Медичне страхування на тлі українських реалій

Юрій Поляченко: Коли Верховна Рада прийняла закон у першому читанні, це була політична подія. За 10 років незалежності ми нарешті усвідомили необхідність медичного страхування. Потрібно зрозуміти, що це вже політична воля — і працівників охорони здоров’я, і пацієнтів.

Існуючий варіант проекту обов’язково буде доопрацьований з урахуванням усіх недоліків. Для цього створена робоча група, до складу якої увійшли працівники Міністерства охорони здоров’я, Міністерства фінансів, Міністерства економіки, помічники депутатів, фахівці аналітично-експертне управління Верховної Ради.

— Чи проводились консультації щодо організації медичного страхування з західними фахівцями?

Юрій Поляченко: До розроблення проекту закону про медичне страхування залучались консультанти зі Світового банку, USAID. Проект, що був прийнятий у першому читанні, побудований на основі прототипу законопроекту, який запропонувало Міністерство охорони здоров’я і який знаходився на доопрацюванні протягом п’яти років. За основу прийнята класична система Бісмарка¹ з урахуванням досвіду запровадження медичного страхування в Росії. Але розробники проекту вирішили відмовитись від копіювання занадто комерціалізованої російської моделі. До речі, росіяни також прийшли до необхідності утворення державного фонду і прийняли відповідну поправку до закону, по суті, переробивши його.

Юрій ПОЛЯЧЕНКО Заступник міністра охорони здоров’я Коли Верховна Рада прийняла закон у першому читанні, це була політична подія. За 10 років незалежності ми нарешті усвідомили необхідність медичного страхування. Потрібно зрозуміти, що це вже політична воля — і працівників охорони здоров’я, і пацієнтів.

Олександр Залєтов: На це запитання важко дати однозначну відповідь. Легко створити новий податковий тягар для багатих. Можливо, держава має забезпечити сприятливі умови для благодійної діяльності. Я думаю, що у нашому суспільстві Морозови ще не перевелися, але не треба робити цих людей «крайніми». А для цього потрібний переворот у громадській свідомості.

— У Великобританії створена одна з найкращих моделей страхової медицини, в якій співвідношення надходження державних і страхових коштів до галузі становить 1:1,1; в Росії — 1:5; яким буде цей показник в Україні і чи визначатиме він ефективність фінансування галузі?

Олександр Залєтов: На мою думку, ані британська система, ані російська не є досконалими. Оптимальними можна вважати німецьку, французьку, швейцарську, австрійську системи саме тому, що вони захищені від державного втручання. Ринкові механізми здатні створити більш захищену від помилок систему. На мій погляд, для України більш прийнятною є соціально орієнтована німецька концепція медичного страхування.

Юрій Поляченко: Платникам страхових внесків за працюючих застрахованих осіб будуть виступати як роботодавці, так і самі наймані працівники, як це передбачено класичною системою соціального законодавства. Принциповою особливістю загальнообов’язкового державного медичного страхування є погодження державних гарантій щодо надання медичної допомоги з наявними фінансовими ресурсами. Разом з тим, на першому етапі запровадження медичного страхування основний тягар щодо сплати страхових внесків доцільно було б покласти на роботодавців.

Проектом закону про соціальне медичне страхування планується поетапне збільшення відрахувань до Державного фонду медичного страхування від 2,2% страхового внеску з фонду заробітної плати на першому етапі до 3,4% на третьому етапі у вигляді перерозподілу податків.

— Поясніть, будь ласка, в чому полягає поетапне введення медичного страхування?

Юрій Поляченко: Фінансове становище держави, яке я не став би розцінювати кризовим, вимагає поетапного, обережного введення медичного страхування, щоб не зламати систему медичної допомоги в цілому. Неможливо водночас розпочати страхування усіх категорій населення, тому потрібно починати з працюючого населення. В першу чергу необхідно відпрацювати підзаконні акти — постанови, накази, розпорядження, зміни до деяких чинних законів України, які дозволять «запустити» механізм дії закону. Одним із важливих кроків є створення накопичувального фонду.

— Чи може розмір надходжень до медичної галузі, передбачений проектом державного соціального медичного страхування, забезпечити адекватне її фінансування?

