Современные безрецептурные лекарственные средства для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа

Врач постоянно должен решать проблему выбора лекарства для каждого пациента, а работники аптек — проблему рекомендации наиболее подходящего или адекватной замены назначенного препарата. Решить эти вопросы зачастую позволяют фармакоэкономические подходы.

Фармакоэкономика изучает как экономические, так и клинико-терапевтические преимущества схем терапии и лекарственных препаратов. Современные методы комплексной клинико-экономической оценки основаны на комплексном анализе стоимости и эффективности, учитывающем также безопасность применения того или иного препарата.

Фармакоэкономическое исследование включает программу лечения лекарственными препаратами, определение ее стоимости и анализ результатов.

Существуют следующие методы фармакоэкономического анализа [1–4]:

• анализ минимальной стоимости
  (cost — minimization analysis);

• анализ уточнения стоимости
  (cost — identification analysis);

• анализ «стоимость—эффективность» (cost — effectiveness analysis);

• анализ «польза—ценность»;

• анализ рентабельности
  (cost — benefit analysis);

• анализ общей стоимости лечения заболевания;

• анализ качества жизни.

Рассмотрим каждый из них применительно к использованию безрецептурных лекарственных препаратов, предназначенных для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа.

Анализ минимальной стоимости (cost — minimization analysis) — это сравнение стоимости различных методов лечения при условии их одинаковой эффективности и безопасности. Цель анализа — определить, можно ли снизить общие расходы на лечение при использовании какого-либо лекарственного препарата по сравнению с эталонным. Безрецептурные лекарственные препараты для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа очень часто содержат одни и те же активные вещества в разных дозах, что затрудняет проведение анализа. Для сравнения стоимости лечения с применением таких препаратов необходимо использовать модифицированный вариант анализа «стоимость — эффективность», то есть сравнить затраты на лечение в пересчете на общий знаменатель — стоимость минимальной эффективной суточной дозы активного вещества.

Однако безрецептурные препараты, предназначенные для лечения симптомов ОРВИ и гриппа, помимо разной эффективности могут характеризоваться еще и разной безопасностью применения (количество побочных эффектов). Поэтому в дополнение к анализу эффективности необходимо сравнить безопасность применения данных лекарственных средств. Безопасность (меньшее количество побочных эффектов) влияет на прямые, непрямые и нематериальные издержки, связанные с лечением, а также на качество жизни больного.

Анализ уточнения стоимости (cost — identification analysis) — это уточнение стоимости лечения до достижения определенного терапевтического эффекта (например, выздоровление, улучшение). При этом общие расходы представляют собой сумму затрат на лечение основного заболевания, возможных осложнений и издержек в случае неэффективного лечения.

Анализ «стоимость—эффективность» (cost — effectiveness analysis) используют, если необходимо выбрать один из методов лечения, позволяющих добиться разных клинических результатов. Метод базируется на определении стоимости и эффективности сравниваемых методов лечения, расчете соотношения стоимость/эффективность (путем деления средней стоимости курса лечения на процент клинического успеха или, для безрецептурных лекарственных препаратов, на стоимость в пересчете на минимальную эффективную дозу одного и того же активного вещества).

Анализ «польза—ценность» — это сравнение различных альтернатив лечения с точки зрения расходов и исходов заболевания (например, смертность, заболеваемость). Различным исходам (результатам) присваивается «вес» и определенный балл в зависимости от важности. Затем показатели обобщаются и производится расчет.

Анализ рентабельности (cost — benefit analysis) предусматривает вычисление ожидаемой прибыли (экономии от вложенных средств, внедрения метода лечения лекарственным препаратом), изучение структуры заболеваемости, предполагаемой пользы от внедрения метода лечения и расчет получаемой экономии. Анализируют рентабельность не только сравниваемых лекарственных препаратов, но и альтернативных методов лечения. И в том и другом случае, в отличие от анализа «польза—ценность», расчеты производят в денежных единицах.

Например, можно проанализировать расходы на симптоматическое лечение ОРВИ и гриппа, сравнивая эффективность применения безрецептурных лекарственных препаратов (ОТС препаратов), содержащих в качестве активного компонента химическое вещество, и домашних методов (горячее питье с вареньем из малины), лечение гомеопатическими средствами и др.

Анализ общей стоимости лечения заболевания предполагает подсчет всех связанных с заболеванием издержек, включая расходы на оплату больничных листков. Так, в Украине ежегодно ОРВИ и гриппом заболевают от 10 до 16 млн человек [5]. В США, по приблизительным оценкам, каждый взрослый 2–3 раза в год болеет ОРВИ, а каждый ребенок — 6–8 раз, причем в 4% случаев заболевание осложняется синуситом, острым средним отитом и другими бактериальными инфекциями [6].

