Клинические исследования лекарственных средств

На конференции рассматривался широкий спектр вопросов, посвященных актуальным проблемам организации и проведения клинических исследований лекарственных средств. Это прежде всего принципы проведения и нормативно-правовая основа клинических исследований в России, проблемы клинических исследований отечественных лекарственных препаратов и внедрение их в медицинскую практику, методологические подходы и пути оптимизации клинических исследований, этические аспекты. Большое внимание было уделено вопросам побочного действия лекарственных средств и осложнениям, возникающим вследствие их применения, а также проблемам фармакологической индивидуализации — одному из самых перспективных направлений клинической фармакологии. Отдельное заседание конференции было посвящено биологически активным добавкам (БАД).

Первую международную конференцию «Клинические исследования лекарственных средств» открыл президент РАМН, академик В.И. Покровский. Он, в частности, отметил, что совершенствование медикаментозной терапии и повышение ее эффективности является одним из приоритетных направлений современного здравоохранения. Организация и проведение клинических исследований новых лекарственных средств являются, несомненно, важнейшей частью этой проблемы. Научные подразделения РАМН участвуют практически во всех крупных международных исследованиях. В.И. Покровский подчеркнул, что центральное место в данной проблеме занимают методология и качество проведения клинических исследований. Вопросы получения доказательного результата в медицинской науке сейчас занимают центральное место на всех международных научных форумах. В последнее время МЗ РФ был принят ряд нормативных документов, направленных на сближение российских регламентирующих положений о клинических исследованиях лекарственных средств с аналогичными международными документами. Несомненно, это должно способствовать более полному участию подразделений РАМН в различных научных программах и интеграции в международное сотрудничество.

Одним из ключевых выступлений на конференции был доклад заместителя руководителя Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ Д.В. Рейхарта «Актуальные вопросы проведения клинических исследований лекарственных средств в России». В докладе основное внимание было уделено нормативно-правовой базе клинических исследований в России. В настоящее время правовой базой для проведения клинических исследований в России является Федеральный закон «О лекарственных средствах», который гласит: «Целью клинических исследований лекарственных средств является получение научными методами оценок и доказательств эффективности и безопасности лекарственных средств, данных об ожидаемых побочных эффектах от применения лекарственных средств и эффектах взаимодействия с другими лекарственными средствами». В соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» правовую основу проведения клинических исследований в России составляют такие документы: решение Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники о проведении клинических исследований; договор о проведении клинических исследований между учреждением здравоохранения и организацией-разработчиком лекарственного средства. Договор должен содержать сведения о сроках и объемах клинических исследований, общей стоимости программы клинических исследований, о форме представления результатов клинических исследований в Федеральный орган контроля качества лекарственных средств, а также сведения об условиях страхования здоровья пациентов, участвующих в клинических исследованиях.

С 1999 г. клинические исследования лекарственных средств в Российской Федерации проводятся согласно «Правилам проведения качественных клинических испытаний (GCP)», принятым в качестве стандарта отрасли — ОСТ №42-511-99 от 29.12.98 г.; «Положению о порядке проведения экспертизы эффективности и безопасности лекарственных средств», № 291-22/81 от 04.11.99 г.; «Положению о Комитете по этике при Федеральном органе контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств» от 21.06.2000 г. В соответствии с положениями главы IX Федерального закона «О лекарственных средствах», МЗ РФ был издан приказ № 103 от 24.03.2000 г. «О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств». В соответствии с данным приказом для принятия решения о проведении клинических исследований организация–разработчик лекарственного средства должна представить в МЗ РФ такие документы: заявление, положительное заключение Комитета по этике при МЗ РФ, отчет и заключение о доклинических исследованиях.

С введением в практику «Правил проведения качественных клинических исследований» в Российской Федерации разработчикам лекарственных средств и фирмам-спонсорам предоставлено право свободного выбора клинических баз из числа учреждений здравоохранения, допущенных к указанному виду деятельности, что направлено на унификацию требований к проведению клинических исследований в России, которые соответствовали бы общепринятым международным стандартам, а также предложения по созданию условий для расширения возможности проведения в Российской Федерации международных многоцентровых исследований.