Юрій Павленко: Залежно від того, що вважати адекватним фінансуванням. Будемо реалістами, медична галузь України не відповідає світовим стандартам ні за технологічною структурою, ні за стандартами лікування. Щоб досягти рівня світових стандартів, потрібні значні кошти. Інша річ, чи варто витрачати такі гроші? На мій погляд, слід керуватися здоровим глуздом. Наприклад, в Японії з розрахунку на душу населення видатки на медицину в шість разів менші, ніж у США, проте показники здоров’я вважаються чи не найкращими в світі.

— Не секрет, що різні регіони України мають різну фінансову спроможність. Чи буде відбуватись певний перерозподіл коштів у мережі філій державних фондів соціального медичного страхування на зразок дотації?

Юрій Поляченко: Насправді, регіони з різною господарською структурою — промислові, сільськогосподарські — мають різну фінансову спроможність. Для перерозподілу коштів планується створювати накопичувальні фонди. Таким чином, крім «вертикального» руху коштів, передбачений і «горизонтальний». А оскільки саме у мережі регіональних фондів відбуватиметься «горизонтальний» рух, то вони мусять відпрацьовувати це питання на регіональному рівні.

— Чи закладені у проекті соціального медичного страхування стимули для підвищення ефективності використання наявних ресурсів, що вбачається дуже важливим у сучасних економічних умовах?

Олександр Залєтов: Ліга страхових організацій України не вважає за доцільне орієнтуватись на державне управління медичним страхуванням саме через потенційно низьку його ефективність. Ми стоїмо на позиціях неприйняття запропонованої моделі медичного страхування, бо вона здатна дискредитувати усі позитивні надбання системи добровільного медичного страхування. Тому ситуація, що складається з загальнообов’язковим медичним страхуванням, здатна викликати соціальне напруження в суспільстві. Більш досконалою ми вважаємо систему, в якій навколо державних фондів постійно працювали б страхові компанії, спонукаючи їх керівництво до ефективної праці.

Олександр ЗАЛЄТОВ Генеральний директор Ліги страхових організацій України Ми стоїмо на позиціях неприйняття запропонованої моделі медичного страхування, бо вона здатна дискредитувати усі позитивні надбання системи добровільного медичного страхування.

Юрій Павленко: Система медичного страхування, що пропонується, передбачає оплату за результатом виконаних робіт, тобто використовує певні стимули для підвищення ефективності використання ресурсів. Слід зазначити, що для реалізації переваг цієї системи необхідна наявність двох чинників: правової культури і доброї волі населення. Коли ж у суспільстві існує звичка до отримання «тіньових» доходів, важко очікувати позитивних результатів від запровадження медичного страхування. Тобто потрібні докорінні зміни у свідомості населення.

Юрій Поляченко: Автори проекту пропонують ринково орієнтовану систему, тому природно, що вона стимулюватиме учасників до ефективного використання ресурсів.

— Медичне страхування передбачає страхування на випадок хвороби і страхування здоров’я. Оскільки у проекті закону про державне соціальне медичне страхування відсутні прямі вказівки, який з цих видів пропонується, чи не могли б ви це прокоментувати?

Юрій Павленко: У світовій практиці медичного струхування існують два основних різновиди страхових випадків: тимчасова непрацездатність і надання медичної допомоги. В Україні ці різновиди розділені згідно з двома системами сплати відшкодувань, які існували паралельно ще за соціалістичних часів: надання медичної допомоги фінансувалось з бюджету, а відшкодування тимчасової непрацездатності відбувалось за рахунок профспілкових фондів.

На цей час в Україні існує система виплати компенсації на випадок тимчасової непрацездатності. А згідно з проектом обов’язкового медичного страхування пропонується виплачувати компенсацію на випадок надання медичної допомоги.

Можливе також їх поєднання, як у Німеччині. В запропонованому проекті передбачено страхування на випадок хвороби. Натомість, існує думка, що необхідно страхувати надання медичної допомоги.

— Чи не вважаєте ви, що було б справедливим ввести певні відрахування з суб’єктів, які створюють ризик для здоров’я оточуючих (шкідливі виробництва чи власники транспортних засобів), задля подальшого використання цих коштів на потреби громадського здоров’я?