Анализ качества жизни — это определение ценности лекарственного препарата, не выраженное в денежных единицах (например, качество жизни больных ОРВИ и гриппом, которые принимают комбинированные препараты для симптоматического лечения данных заболеваний, по сравнению с таковым пациентов, которые принимают однокомпонентные препараты).

Задачей фармакоэкономического исследования является определение издержек [1–4], которые можно классифицировать как:

• прямые (direct costs);

• косвенные или непрямые (indirect costs);

• нематериальные (intangible costs).

Прямые издержки (direct costs) включают стоимость симптоматического лечения и связанные с этим расходы, которые несет конечный потребитель (больной). К источникам прямых расходов относят стоимость:

• медикаментозного лечения;

• лечения сопутствующими лекарственными препаратами;

• лечения сопутствующих заболеваний,

а также

• несоблюдение больным режима лечения (чаще при применении нескольких однокомпонентных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа по  сравнению с лечением комбинированными препаратами);

• устранение (уменьшение выраженности) побочных эффектов препарата и  последствий его взаимодействий с другими лекарственными средствами (например, седативного эффекта, чувства усталости, нарушение координации движений);

• длительность курса лечения (расходы на оплату больничного листка);

• уход и наблюдение за больным со  стороны родственников и знакомых (если ОРВИ и  грипп протекают в тяжелой форме, а также, например, в случае, выраженного седативного эффекта);

• реабилитация.

Косвенные или непрямые издержки (indirect costs) — расходы, связанные с пользой для общества. В этом случае учитываются такие факторы:

• период временной нетрудоспособности;

• сумма выплат по больничному листку;

• отсутствие (наличие) осложнений во время и после лечения;

• выплаты по социальному обеспечению;

• налоговые выплаты (которые мог бы выплачивать пациент после успешного завершения курса лечения и возвращения к работе);

• время, затраченное родственниками на уход за больным;

• затраты и потери, связанные со  смертью больного (в случае тяжелых осложнений гриппа).

Нематериальные издержки (intangible costs) нельзя выразить в денежных единицах. К ним относятся психосоциальные факторы:

• физические (боль, дискомфорт вследствие повышения температуры тела, спутанность сознания, сонливость);

• изменение мышления (снижение быстроты реакции, ухудшение памяти);

• психические (страх, депрессия, спутанность сознания, сонливость);

• социальные (изоляция, зависимость от посторонней помощи).

Базовая стоимость лечения — определяется ценой препарата, количеством суточных доз, длительностью курса лечения, относительной стоимостью единицы эффективной разовой и суточной дозы (например, стоимость 2000 мг парацетамола в минимальной эффективной суточной дозе препарата, рекомендованной ВОЗ).

Соблюдение больным режима лечения, или комплаентность (patient compliance) — желание больного выполнять рекомендации провизора и назначения врача. Соблюдение больным режима приема препарата может существенно повлиять на стоимость лечения. Неисполнительность больного приводит к неэффективности лечения. Чтобы улучшить этот показатель, разрабатываются комбинированные лекарственные препараты для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа.

Анализ и учет фактора соблюдения больным режима лечения, а также снижение прямых, косвенных и нематериальных издержек можно продемонстрировать на примере применения препаратов группы КОЛДРЕКС ХОТРЕМ. Выделяют следующие критерии эффективности КОЛДРЕКС ХОТРЕМ при ОРВИ и гриппе [7].

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ В ОТНОШЕНИИ КОМПЛЕКСА АКТИВНЫХ ИНГРЕДИЕНТОВ

Существенным преимуществом препаратов группы КОЛДРЕКС является наличие практически всех необходимых для комплексной терапии ОРВИ активных ингредиентов в одной таблетке или пакетике в оптимальном соотношении. Это значительно упрощает прием препаратов. Кроме того, сводится к минимуму риск возможного развития побочных эффектов вследствие передозировки отдельных компонентов препарата или несвоевременного его приема.

СОКРАЩЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прием препарата при появлении первых признаков заболевания благодаря его комплексному действию способствует существенному сокращению продолжительности острых симптомов. Если при нелеченой ОРВИ ринорея длится не менее 5–7 дней, а кашель — 7 дней и более, то при своевременном применении КОЛДРЕКСА эти проявления в большинстве случаев купируются уже в первые дни болезни, что создает условия для торможения дальнейшего развития патологического процесса в слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ

Результатом рассмотренных эффектов КОЛДРЕКСА является значительное субъективное улучшение состояния больного. Именно тягостные ощущения, обусловленные гипертермией, ринореей, кашлем, общая слабость отрицательно влияют не только на физическое, но и на психическое состояние больного и зачастую процесс выздоровления затягивается. Поэтому субъективное облегчение симптомов ОРВИ следует рассматривать как важный критерий эффективности фармакотерапии.

ВОЗМОЖНОСТЬ РАННЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прием КОЛДРЕКСА при первых признаках недомогания и гриппоподобного состояния является эффективным с точки зрения профилактики развития острой фазы заболевания, так как устраняет острую воспалительную реакцию на доклинической стадии. Это свойство препарата позволяет достичь более мягкого течения патологического процесса и уменьшает выраженность температурной и катаральной реакций.

УЛУЧШЕНИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ

Широкое применение КОЛДРЕКСА в период эпидемии ОРВИ способствует улучшению эпидемической обстановки, поскольку позволяет достичь ослабления проявлений острой фазы заболевания и соответственно уменьшения выделения возбудителя в окружающую среду. Таким образом, эффективность приема КОЛДРЕКСА оценивается не только по медицинским, но и по медико-социальным критериям, что, несомненно, способствует росту популярности препарата и дает основание рекомендовать его для широкого применения.

Необходимость устранения (уменьшения выраженности) побочных эффектов (например, сонливость, чувство усталости, нарушение координации движений) может повлиять на общую стоимость лечения независимо от комплаентности. В этом случае дополнительные расходы связаны с выявлением и наблюдением за побочными эффектами.

Расходы системы здравоохранения — это совокупные издержки, которые несет система здравоохранения при проведении курса лечения с использованием лекарственного препарата, например расходы, связанные с ухудшением эпидемической ситуации в случае эпидемии гриппа.

Стоимость нетрудоспособности — издержки, которые несут государство и больной в связи с временной нетрудоспособностью.

На сегодняшний день в мировой практике чаще всего используют такие основные методы фармакоэкономического анализа, как оценка минимальной стоимости (минимизации затрат); соотношения стоимость/эффективность; прямых, непрямых и нематериальных издержек; качества жизни.

Чаще всего используют метод минимальной стоимости, а также метод «стоимость—эффективность», которые позволяют оценить, какие необходимо понести издержки на лечение, чтобы вернуть пациенту работоспособность в кратчайшие сроки и избежать осложнений и побочных эффектов. При этом необходимо учитывать такие показатели, как цена лекарственного препарата, его эффективность и безопасность.

Следует подчеркнуть, что соотношение эффективность/безопасность является основным критерием клинико-фармакологической оценки конкретного препарата. Таким образом, фармакоэкономический анализ позволяет получить комплексную, интегральную характеристику лекарственного средства с медико-социальной точки зрения, включая клинические, экономические и психологические аспекты. При расчете издержек, как уже упоминалось выше, учитывают прямые, непрямые и нематериальные затраты.

Изначально фармакоэкономические подходы использовались для оценки рецептурных препаратов, но с таким же успехом их можно применять для анализа эффективности лечения препаратами, отпускаемыми без рецепта врача. Это тем более важно, что характерной особенностью отечественной фармацевтической практики являются ситуации, когда пациент сам «прописывает» себе лекарственные препараты. Безусловно, при этом велика опасность развития побочных реакций в результате самолечения без контроля врача. Поэтому возрастает социально-этическая роль функций аптечных учреждений, поскольку в Украине чаще, чем в других странах, приобретают и используют препараты по совету работников аптек, особенно если речь идет о безрецептурных препаратах. Решение о приобретении того или иного безрецептурного препарата посетители аптек принимают самостоятельно, а перед провизорами стоит задача — помочь посетителю выбрать среди множества препаратов именно тот, который больше всего ему подходит.

Рекомендуя то или иное лекарственное средство, необходимо учитывать не только экономические (затраты на приобретение лекарственных препаратов в денежном выражении), клинические (эффективность и безопасность лекарственных препаратов), но и фармакоэкономические показатели.

Проведем сравнительный фармакоэкономический анализ безрецептурных лекарственных средств для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа. Для анализа выберем наиболее популярные в Украине и России комбинированные препараты, которые содержат анальгетик-антипиретик, средство, устраняющее заложенность носа (деконгестант), и другие действующие компоненты: Колдрекс Хотрем (препарат № 1), Фервекс для взрослых (препарат № 2), Терафлю (препарат № 3; зарегистрирован в Украине), Терафлю (препарат № 4; зарегистрирован в России), Антикатарал Эдиген (препарат № 5) и Фармацитрон (препарат № 6) (табл. 1).