Статьей 12 Федерального закона «О лекарственных средствах» предусмотрено лицензирование учреждений здравоохранения на право проведения клинических исследований лекарственных средств. Комиссия МЗ РФ по выдаче лицензий на проведение клинических исследований в составе ведущих специалистов разработала основные критерии, предъявляемые к клиническим базам, — наличие необходимого медицинского и лабораторного оборудования, специалистов, подготовленных согласно требованиям международного стандарта Good Clinical Practice (GCP), опыта участия в клинических исследованиях, локального комитета по этике. По состоянию на 5 июля 2001 г. лицензию на право проведения клинических исследований лекарственных средств получили 264 учреждения здравоохранения.

Д.В. Рейхарт остановился также на этических вопросах клинических исследований лекарственных средств. Конституция Российской Федерации (статья 21) гласит, что никто не может быть подвергнут медицинским, научным или иным опытам без его добровольного согласия. Федеральный закон «О лекарственных средствах» содержит нормы, определяющие права пациентов, участвующих в клинических исследованиях. Что касается защиты прав пациентов, то с этим связаны и этические моменты. Этическими вопросами занимается Комитет по этике при Департаменте государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники и локальные этические советы при учреждениях здравоохранения. Создание Комитета по этике способствовало сокращению сроков проведения экспертизы документации, повышению эффективности взаимодействия с Научным центром экспертизы и государственного контроля лекарственных средств при МЗ РФ. Д.В. Рейхарт отметил, что страховое обеспечение пациентов является одним из базовых принципов всех клинических исследований, проводимых в соответствии с Хельсинкской декларацией (Эдинбург, 2000 г.) и требованиями GCP.

В докладе также было уделено внимание контролю качества клинических исследований. МЗ РФ были организованы аудиторские проверки клинических исследований лекарственных средств на клинических базах Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Российского государственного медицинского университета, Российской академии последипломного образования, Московского государственного медико-стоматологического университета, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Волгоградской медицинской академии. В проверках приняли участие ведущие специалисты в сфере экспертизы лекарственных средств. По результатам аудита, проведенного Комиссией МЗ РФ, было установлено, что состояние материально-технической базы и подготовка специалистов, участвующих в клинических исследованиях, позволяют проводить клинические исследования лекарственных средств в указанных медицинских учреждениях в соответствии с Федеральным законом «О лекарственных средствах» и ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний лекарственных средств в Российской Федерации». В ближайшем будущем планируется создание эффективной системы контроля за ходом клинических исследований, разрешенных МЗ РФ.

Оценка биоэквивалентности лекарственных средств является основным видом медико-биологического контроля качества воспроизведенных лекарственных препаратов, содержащих одно и то же лекарственное средство в дозе и лекарственной форме, аналогичных тем, которые соответствуют оригинальному лекарственному препарату. Исследования биоэквивалентности позволяют сделать обоснованные заключения о качестве сравниваемых препаратов по относительно меньшему объему первичной информации и в более сжатые сроки, чем при проведении клинических исследований. В 2001 г. МЗ РФ были изданы методические рекомендации по проведению качественных клинических исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов.

Часть доклада была посвящена международным многоцентровым исследованиям. Главным итогом двухлетней работы, которую провело МЗ РФ, является то, что спонсоры—организаторы инновационных многоцентровых исследований поверили в Россию. Прозрачность, гласность и открытость регулирования клинических исследований со стороны МЗ РФ, наличие адекватной правовой и нормативной базы дали положительные результаты. Если еще несколько лет назад потенциал России в сфере клинических исследований использовался не более чем на 5%, то сегодня Россия обошла многие страны. За последние 2 года по количеству проведенных международных многоцентровых исследований Россия занимает ведущее место в Европе, что обеспечивается действующей регуляторной политикой и высокой квалификацией врачей, которые занимаются этими исследованиями.

В заключение докладчик очертил перспективы будущего развития нормативно-правовой базы для проведения клинических исследований. В ближайшее время планируют утверждение типового положения об этических комитетах (советах) при учреждениях здравоохранения, проводящих клинические исследования; разработку закона о страховании всех субъектов клинических исследований лекарственных средств; создание эффективной системы контроля за ходом клинических исследований, разрешенных МЗ РФ; усиление контроля за клиническими исследованиями иммунобиологических препаратов и дезинфицирующих средств; обучение специалистов правилам качественных клинических исследований в соответствии с ОСТ 42-511-99; создание Реестра клинических исследований, разрешенных МЗ РФ.