Олександр Залєтов: Слушна пропозиція. Підприємства, що займаються небезпечним виробництвом або екологічно небезпечні, повинні створювати резервний фонд або укладати договори страхування відповідальності за заподіяну шкоду здоров’ю та життю населення. Необхідність укладання таких договорів слід враховувати вже зараз. Виробники небезпечної продукції, наприклад тютюну, чи алкоголю, також повинні відраховувати кошти, в тому числі через систему страхування, для забезпечення відшкодування своїх зобов’язань. Ми розуміємо необхідність таких відрахувань, вони передбачені у програмі розвитку страхування, з приводу чого є доручення Кабінету Міністрів.

— Повна назва проекту закону про медичне страхування «Закон про обов’язкове соціальне медичне страхування», тобто проголошується пріоритет соціальної політики у системі медичного страхування. У зв’язку з цим можна провести паралель з системою соціального пенсійного страхування в Росії, де демографічна криза змушує законотворців відмовлятись від системи Бісмарка, яка передбачає солідарний принцип, на користь накопичувальної системи. Чи не вважаєте ви за необхідне врахувати у проекті закону прогнози щодо демографічної ситуації в Україні?

Юрій Поляченко: Щодо демографічної ситуації, то ми, учасники розроблення проекту, поки що зберігаємо оптимізм, проте були змушені врахувати цей фактор, тому й наполягаємо на створенні накопичувального фонду, щоб запобігти впливу негативних демографічних тенденцій на систему соціального медичного страхування шляхом утворення резерву коштів. Саме з огляду на демографічну ситуацію необхідне поетапне введення медичного страхування.

Олександр Залєтов: Відомо, що демографічна ситуація постійно погіршується. Знижується народжуваність, молодь з села їде до міста, частка населення емігрує. Все це призводить до негативних наслідків. Тому представники страхових організацій України вважають, що потрібно створити соціальні умови для того, щоб молодь повірила у державність, у тому числі за рахунок медичного страхування. На мою думку, введення медичного страхування в комплексі з іншими заходами соціальної допомоги молоді може поліпшити демографічну ситуацію.

— Чому за основу проекту прийнята саме концепція Бісмарка, адже в умовах демографічної кризи вона може бути неефективною, а не, скажімо, концепція Беверіджа², яка є більш гнучкою?

Юрій Поляченко: Різниця між класичною системою Бісмарка і існуючим проектом полягає в тому, що у нашій країні передбачається втручання держави (тобто державне фінансування), а від медичного страхування галузь лише отримуватиме додаткові кошти. Автори проекту прагнуть створити в Україні систему медичного страхування на основі системи Бісмарка, проте модифікованої, не відкидаючи переваг системи Беверіджа. Таким чином, держава буде фінансувати усі національні і державні програми згідно з Указом, який видав Президент України, і згідно з концепцією розвитку охорони здоров’я. Фінансування державних програм залишається і навіть збільшиться порівняно з минулим роком.

— Виходячи з пріоритету державного медичного страхування, як буде реалізоване право населення на пільги, зокрема на пільгове придбання медикаментів?

Юрій Поляченко: Пільгове придбання медикаментів буде забезпечувати держава, тобто бюджет. Сьогодні розробляється новий закон про лікарські засоби, створюється перелік життєво необхідних лікарських засобів для соціально незахищених верств населення.

— Проектом закону про загальнообов’язкове державне медичне страхування передбачається можливість фінансово-кредитної діяльності Державного фонду медичного страхування, чи не вбачаєте ви у цьому небезпеку, пов’язану з потенційним ризиком фінансово-кредитної діяльності?

Юрій Павленко: На мою думку, з одного боку, ризик пов’язаний не стільки з кредитною діяльністю, скільки з відволіканням коштів з активів Фонду, що особливо небезпечно в умовах високої інфляції. З іншого боку, існують достатньо безпечні варіанти збереження коштів, наприклад банківські депозити. Про це свідчить досвід наших пенсійних фондів, які отримують від зберігання грошей на банківських депозитах достатньо високі відсотки.

Юрій ПАВЛЕНКО Головний консультант відділу соціальних проблем, кооперації та науково-експертного управління апарату Верховної Ради України На противагу державному загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванню добровільне медичне страхування розраховано на фінансово забезпечену частину населення. Таким чином, два сектори цього ринку виявляються розділеними і не конкурують.

