголога! Оперативная активность повысилась почти до 70% (рейтинговый показатель — 50%)! То есть на этой коечке лежат только те, кто нуждается в оперативном лечении либо круглосуточном врачебном наблюдении.

К чему это привело? Всего в больничном городке центральной районной больницы (ЦРБ) 12 корпусов (центральный, поликлиника, стоматология, патанатомия, котельная, прачечная, ЦСО, дезкамера, гаражи и др.). Если я привязан к койке, то чтобы взять на работу врача, дать ему ставку, я должен дать ему 20 коек. Эти 20 кроватей надо расставить. Я их уже кроватями стал называть. Да, кроватями, у нас не койки, а кровати. Вот тут у нас 20 кроватей должны стоять — тогда тут у меня работает один врач и один круглосуточный пост. А эффективность этих коек абсолютно вне зоны внимания. И так есть. Вся страна сейчас так живет. Еще раз повторюсь, корпус огромный, 9 тыс. м2, один этаж почти 2 тыс. м2. Поэтому весь второй этаж мы полностью освободили, сократив койки и не сокращая медицинский персонал. В итоге на этаже поместилась вся параклиника с оборудованием (УЗИ, эндоскопия, лаборатория и др.) и все узкие специалисты: таким образом мы высвободили более 5000 м2 лишних площадей. Если в 2011 г. у нас в бюджете было выделено на энергоносители 2,8 млн грн. (только за отопление 2,18 млн грн. надо было отдать), то в 2014 г., при 100% закрытии полной потребности — 1,3 млн грн. То есть благодаря использованию программно-целевого метода мы сэкономили полтора миллиона только на энергоносителях. Если бы был балансовый — нам бы дали 1,5 млн грн. и адью. А так — у нас осталась сумма! В итоге: раньше было 100 тыс. грн. на медикаменты в год — сразу стало 390; раньше кормили на 2,1 грн. — стали кормить на 16,3. Вот такое полезное перераспределение бюджетных средств.

Да, это мирное время… А потом в чем была сложность: ведь все дело в том, что с началом АТО никто ж мирное время не отменил. Когда поступает в день 20–25–30 раненых — никто не отменил внематочную беременность, инфаркт, инсульт, аппендицит, ущемление грыжи — все эти пациенты тоже поступали, понимаете. А такие понятия, как «разрываться» между теми и другими, «отвлекаться» на тех или других — недопустимы: все должны получить нормальную квалифицированную и свое­временную помощь. И уже тогда мы начали говорить и с руководством департамента здравоохранения, и с медслужбами АТО о том, что следует пересмотреть потоки. Мы ставили вопрос так: если наша военная медицина не справляется, — а она явно не справлялась, это было очевидно (особенно на первичном этапе: пытались развернуть госпиталь — их сразу накрывало огнем), — то у самого переднего края нужны вот такие больницы, как наша, но соответствующим образом модифицировавшие свою работу под нужды военного времени. Донецкая область считается густонаселенной, и такие больницы были. Допустим, даже в нашем районе есть еще одна больница — городская, рядом городская Докучаевская. Мы выходили с предложениями, но просто не успели. Перераспределить потоки — это воспринималось нормально: туда — рожать, туда — терапевтических, а здесь — сконцентрироваться на раненых. Ведь случилось так, что ближайшие мегаполисы, где действительно очень мощная медицина, — Донецк, Макеевка — они уже были под ДНР. И вот эти 60–70 км… Вышло так, что к Иловайску мы оказались ближайшими на украинской территории. Соответственно, приняли на себя основной шквал с передовой.

— То есть весь этот поток вы приняли на себя чисто территориально…

— Чисто территориально шли на нас. Прием 15–30 раненых в сутки стал обычным делом. Надо было с этим справляться. Ну что сказать. Военные, конечно, особый контингент. Чего только не видели, ведь со всеми то общаешься. «Заряжены» ребята были так, что я просто не ожидал. После первичных обработок многие уезжали обратно на передовую. Один у меня хлопец был — три раза ко мне попадал. Потом я в интернете видел его — Володя, офицер. В последний раз ему перебило бедро — сбежать назад уже не мог, эвакуировался в одной из последних партий перед штурмом поселка.

— Вы контактировали непосредственно с медслужбами батальонов или с официальной государственной военной медициной?