В докладе генерального директора Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств, члена-корреспондента РАМН, профессора В.П. Фисенко были затронуты такие вопросы методологии планирования и проведения клинических исследований лекарственных средств, как статистические подходы к планированию и анализу результатов клинических исследований, определение адекватных и современных оценочных критериев.

Вопросам доказательной медицины был посвящен доклад профессора Ю.Б. Белоусова, который отметил большую роль Кокрановского сотрудничества, посвященного анализу эффективности и безопасности лекарственных средств.

Большой интерес вызвало выступление члена-корреспондента РАМН В.И. Петрова, посвященное проблемам и перспективам развития фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики в Российской Федерации. В последнее время фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования приобретают все большее значение в процессе изучения и медицинского применения лекарственных средств. Такие исследования позволяют получить информацию, дополняющую результаты домаркетинговых клинических исследований, что является весьма важным, так как клинические исследования хотя и дают возможность получить достаточно достоверные данные, свидетельствующие об эффективности и безопасности изучаемого лекарственного средства, но не отвечают на ряд вопросов, возникающих в условиях его массового применения.

Отдельное заседание было посвящено побочному действию лекарственных средств и осложнениям, возникающим при их применении. В выступлении директора Института доклинической и клинической экспертизы, профессора В.В. Чельцова рассматривались принципы мониторинга лекарственных средств в России. Отмечено, что, по данным ВОЗ, в мире 5-е место по смертности занимает смертность от побочных эффектов лекарственных средств. Россия участвует в программе ВОЗ по международному мониторингу лекарственных средств. В решении проблемы безопасности фармакотерапии чрезвычайно важным является широкое распространение независимой информации о неблагоприятных побочных реакциях, мерах их профилактики и лечении. С этой целью в Российской Федерации издается бюллетень «Безопасность лекарств». Докладчик подчеркнул, что необходимо продолжать работу по совершенствованию системы выявления и регистрации побочных эффектов лекарственных средств как на этапе клинических исследований, так и при их широком применении в медицинской практике.

Этические и правовые аспекты клинических исследований являются несомненно весьма важными при проведении медико-биологических исследований на человеке. Так, в докладе члена-корреспондента РАН Б.Г. Юдина «Протоколы Совета Европы по биомедицинским исследованиям» основное внимание было уделено последней версии основополагающего документа в области этики клинических исследований — Хельсинкской декларации. Был сделан акцент на вопросах, являющихся противоречивыми и вызывающими определенные трудности при проведении клинических исследований лекарственных средств. Это, в частности, использование плацебо в контрольном лечении (необходимо сравнивать только с лучшим методом лечения), получение информированного письменного согласия (можно не получать), вопросы публикации результатов исследования (можно публиковать результаты неэтичных исследований).

В докладе президента Совета международных организаций медицинских наук (Council for International Organizations of Medical Sciences) господина Хейкеля прозвучал тезис о необходимости создания при правительстве Российской Федерации независимого этического комитета, который действовал бы в соответствии с Хельсинкской Декларацией, Директивами Европейского Сообщества, Рекомендациями ICH GCP.

Проблемам фармакологической индивидуализации — одному из самых перспективных направлений клинической фармакологии были посвящены доклады, в которых рассматривались генетические механизмы индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам (академик РАМН С.Б. Середенин), проблемы фенотипической реакции при применении лекарственных средств (академик РАМН Р.М. Хаитов), эндокринологические аспекты индивидуального выбора лекарственной терапии (академик РАМН И.И. Дедов), а также генетические подходы к оценке безопасности и эффективности лекарственных средств (академик РАМН Н.П. Бочков).

Отдельное заседание было посвящено клиническим исследованиям биологически активных добавок (БАД), принципам их медико-биологической оценки. Всего в России зарегистрировано 2716 БАД. В России в настоящее время создается законодательно-нормативная база для обеспечения контроля качества и безопасности применения БАД, разрабатываются регламентирующие документы, требования к их составу, этикеткам, инструкции.

Участие в работе конференции дало возможность ознакомиться с опытом организации клинических исследований лекарственных средств в Российской Федерации, с особенностями проведения таких исследований в странах зарубежья и опытом организации международных многоцентровых исследований.

В.М. Алябьева, В.И. Мальцев,
Т.К. Ефимцева, Л.И. Ковтун,
Н.В. Харченко, Т.В. Кава
Государственный фармакологический центр МЗ Украины