Олександр Залєтов: У сучасних умовах займатись фінансово-кредитною діяльністю вкрай небезпечно і складно, тому фонди, якщо вони будуть здійснювати таку діяльність, можуть створити ситуацію потенційного ризику для коштів страхувальників. Представники фінансових кіл також застерігають від того, щоби такі фонди виконували невластиві їм функції, адже фінансово-кредитну діяльність можуть здійснювати виключно відповідні установи.

За несприятливого збігу обставин, таких, як, загальна кризова ситуація в країні, непрофесійний менеджмент, недосконалість фондового ринку та інвестиційних інструментів, Фонд може збанкрутіти і виникне необхідність відшкодування коштів страхувальників. А це дуже значні кошти. Відповідно у бюджеті держави потрібно буде створити резерв для запобігання можливому банкрутству Фонду.

Юрій Поляченко: Ми наголошуємо, що Державний фонд медичного страхування має бути неприбутковою організацією, яка отримує і спрямовує кошти виключно на забезпечення функціонування лікувальних закладів і надання медичної допомоги населенню (застрахованому). Тому планується утворити прозору структуру на зразок Фонду пенсійного забезпечення.

— Чи не варто було б, натомість, дозволити Фонду інвестувати кошти у надійні безризикові проекти, наприклад у капітальне будівництво, медицину, а отримані прибутки реінвестувати у затратні галузі медицини?

Олександр Залєтов: Державне медичне страхування — це питання стратегічної безпеки, тому кошти страхувальників повинні бути надійно захищені від ризику. Я не впевнений, що існують абсолютно надійні інвестиційні проекти. Чому країни Сходу відчули на собі всі негативні наслідки фінансової кризи 1997—1998 років? Тому що вони вважали інвестиції в нерухомість найбільш надійним вкладанням коштів і намагались таким чином їх захистити. А вийшло навпаки: банкрутство крупного банку, який інвестував кошти у нерухомість, призвело до значного падіння цін на цьому ринку — земля знецінилася, вкладники втратили свої гроші.

Юрій Павленко: З точки зору здорового глузду можливо і доцільно намагатись за допомогою інвестицій збільшити надходження коштів у систему медичного страхування, проте це є порушення принципів фінансового управління, а саме принципу ліквідності. Кошти Фонду повинні бути достатньо ліквідними, а за необхідності мають бути швидко мобілізовані. Коли ж здійснюються інвестиції у реальну економіку, це призводить до відволікання коштів на тривалий час.

— Що означає термін «паритетність суб’єктів» в управлінні Державним фондом медичного страхування?

Юрій Павленко: Термін «паритетність» означає, що згідно з основами законодавства у керівництві Фондом беруть участь держава, представники застрахованих осіб (страхувальників) і представники роботодавців. Дуже важливим є утворення асоціацій надавачів медичних послуг. Я вважаю, що запровадження соціального медичного страхування спонукатиме до утворення подібних асоціацій. Власне, на Заході це — принципово важливий суб’єкт соціального медичного страхування. До функцій асоціацій надавачів медичних послуг входить і сертифікація своїх членів, і здійснення поточного контролю над їхньою діяльністю.

Юрій Поляченко: Має бути створена чітка вертикаль управління: голову Фонду, на мою думку, має призначати Президент України, а наглядова рада повинна складатися з представників медичної громадськості, роботодавців, застрахованих осіб — це і є паритетність. Такі ж структури потрібно створити на місцях. Спочатку вони діятимуть при обласних управліннях охорони здоров’я, а потім самостійно під керівництвом Державного фонду медичного страхування.

— Фактично монополія Фонду визначає відсутність конкуренції, чи не вплине це негативно на ринок страхових послуг?

Олександр Залєтов: Запровадження фондів медичного страхування у тому вигляді, як це пропонують, створить неконкурентне середовище, що призведе до зниження якості надання відповідних послуг населенню. Страхові компанії стурбовані тим, що може повторитись ситуація із страхуванням від нещасних випадків на виробництві, коли населення, сплачуючи внески до відповідного фонду, відмовляється страхуватись за програмами добровільного страхування. Діяльність таких фондів вже призводить до негативних наслідків для системи добровільного страхування, тому вже внесені зміни до закону про страхування нещасних випадків, якими передбачена участь страхових компаній.