— Со всеми: и с теми, и с теми. С комбатами, с начмедами. Честно говоря, мы так встречались, вот так как мы с вами сидим. Все разрабатывалось самостоятельно. Власти-то на местах практически не было. Мы были предоставлены сами себе. Надо было обеспечить спасение наибольшего количества пострадавших. Я вышел на свою администрацию с самого начала, говорю: объемы поступлений такие, что нужен штаб, в состав которого должны войти администрация, райсовет, военкомат, медицина, МЧС. Наши скорые участвовали в эвакуации, — а я ж не знаю, можно ли мне туда машину отослать. Такие вещи сами медики не могли организовать, здесь нужно располагать оперативно-тактической информацией и т.д. Это все как-то началось, а потом сломалось и дальше уже пришлось работать напрямую, что было намного эффективнее. Это шло параллельно. Позвонили, предупредили: ждите, везем такое-то ранение, такая-то локализация. Фактически мы были развернуты постоянно, но проб­лема была именно в людях, в кадрах. Одно дело, если это обычный плановый режим больницы. Если это день, то в основном все на работе, если ночь, то это 5, в лучшем случае 6 врачей, которые должны быть по штатному расписанию. Хотя вот до реформы было всего 3. Уже в 2011–2013 гг. мы задумались и расширили состав ночных бригад. У меня на дежурной смене были хирург, травматолог, акушер-гинеколог и два анестезиолога — один на наркозах, второй на палатах. А зачастую бывало 6 — если дежурил врач общего профиля, он же ответственный администратор по больнице.

Задолго до войны у нас был неожиданный случай. Звонят мне домой в полвторого ночи (это было перед Евро–2012) из райгосадминистрации. Учения. Вводная: автобус с 18 французскими болельщиками попал в аварию, загорелся, срочно разворачивайтесь для оказания экстренной помощи. Мы были готовы через полчаса. Вот подъезжает к больнице кавалькада. Спрашивают: это ж французы, как вы будете с ними общаться? Ну, а так получилось, что один из наших хирургов 5 лет отработал в Алжире. А второй (анестезиолог) только из Ливии приехал. Вот они с теми генералами по-французски и поговорили. Мне тогда стало понятно, что мы многое можем, но подумалось: а если и в самом деле что-то случится? Что тогда? Случилось… Такие больницы, как наша, в принципе работают в напряженном режиме постоянно. Все надо было брать на себя. Надо было быть всегда в тонусе. Слава Богу, имели автономное электрическое обеспечение — реанимации, анестезиологии, всех операционных (всего 5), — централизованную подачу кислорода.

— На врачей были наезды? На вас?

— Ну как наезды… Сама по себе война — это наезд на всех. Если честно, чем ближе к захвату поселка, тем меньше оставалось врачей (хотя уехало меньшинство). Обстреливали непрерывно. Плотно крыли нас «ураганами» с территории России — от границы-то всего 23 км. Четко с территории России: те пациенты, которые к нам попадали, нам это рассказывали. Село в 3 км от границы, на крышу залезают — видно, откуда стартует. Все это рассказывали в красках. А вот когда ударили по поселку (я не думаю, что специально — скорее, корректировщики ошиблись), было очень жалко, конечно. Понимаете, военные — это мужики. А там у нас такой центрик есть — торговля, всякое такое. Прямо туда и угодило. Там 9 человек на месте погибло, около 40 раненых. Дети… Вот дети, конечно — это выносить тяжело. Привезли массово — и скорыми, и своим транспортом. Это есть в интернете. Детвору жалко было, да. Привезли хлопчика пятилетнего — торчит кость, открытый перелом бедра. Был хлопчик лет шести — осколочное ранение шеи, слава Богу, касательное: магистральных сосудов не задело. Помню обработали, он вышел: «Мама, все, пошли домой». Точно прививку ему сделали… Привезли мужчину, умер прямо в перевязочной. А это муж нашей медсестры. Истерика. Даже везли уже трупы: умоляли спасти. Занесли юношу 17 лет — я его помню еще маленьким, — заносят, а с носилок часть кишечника свисает до пола. Ничего не сделаешь. Больно и обидно.

Обеспечение парализовалось практически сразу. Если бы не волонтеры — мы бы многого не смогли. Сколько везли ребята всего! Вот Оксана Корчинская: минимум половина спасенных — ее заслуга. Если бы нам было нечем работать, мы были бы почти бессильны. В основном шла травматологическая и хирургическая патология. Локализация — в основном (больше половины) конечности, особенно нижние. У нас там было около десятка своих аппаратов внешней фиксации (и для стабилизации конечности при транспортировке, и как самостоятельный метод лечения). Но они быстро уехали с пациентами, и сколько я эти вопросы ни ставил перед всеми, взять было неоткуда. У нас травматологи — очень грамотные ребята. Учились в Германии, Польше. Мы еще в мирное время освоили, например, неллинг и эндопротезирование тазобедренного сустава. В общем, благодаря Оксане Корчинской и ее команде аппараты начали завозить, мы держали постоянную связь с Днепропетровской больницей имени И.И. Мечникова, куда переправляли своих прооперированных. Конечно, было приятно, когда оттуда звонили и говорили: «Ребята, после вас, как правило, ничего делать не надо». «Врачи без границ» привезли замечательные пакеты. Серьезные пакеты: в каждом — ВСЕ, что необходимо для оказания помощи на 50 раненых. 3 пакета нам оставили, остальное повезли в Шахтерск, Торез… Да так и не довезли: к тому моменту ни в Шахтерске, ни в Торезе больниц уже не было — их разбомбили. В итоге это все осталось у нас и, естественно, тоже использовалось.

