— Светлана Михайловна, как Вы прокомментируете данную информацию? Действительно ли Актовегин может провоцировать развитие деменции?
— Спасибо за этот очень интересный вопрос!
Британский эпидемиолог Арчибальд Кокран (Archie Cochrane) в 1972 г. писал: «Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических исследований по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров». Благодаря созданному А. Кокраном международному общественному объединению высококвалифицированных врачей — Кокрановскому сотрудничеству (The Cochrane Collaboration) — сегодня в распоряжении специалистов имеется обширная библиотека контролируемых клинических исследований и специализированных обзоров.
Давайте начнем с того, что проведем собственное небольшое исследование. Это может сделать любой желающий. На сайте Кокрановского сотрудничества (http://onlinelibrary.wiley.com/ cochranelibrary/search) в строке поиска введем слова «Аctovegin» и «dementia». Из 40 статей и 2 систематических обзоров, посвященных эффектам лекарственного средства Актовегин, 7 — исследуют его эффективность при деменции. Ни одна из найденных в Кокрановской библиотеке публикаций не приходит к выводу, что препарат, исследующийся и широко применяющийся для лечения ряда неврологических заболеваний, в том числе и деменции, может сам каким-либо образом повышать частоту развития этого серьезного недуга.
Для большей объективности проведем поиск также на сайте Национальной медицинской библиотеки США (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=actovegin+dementia). Схожий результат. Мы находим 8 публикаций, посвященных эффективности Актовегина при деменции и, как и следовало ожидать, ни одной, в которой бы утверждалось, что использование данного препарата может вызывать деменцию либо повысить риск ее развития.
Два выявленных нами систематических обзора, проведенных экспертами Кокрановского сотрудничества, в которых Актовегин, кстати сказать, продемонстрировал обнадеживающие результаты, были посвящены терапии спортивной травмы [1] и профилактике осложнений химиотерапии при назофарингеальной карциноме [2]. Оба эти показания на сегодняшний день не зарегистрированы в Украине.
Таким образом, не существует исследований, и, соответственно, обзоров, которые бы утверждали, что применение Актовегина может повышать вероятность возникновения деменции. Появление такой ничем не подкрепленной информации свидетельствует о некомпетентности тех, кто ее распространяет.
Для демонстрации полной несостоятельности информации об отрицательном влиянии Актовегина на мнестические процессы и объективизации представлений о механизмах действия и показаниях для его применения и, в частности, для коррекции когнитивных функций мы рассмотрим ряд авторитетных клинических исследований.
Во-первых, Актовегин представляет собой депротеинизированный ультрафильтрат крови телят, содержащий более 200 биологических субстанций. Наличие большого количества биоактивных компонентов обусловливает способность Актовегина оказывать влияние на разнообразные биохимические процессы, а также его плейотропный нейропротективный и метаболический эффекты [3]. Известно, что применение Актовегина способствует увеличению количества нейронов и синаптических контактов; также экспериментально доказано дозозависимое влияние препарата на уменьшение выраженности апоптоза [4]. Недавние исследования показали, что Актовегин in vitro активирует экспрессию фактора транскрипции NF-kB, который, как полагают, обладает нейропротективными свойствами [3]. Модуляцией каскада NF-kB может, в частности, объясняться нейропротекторный и антиапоптотический эффект препарата. Кроме того, метаболические свойства Актовегина, среди которых улучшение захвата и утилизации кислорода, а также повышение утилизации глюкозы [5–7] — способствуют усилению энергетического метаболизма клеток головного мозга.
Показания к применению Актовегина в клинической практике разнообразны и включают ишемический инсульт и черепно-мозговую травму, заболевания, обусловленные нарушением артериального и венозного кровотока, диабетическую полинейропатию [8]. Показана клиническая эффективность и хорошая переносимость Актовегина у больных деменцией смешанного генеза. Согласно результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования внутривенное применение данного лекарственного средства в течение 4 нед у 60 пациентов с деменцией легкой и умеренной степени (синдром органического поражения мозга) привело к значительно более выраженному улучшению когнитивных функций, оцениваемых на основании гериатрической шкалы клинической оценки Сандоз (Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale — SCAG) и шкалы общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale) по сравнению с плацебо [9]. Средний общий балл по шкале SCAG в группе Актовегина к концу исследования снизился с 56,3 до 36,3, в то время как в группе плацебо снижение составило всего 9,2 балла — с 61,2 до 52,0. Данное различие также было статистически достоверным между группами (p<0,01). Сходным образом у 200 пациентов с деменцией легкой и средней степени тяжести на фоне перорального приема Актовегина отмечено значительно более выраженное улучшение показателей краткого теста уровня когнитивного функционирования (Syndrome Kurztest) и шкалы общего клинического впечатления по сравнению с плацебо [10, 11]. Эффективность Актовегина в отношении когнитивных функций (краткий тест уровня когнитивного функционирования и шкала общего клинического впечатления) продемонстрирована в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у 120 пациентов, 77 из которых был поставлен диагноз сосудистой деменции [12].
Согласно результатам 2 недавно проведенных пилотных исследований при назначении пациентам Актовегина в острый период ишемического инсульта значительно улучшается функциональное восстановление и уменьшается выраженность неврологического дефицита. В первом исследовании у 32 пациентов на фоне применения Актовегина в течение 30 дней зарегистрировано более выраженное улучшение показателей краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) и шкалы Гусева-Скворцовой по сравнению с пирацетамом (n=11) [13].