Юрій Павленко: На противагу державному загальнообов’язковому соціальному медичному страхуванню добровільне медичне страхування розраховано на фінансово забезпечену частину населення. Таким чином, два сектори цього ринку виявляються розділеними і не конкурують. Незважаючи на наявний поділ, страхові компанії України зацікавлені у проведенні діяльності з загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Але, на мою думку, вітчизняні страхові компанії поки що неспроможні забезпечити належні гарантії.

Натомість, на Заході згадані сектори страхового ринку тісно пов’язані: державне соціальне медичне страхування є нормативно-фінансовою базою, на яку орієнтуються страхові компанії. Кожна страхова компанія працює за стандартами, які базуються на державному стандарті. У західних країнах за добровільним медичним страхуванням людина отримує поліс на суму, яка у перерахунковому коефіцієнті пов’язана з вартістю державного поліса. Наприклад, коефіцієнт 4 у вашому полісі означатиме, що ваші видатки у чотири рази більші, ніж за державним полісом.

— Існує думка, що перестрахування ризиків³ медичного страхування невигідне для страхових компаній, бо поліси медичного страхування подрібнені і не накопичують значних сум.

Олександр Залєтов: Існують різні види договорів перестрахування, за якими можна перестрахувати повну програму, тобто не один поліс, а певну їх кількість: сто, тисячу. Отже, існує можливість розподілити свої ризики серед інших установ і таким чином знизити власний ризик. З іншого боку, потрібно створити умови для розвитку перестрахування, адже це сприятиме накопиченню позитивного досвіду, розробленню прогресивних технологій страхування, крім того, підвищаться вимоги до страхових компаній, що позитивно вплине на ринок.

— Для створення Державного фонду медичного страхування необхідно створити певну інфраструктуру: комп’ютерні мережі, бази даних, підготувати персонал тощо; чи не стануть ці витрати надмірними на етапі створення системи соціального медичного страхування?

Юрій Павленко: У своїх висновках щодо проекту соціального медичного страхування експерти науково-експертного відділу Верховної Ради застерігають, що утворення системи соціального медичного страхування вимагає значних видатків і відповідного адміністрування. Між тим, вже зараз не вистачає грошей на підтримання галузі. Тому постає питання: чи своєчасно вводити соціальне медичне страхування? З іншого боку, реальної альтернативи медичному страхуванню на сьогодні немає.

Юрій Поляченко: На першому етапі реалізації програми медичного страхування для створення системи фондів (центральних і регіональних) Міністерство охорони здоров’я залучатиме зацікавлені міжнародні фінансові організації, такі, як Світовий банк, USAID, ЄБРР.

— Чи не стане структура утворюваного Фонду потенційним об’єктом для зловживань?

Олександр Залєтов: Я вбачаю проблему в тому, що не передбачено органу нагляду за фондами медичного страхування з боку Міністерства фінансів, яке б контролювало розподіл коштів. Якщо не створити відповідних обмежень, то це може призвести як до непрофесійного керування, так і до зловживань.

— Чи повинен власник поліса страхової компанії сплачувати внески до Державного фонду соціального медичного страхування?

Юрій Павленко: Згідно з існуючим проектом — так, повинен. Якщо ж звернутися до досвіду інших країн, то, як правило, передбачається певна знижка або можна зовсім відмовитись від державного поліса, якщо ви застраховані у комерційній страховій компанії.

Скажімо, у Нідерландах має місце такий поділ: коли доходи людини вдвічі перевищують середній рівень, жодних забов’язань з державного соціального медичного страхування вона не має. Коли ж дохід менше певного встановленого рівня, людина також не є учасником обов’язкового медичного страхування, а медичну допомогу отримує за бюджетними програмами. Таким чином, приблизно 25% населення не користуються базовою системою тому, що бідні, 35% — тому, що багаті, а решта опікується базовою системою. Тому їх система гнучка й окремі її частини доповнюють одна одну.

— Як враховується необхідність профілактичних заходів у системі медичного страхування?

Олександр Залєтов: Страхова компанія зацікавлена в тому, щоб страхувальник якомога рідше звертався за медичною допомогою. Страхувальник прагне того ж. Тобто інтереси страхувальника і страхової компанії збігаються. Тому страхові компанії зацікавлені у проведенні профілактичних заходів.