Состав некоторых безрецептурных лекарственных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа*

* Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты. — Киев: Морион, 2001; Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — Москва: АстраФармСервис, 2001.

Сравнивая стоимость разовой дозы препаратов, можно оценить экономическую эффективность каждого из них. Так, наиболее приемлемыми по цене являются препараты № 5, № 3, № 1 (в предложениях поставщиков стоимость одной дозы — 1 порционного пакета — до 1 грн.; рис. 1, 2).

* Данные за сентябрь 2001 г. (в октябре 2001 г. предложений поставщиков по препарату № 3 не было, вероятно, в связи с ограничениями оптовой и розничной реализации препаратов, содержащих псевдоэфедрин, являющийся одним из компонентов данного препарата).

* По данным, полученным на основании выборки справочно-поисковой системы «Лекарственные средства», ООО «Морион».

Однако даже в случае одинаковой стоимости разовой дозы сравниваемых препаратов фармакоэкономика позволяет оценить стоимость именно эффективной разовой и эффективной суточной дозы, что способствует более обоснованным рекомендациям фармацевтов и провизоров относительно приобретения того или иного препарата.

Эффективность определяется действующим веществом и его терапевтической дозой в составе комбинированного препарата. Так, в качестве анальгетика-антипиретика в состав большинства популярных средств, предназначенных для лечения ОРВИ и гриппа, входит парацетамол. Однако далеко не во всех комбинированных средствах он содержится в дозе, которая соответствует рекомендованной ВОЗ: разовая 0,5–1 г 4 раза в сутки (2–4 г/сут). Минимальная терапевтическая доза парацетамола составляет 10 мг/кг [8, 9]. Масса тела взрослого человека в среднем составляет 70–80 кг, соответственно средняя разовая доза парацетамола составляет 700–800 мг.

Все вышеуказанные препараты содержат парацетамол в разовой терапевтической дозе, рекомендованной ВОЗ, однако разовая доза 500–650 мг может быть недостаточно эффективной для людей с массой тела более 50 кг (рис. 3–5).

Рис. 3. Сравнение разовой и суточной дозы парацетамола, содержащегося в ОТС препаратах, с таковыми, рекомендованными ВОЗ

Рис. 4. Динамика цены разовой дозы некоторых безрецептурных лекарственных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа (в грн.) за 12 мес (ноябрь 2000 г. — октябрь 2001 г.)*

* По данным, полученным на основании выборки справочно-поисковой системы «Лекарственные средства», ООО «Морион».

* По данным, полученным на основании выборки справочно-поисковой системы «Лекарственные средства», ООО «Морион».

Что касается минимальной разовой дозы парацетамола, то все сравниваемые препараты соответствуют требованиям ВОЗ. Рекомендациям ВОЗ относительно минимальной эффективной суточной дозы парацетамола соответствуют три препарата из пяти: № 1, № 3 и № 5. Суточная доза парацетамола в препаратах № 2 и № 6 ниже минимальной эффективной суточной дозы, рекомендованной ВОЗ (табл. 2).

Суточная доза парацетамола, содержащаяся в сравниваемых препаратах для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа*

* Инструкции фирм-производителей.

Для завершения фармакоэкономического анализа стоимость — эффективность необходимо привести сравниваемые препараты к общему знаменателю эффективности лекарственного препарата, в данном случае — к минимальной эффективной суточной дозе парацетамола, рекомендованной ВОЗ, — 2 г парацетамола (рис. 6).

Рис. 6. Фармакоэкономическое сравнение стоимости минимальной эффективной дозы парацетамола (2 г) в препаратах для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа методом «стоимость — эффективность» (средняя медиана цен в предложениях поставщиков)*

* По данным, полученным на основании выборки справочно-поисковой системы «Лекарственные средства», ООО «Морион».

Таким образом, оптимальным является фармакоэкономический профиль препарата № 1. Стоимость минимальной суточной эффективной дозы парацетамола, рекомендованной ВОЗ, для препарата № 1 составляет 2,62 грн. По этому показателю он превосходит препараты № 2, № 3, № 5, № 6, стоимость одной упаковки которых ниже (стоимость минимальной суточной эффективной дозы парацетамола, рекомендованной ВОЗ, которая содержится в препарате № 2, составляет 4,74 грн., что в 1,8 раза выше по сравнению с таковой препарата № 1; № 3 — 2,68 грн. — несколько выше таковой препарата № 1; № 5 — 3,02 грн. — в 1,15 раза выше таковой препарата № 1; наихудший показатель имеет препарат № 6 — 6,88 грн., что в 2,63 раза выше по сравнению с препаратом № 1).