День Независимости… Когда боевики заходили в поселок, сутки не прекращали его бомбить. Осталось у нас тогда 13 человек наших ребят — военных. Затем поступила команда всех срочно эвакуировать. Мы уже понимали, что поселок сдают. И всего 2 машины у нас — реанимобили «Пежо». А пациентов 13, из них 5 лежачих. Как мы их тогда упаковывали — лишь бы уехать. Слава Богу, мэр наш — умница, приехал и четырех легких забрал в свою машину. А там буквально друг на друга. Паренька лет 19 без нижних конечностей, ампутированы на уровне нижней трети бедра, — медсестры говорят, он же ж маленький, без ног, так давайте мы его туда в уголочек…

А затем мне поступил приказ от Оксаны Корчинской (там было все по-военному): срочно уезжайте, есть информация, что вас просто убьют. И меня лично. Хотя, я честно скажу, не бегали там с флагами, а просто пытались хорошо делать свою работу. Что жили в больнице, да. Плотный график: кто мог — оставался. Но под конец нас оставалось 5 врачей. Вот этих 13 ребят отправили, а за ними через полчаса уехали сами. У меня своей машины нет (не нужна была, дом рядом с больницей). Слава Богу, соседи уезжали — мы с женой в чем были к ним в машину и прыгнули. Под обстрелами и уехали. Еще ж собака — увез ее. Дети уже в Киеве были. Внук уже у меня — полтора года. Старшему сыну 30, среднему 27 и доченька 19 лет, на третьем курсе — в Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца перевелась. Старшего перевели в киевский офис аудиторской компании, где он и прежде работал (может слышали, «PricewaterhouseCoopers»), — их компания сейчас занимается аудитом нашего Министерства обороны. Средний работает логистом — тоже по специальности, хорошо.

— Дети работают либо учатся. А Вы с женой?

— Мы с женой пока на даче у моего друга под Киевом. Дружим с детства. Они нам очень помогают. И не только нам. Многие наши общие знакомые с Донбасса обращаются к этой семье за помощью и непременно ее получают.

При отъезде денег, вещей вообще не было. Дом там остался (слава Богу, пока не разграбили). Когда мы уезжали, уже работать нельзя было. Последний месяц не было света, газа, воды, связи. На Укртелекоме связь была. По ней общались. Набирали телефоны больницы и передавали, кому перезвонить. Ни одного окна не осталось в больнице. Все повылетало. Параклиника, естественно, остановилась; в последние дни работали практически на генераторах.

2011

Я эту цифру уже здесь, в Киеве узнал — 383 раненых прошли через нашу больницу. Кстати, вначале я еще по процедуре подавал информацию об огнестрелах в милицию, а потом это уже никому не было нужно. Уже и милиции не было. Фактически «при деле» остались только медицинские работники — больше никто не работал. Поэтому цифру я не знал. Конечно, очень жаль — двух ребят мы потеряли. Но я вам скажу искренне, как доктор доктору, из такого массива пострадавших, с учетом тяжелейших ранений и тех условий, 2 умерших послеоперационных больных — это очень достойный результат.

Один мальчик — мы его протянули полтора суток после операции. Надо было эвакуировать, а я категорически был против. Осколок вошел в правый глаз и остановился возле затылочной кости, прошел полностью мозг…

— А как же вы нейрохирургические операции делали?..

— Сами оперировали… Много делали того, чего никогда не делали. Формировали бригаду и шли вместе: травматолог, хирург и, допустим, отоларинголог. Помню случай: удалили осколок, засевший прямо в гайморовой пазухе. Конечно, это колоссальные врачи были. А второй парень умер в Германии. Сколько там было… там было разможжение печени и поджелудочной железы, полный отрыв двенадцатиперстной кишки от желудка. Оперировали мы его часов 7. После нас он доехал до Днепропетровска (больница имени Мечникова), потом до Германии. Он долго у нас лежал, недели 3, пока не стабилизировали. Мама приезжала его, по-моему, с Волыни. Они тогда вместе с Таней Черновол приезжали. Когда Береза погиб (он у нас в патанатомии был). У нас в больнице многие побывали: Татьяна Черновол, Семен Семенченко, Андрей Белецкий, супруги Оксана и Дмитрий Корчинские — у них все сыновья на войне, из них двое прошли через наши операционные. Первого привезли в ходе очередного массового поступления (одновременно более десятка раненых), и Дмитрий Александрович тогда был с ними. Ему оторвало палец, размозжило кисть. Конечно, мы поместили оторванный палец в специальный контейнер, но уже нельзя было сохранить… Второго оперировали по поводу осколочного ранения поясничной области.