А для Фонду медичного страхування, на мою думку, це не є пріоритетом, бо на нього постійно тиснутимуть медичні установи, які намагатимуться отримати кошти. Медичні ж заклади не зацікавлені у профілактиці, оскільки їм необхідно заробляти гроші. Таким чином, інтереси Фонду не співпадають з інтересами страхувальника.

Юрій Павленко: Профілактичні заходи передбачаються у системі соціального медичного страхування. Проте в першу чергу вони залишаться пріоритетом бюджетного фінансування.

— Чи можуть можливі зміни зовнішніх або внутрішніх економічних умов призвести до нестабільності системи соціального медичного страхування, що утворюється?

Юрій Павленко: Слід зазначити, що ефективність страхової системи порівняно з бюджетною вища, проте й ризик вищий, тому про безпеку для коштів страхувальників повинна дбати держава. Якщо Фонд соціального медичного страхування вкладатиме надлишок коштів у державні цінні папери, кредитуючи таким чином державу, то остання повинна буде передбачити особливий режим додаткових гарантій для коштів Фонду, щоб запобігти дефолту на зразок 1998 року.

Інша справа — різке зменшення обсягів виробництва. В цьому випадку скорочення фонду заробітної плати призведе до скорочення внесків до Фонду соціального медичного страхування, а також доходів бюджету, тобто фінансування медицини з обох згаданих джерел погіршиться.

Олександр Залєтов: На сьогоднішній день, за нашими даними, щорічно нелегально вивозиться за кордон 80–100 млн доларів США під виглядом незаконного «псевдострахування» в іноземних компаніях. У цьому випадку страхувальник купує поліс іноземної страхової компанії, повіривши в можливість виплати страхового відшкодування у твердій валюті. Однак для того щоб одержати страхове відшкодування, страхувальнику треба оплатити послуги закордонного адвоката. Від цього потерпають вітчизняні страховики. Таким чином, неефективна система законодавства стримує розвиток ринку страхування. Це і є результат зовнішнього втручання.

— Чи доцільно вводити соціальне медичне страхування шляхом проведення експерименту в Києві та Київській області?

Юрій Поляченко: Проект закону, що був прийнятий у першому читанні, передбачає проведення експериментів. Коли закон набере чинності, а це планується у 2004 році, буде розглянута система так званих пілотних проектів, зокрема передбачається їх запровадження у Києві та Київській області, де є достатні ресурси і можна відпрацювати механізм практичної дії. Але потрібно провести подібні експерименти також у регіонах, що відрізняються за господарською структурою, а потім провести порівняльний аналіз.

Проект експерименту вже розроблений за участю Міністерства охорони здоров’я, Київської міської державної адміністрації, управління охорони здоров’я. Він буде доопрацьований Міністерством охорони здоров’я разом з регіональними управліннями охорони здоров’я із залученням до цього Інституту громадського здоров’я.

— Яким може бути вплив згаданого експерименту на фармацевтичний ринок, ринок медичних послуг?

Юрій Поляченко: Поки що важко сказати. Але нові економічні реалії спонукатимуть до утворення нових можливостей для розвитку інфраструктури медичного і фармацевтичного ринку. Це і стимулювання мережі аптек, і взаємний контроль через медичну асоціацію і асоціацію фармацевтів, і акредитація аптек у системі соціального медичного страхування. Сподіваюся, що в Україні працюватиме система на зразок німецької, тобто надання ліків у більшості випадків відбуватиметься безкоштовно.

— Чи не буде обмежене право пацієнта на вільний вибір лікаря?

Олександр Залєтов: Вважаю, що це проблема, скоріше, бюрократична, ніж медична. Про це свідчить і досвід Росії.

Денис Сухінін

¹ Система, запропонована німецьким канцлером Бісмарком, передбачає солідарний принцип, згідно з яким працюючий платить за пенсіонера, здоровий платить за хворого.

² Англійський економіст Беверідж запропонував концепцію соціальної (і медичної) допомоги, що грунтується на державній системі соціальних виплат і комбінується з комерційним страхуванням.

³ Для забезпечення гарантій виплати страхового відшкодування страхові компанії перестраховують ризики у більш потужних страхових компаніях, що забезпечує гарантії виплати страхових відшкодувань.