Систематизированный обзор рандомизированных клинических исследований эффективности Актовегина при деменции и анализ результатов исследований с использованием показателя NNT, проведенный экспертом в вопросах доказательной медицины J. Donoghue из Ливерпульского университета имени Джона Мурса (Liverpool John Moores University), Великобритания, подтвердил эффективность Актовегина при легкой и умеренной деменции [14]. Несомненно, необходимо проведение дальнейших исследований для определения, насколько устойчивы достигнутые позитивные эффекты в отдаленной перспективе.
Положительный эффект Актовегина установлен и у пациентов с сахарным диабетом ІІ типа. В исследовании, включавшем 60 больных данной патологией с когнитивными нарушениями различной степени выраженности, внутривенное введение Актовегина в дозе 400 мг в сутки в течение 3 нед привело к увеличению суммы баллов по шкале MMSE (25,5±2,52 балла до лечения и 26,47±2,50 балла после терапии, р<0,05), причем в наибольшей степени улучшалась память. Актовегин оказывает положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с сахарным диабетом ІІ типа с синдромом умеренных когнитивных нарушений, обеспечивая повышение общей активности и улучшение социальной адаптации [15].
В настоящее время продолжается многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности Актовегина у больных с постинсультными когнитивными нарушениями — ARTEMIDA [16]. В нем принимают участие несколько ведущих неврологических клиник. На сегодняшний день в исследование включено более 500 пациентов. Первые результаты ожидаются в 2015 г.
Таким образом, с полной ответственностью могу заявить, что применение препарата Актовегин не только не повышает риск развития когнитивных нарушений, а наоборот, показано при метаболических и сосудистых нарушениях со стороны центральной нервной системы, что подтверждено значительным количеством авторитетных клинических исследований высокого уровня доказательности.
Список использованной литературы
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
АКТОВЕГИН раствор для инъекций. Форма выпуска: р-р д/ин. 80 мг амп. 2 мл, № 25; р-р д/ин. 200 мг амп. 5 мл, № 5; р-р д/ин. 400 мг амп. 10 мл, № 5, 40 мг/мл. Р.с. № UA/11232/01/01 от 13.12.2010 до 13.12.2015 г. АКТОВЕГИН таблетки. Форма выпуска: табл. п/о 200 мг фл., № 50. Р.с. № UA/11232/02/01 от 13.12.2010 до 13.12.2015 г. Состав. Гемодериват из крови телят депротеинизированный. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболические процессы. Код АТС A16A X19** Показания. Метаболические и циркуляторные нарушения ЦНС — ишемический инсульт, остаточные явления геморрагического инсульта, черепно-мозговая травма, энцефалопатии различного генеза. Диабетическая периферическая полинейропатия. Нарушения периферического артериального или венозного кровообращения, ангиопатия, в том числе диабетического генеза; ожоги I–III степени (химические, термические, солнечные, лучевые). Для заживления ран (язвы различной этиологии, трофические нарушения, пролежни, нарушение процесса заживления ран); радиационные повреждения кожи, слизистых оболочек, радиационная нейропатия. Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты. Препарат обычно хорошо переносится. Редко могут возникать анафилактоидные (аллергические) реакции, анафилактический шок, которые могут проявляться: со стороны иммунной системы — гиперемия кожи, сыпь, зуд, крапивница, повышенное потоотделение, озноб, отеки кожи и/или слизистых оболочек, ангионевротический отек, приливы, повышение температуры тела; со стороны пищеварительного тракта — диспептические явления, включая боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту, диарею; со стороны сердечно-сосудистой системы — боль в области сердца, повышение ЧСС (тахикардия), одышка, акроцианоз, бледность кожи, артериальная гипотензия или гипертензия; со стороны дыхательной системы — учащение дыхания, ощущение сжатия в грудной клетке, затрудненное глотание и/или дыхание, боль в горле, приступ удушья; со стороны нервной системы — головная боль, общая слабость, головокружение, потеря сознания, возбуждение, дрожь (тремор), парестезии; со стороны костно-мышечной системы — боль в мышцах и/или суставах, боль в пояснице; общие расстройства — реакции в месте введения инъекции. В таких случаях лечение препаратом Актовегин необходимо прекратить и применить симптоматическую терапию. Применение. Таблетки: принимают перед едой, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Если нет других рекомендаций, то доза составляет 1–2 таблетки 3 раза в сутки. Продолжительность лечения — 4–6 нед. При диабетической полинейропатии лечение начинают с в/в применения препарата в дозе 2 г/сут 3 нед с последующим переходом на таблетки — 2–3 таблетки в сутки не менее 4–5 мес. Раствор для инъекций: применяется в/в (струйно, капельно), в/а по 5–20 мл/сут. В/м вводят медленно, не более 5 мл/сут. Для в/в введения препарат разводят в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы. Допустимая конечная концентрация Актовегина составляет до 2000 мг сухого вещества на 250 мл р-ра. Дозирование. 1. Обычная рекомендуемая доза: учитывая клиническую симптоматику, вначале 5–10 мл в/в или в/а, в дальнейшем — по 5 мл в/в или медленно в/м ежедневно или несколько раз в неделю. 2. Дозы в зависимости от показаний для применения. При тяжелых состояниях в/в капельно вводят 20–50 мл/сут Актовегина на протяжении нескольких дней до достижения выраженного клинического эффекта. При состояниях средней тяжести или обострении хронических заболеваний вводят в/в или в/м в дозе 5–20 мл/сут на протяжении 14–17 дней.
При проведении планового курса лечения назначают по 2–5 мл/сут в/в или в/м на протяжении 4–6 нед. Кратность введения — 1–3 раза в зависимости от тяжести заболевания. При диабетической полинейропатии лечение начинают с в/в применения препарата в дозе 2 г/сут 3 нед с последующим переходом на таблетки — 2–3 таблетки 3 раза в сутки не менее 4–5 мес.
Актовегин и доказательная медицина