Проанализируем прямые, непрямые и нематериальные затраты, а также качество жизни больных, которые принимают сравниваемые наши препараты. Для этого в качестве примера рассмотрим безопасность лекарственных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа. Заложенность носа эффективно устраняют деконгестанты. Среди них фенилэфрин является наиболее безопасным деконгестантом для приема внутрь. К тому же это единственный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в составе комбинированных средств для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа [5, 6]. Фенилэфрин оказывает выраженное сосудосуживающее действие, существенно облегчает носовое дыхание, тем самым устраняет один из наиболее тягостных субъективных симптомов гриппа и ОРВИ. В то же время при лечении фенилэфрином риск развития побочных реакций самый низкий по сравнению со всеми подобными средствами. Этим он выгодно отличается от аналогичных веществ, входящих в состав комплексных препаратов для лечения ОРВИ и гриппа — фенилпропаноламина и псевдоэфедрина. Последние в большинстве развитых стран (США, страны ЕС, а также Россия) переведены в категорию рецептурного отпуска в связи с риском развития геморрагического инсульта, что обусловлено их негативным влиянием на сосудистый тонус головного мозга и имевшими место случаями немедицинского использования [5, 6]. Псевдоэфедрин также повышает частоту сердечных сокращений и системное артериальное давление, поэтому нежелательно применение препаратов, содержащих данный ингредиент, при патологии сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность), а также у пациентов пожилого и старческого возраста [5, 6].

Сравнение безопасности применения безрецептурных лекарственных препаратов для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа*

* Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты. — Киев: Морион, 2001; инструкции фирм-производителей; Goodman & Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, ninth edition, McGraw-Hill health Professions Divisions, 1996; Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. — Москва: АстраФармСервис, 2000. — С. Е-70, Е-266; MSN Health, Drugs & Herbs, Chlorpheniramine, Pheniramine, www.msn.com, AmericasDoctor, Antihistamines, www.americasdoctor.com.

Таким образом, с фармакоэкономической точки зрения препараты, содержащие антигистаминые ингредиенты первого поколения, такие, как фенирамин и хлорфенирамин, увеличивают непрямые затраты на лечение, связанные со снижением производительности и трудоспособности, и особенно косвенные затраты, определяемые снижением качества жизни вследствие развития упомянутых побочных эффектов.

Поэтому наряду с наиболее низкой стоимостью минимальной эффективной дозы парацетамола, содержащейся в препарате № 1, для последнего характерны лучшие фармакоэкономические показатели с точки зрения минимизации для потребителя прямых, непрямых и нематериальных затрат и качества жизни по сравнению со сравниваемыми препаратами — № 2, № 3, № 5 и № 6. На первый взгляд, более низкая стоимость порционного пакета препарата № 5 — 0,76 грн. и № 3 — 0,87 грн. по сравнению с препаратом № 1 (0,98 грн.) нивелируется худшими показателями минимальной эффективной суточной дозы парацетамола и худшими показателями, связанными с дополнительными издержками потребителя (прямыми, непрямыми, нематериальными). Ухудшается качество жизни пациентов, что обусловлено выраженным седативным и умеренным холинолитическим эффектом этих препаратов и их опасным взаимодействием с другими лекарственными препаратами и алкоголем. Что касается препаратов № 2 и № 6, то помимо более высокой по сравнению с препаратом № 1 стоимостью одного порционного пакета (препарат № 2 — 1,19 грн., № 6 — 1,72 грн.) эти препараты также имеют худшие показатели, связанные с дополнительными издержками потребителя (прямыми, непрямыми, нематериальными) и ухудшением качества жизни (выраженный седативный и умеренный холинолитический эффекты, взаимодействие с другими лекарственными препаратами и алкоголем).

Таким образом, приведенные фармакоэкономические подходы, проиллюстрированные на примере безрецептурных препаратов для лечения ОРВИ и гриппа, позволяют выбрать наиболее оптимальное по соотношению затраты/эффективность лекарственное средство. Фармакоэкономический подход позволяет провизору и фармацевту давать обоснованные рекомендации по применению лекарственных препаратов, в том числе разрешенных к отпуску без рецепта врача.

Сергей Бурчинский,
кандидат медицинских наук,
Институт геронтологии АМН Украины