Запомнился еще один случай. К нашему блок-посту подъехала машина, вышел какой-то человек с гранатой, чеку вырвал. Один из бойцов наших, десантник, среагировал очень быстро: сбил его с ног, повалил на гранату и сам сверху лег. Это все взорвалось. Двое суток он у нас в коме. Со множественными ранениями. Но мы его вытащили. Вытащили не просто: насколько мне известно, даже без инвалидности.

— Кто-то из медперсонала больницы пострадал, был ранен?

— Бог миловал.

— У вас был позывной?

— Да, ребята дали: «Халат», конечно.

— Кого бы вы хотели назвать из коллег, которые стояли с вами плечо к плечу?

— Сейчас скажу. Это хирурги: Валентин Васильевич Демченко — заведующий хирургическим отделением, Аркадий Геннадиевич Смагин, Богдан Владимирович Макаров, Геннадий Тихонович Козлов. Это травматологи наши: Алексей Николаевич Крюков — заведующий отделением травматологии, Евгений Иванович Груба, Александр Владимирович Павлов. Ну анестезио­логов обязательно: Ирина Геннадиевна Михайлова — заведующая отделением анестезиологии и реанимации, Константин Николаевич Музыченко, Людмила Ивановна Полеева, Татьяна Валерьевна Табак, Анна Станиславовна Шаповалова. Ну и, конечно же, мои заместители — начмед Константин Григорьевич Константинов (он сейчас в тех условиях выполняет обязанности главврача), Галина Ивановна Савицкая. Это те люди, которые практически из больницы не выходили.

— А где они все сейчас?

— Кто-то вернулся. Кто-то нет. Почти со всеми я на связи. Там сейчас очень сложная ситуация. Финансирования нет. Медикаментов нет. Препаратов для наркоза, наркотиков нет. Инсулина нет. Даже если врачи что-то хотят, ничего сделать не могут. Заставляли их там заявление написать — с отказом от Украины в пользу ДНР. Угрожают, что иначе вообще не будет никаких выплат, и так далее. Юридического статуса у больницы нет, и даже если была возможность какая-то со стороны Украины помогать, то я не вижу, как с точки зрения административной это может произойти. Нет больницы де-юре.

— Значит, врачи должны ходить на работу без зарплаты?

— Да, зарплаты нет. Уже четыре месяца. Что-то там обещают, но пока…

— Так там швондеры-террористы всем этим командуют?

— Не только. Мало там ДНРов. Со слов коллег, в основном заправляют русские военные.

— Значит, русские военные? Власть какая там сейчас?

— Комендатура. Военная российская комендатура.

— Маскирующаяся под ДНР?

— Ну да. Комендант — местный житель. Полицай и есть полицай. Иначе я его не называл с первого дня. Там все задавлены. Прибиты и пришиблены. Да, все бежали на референдум. Бежали… Тогда сколько общались, столько говорили. У всех в мозгах было: Россия придет, и все будет хорошо. Пенсии будут, зарплаты высокие. Но с каждым днем их все меньше и меньше становилось, таких «прибічників». И среди медиков они были. Но мало.

В Киеве нас приняли хорошо. Вот, дочку перевели в столичный вуз вообще без всяких проб­лем. Но нужна работа, надо ж деньги зарабатывать, семью кормить. Меня принял министр, так было приятно. Поступило сразу несколько предложений о работе: начмедом ЦРБ в Черниговской или Запорожской областях, в Киеве — в двух райздравах замом или начмедом санатория, и главврачом в Сквирском районе. Выбрал Сквиру. Во-первых, очень близко от Киева, от детей. Потом посмотрел: практически один в один наша Старобешевская больница. И район по населению почти такой же, как наш. Так что благодатное поле, чтобы реплицировать уже имеющиеся наработки. А потом сижу себе спокойно дома — звонит начальник аппарата Министерства: завтра коллегия Министерства, Игорь Сергеевич, вас приглашают. Я приехал на эту коллегию. Меня вызвали на трибуну, наградили.

В заключение, хочу от всей души поблагодарить своих коллег за самоотверженный и профессиональный труд, высказать слова глубокой благодарности своим друзьям и коллегам здесь, в Киеве. Я искренне уверен в победе Украины, мы скоро вернемся на НАШ Донбасс, восстановим наше здравоохранение, будем качественно и профессионально оказывать медицинскую помощь..

Филипп Снегирёв,
фото автора и из архива семьи Чебышевых
Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!

Коментарі

Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим

Добавить свой

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

*

Останні новини та статті