Фармакотерапия артериальной гипертензии

В 1999 году после всеcтороннего обсуждения в Украине официально была утверждена Программа профилактики и лечения артериальной гипертензии (АГ), которая в медицинских кругах получила амбициозное название «национальной». С самого начала ее реализации выяснилось, что ситуация с данной патологией такова, что, перефразируя Вольтера, можно утверждать: если бы ее (Программы) не существовало, ее следовало бы придумать. Среди причин смерти, инвалидизации и нетрудоспособности населения заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место, а АГ является наиболее распространенным хроническим заболеванием, которое приводит к развитию кардиальних, сосудистых и мозговых осложнений.

В 2000 году в Украине официально зарегистрировано более 7,6 миллиона больных АГ. Отмечается устойчивое повышение этого показателя: на 40% по сравнению с 1997 и на 18% — с 1999 годом, что можно расценивать как положительную тенденцию, свидетельствующую об эффективной работе по выявлению этой патологии [1]. Однако существуют определенные расхождения между данными официальной статистики и результатами эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют, что значительное количество лиц с повышенным артериальным давлением (AД) в Украине остается невыявленным.

Из всех факторов риска, поддающихся коррекции, контроль уровня АД является наиболее легким и дешевым способом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и снижения смертности. Учитывая, что соотношение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и уровня AД не является ступенчатым, то есть не имеет нижней границы, целью антигипертензивной терапии должно быть восстановление AД до нормального или оптимального уровня.

Установлено — важен не только контроль уровня AД, но и средства, с помощью которых этот контроль осуществляется. В рекомендациях ВОЗ (1999) отмечено, что к препаратам первого ряда относятся шесть классов антигипертензивних препаратов: диуретики, блокаторы a– и b-адренорецепторов, антагонисты ионов кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы (антагонисты) рецепторов ангиотензина II.

Всего через год после публикации [2] указанных рекомендаций появились результаты исследования ALLHAT [3], которые свидетельствовали, что при одинаковом снижении систолического AД в группах, получавших лечение блокатором a-адренорецепторов доксазозином (9067 пациентов) и диуретиком хлорталидоном (15268 пациентов) частота таких исходов, как сердечно-сосудистые события и нефатальный инсульт при применении доксазозина была на 25% выше. Также выявлено, что почти вдвое повысился риск развития сердечной недостаточности, независимо от пола, возраста и этнического происхождения больных. Относительный риск возникновения инсульта был на 19% выше при применении доксазозина. Научные эксперты, которые контролировали проведение исследования, сделали вывод, что блокатор a-адренорецепторов доксазозин нельзя рекомендовать в качестве препарата первого ряда в лечении АГ. Дискуссия по этому вопросу еще не закончена, официальные рекомендации по ограничению назначения блокаторов a-адренорецепторов не приняты, однако определенное недоверие к этому классу препаратов все же возникло.

Диуретики были одними из первых антигипертензивных препаратов, эффективность которых в снижении частоты развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности была доказана в ходе многоцентровых контролируемых клинических исследований (EWPHE, SHEP, STOP-Hypertension) [4–6]. Во многих исследованиях последних лет сравнивали эффективность диуретиков и более «новых» групп препаратов — антагонистов ионов кальция (INSIGHT, STOP-2) [7, 8], ингибитора АПФ (САРРР [9], STOP-2) и уже упомянутых блокаторов a-адренорецепторов (ALLHAT). Результаты этих исследований убедительно свидетельствуют, что диуретики и сегодня остаются одними из наиболее эффективных антигипертензивных средств. Применение диуретиков является оптимальным в комбинированной антигипертензивной терапии, поскольку они потенцируют действие препаратов всех других классов. Это свойство используют для создания комбинированных лекарственных препаратов, в состав которых входят фиксированные дозы двух или трех активных компонентов.

Отдельную подгруппу составляют комбинированные препараты, содержащие два диуретика различных групп: ТРИАМПУР КОМПОЗИТУМ (триамтерен+гидрохлоротиазид), амилорид+гидрохлоротиазид, спиронолактон+гидрохлоротиазид, спиронолактон+фуросемид и другие. Они обладают сопоставимой с другими диуретиками эффективностью, однако значительно реже вызывают развитие характерных побочных эффектов, в первую очередь — гипокалиемии.

В последние годы ингибиторы АПФ — одни из наиболее часто назначаемых при АГ лекарственных средств. Результаты исследований (САРРР, STOP-2) свидетельствуют о равнозначной эффективности ингибитора АПФ относительно влияния на уровень сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости по сравнению с более «старыми» препаратами — диуретиками и блокаторами b-адренорецепторов. Продолжительная терапия ингибитором АПФ снижала частоту развития сахарного диабета.

Ингибиторы АПФ закономерно стали «золотым стандартом» в лечении больных с сердечной недостаточностью. Кроме того, в исследовании SOLVD-Prevention было установлено положительное действие эналаприла на частоту развития сердечно-сосудистых событий у больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, в том числе при сопутствующей АГ. Ингибиторы АПФ оказывают ренопротекторное действие, что делает их препаратами выбора при лечении поражения почек. Особенно это касается больных с сахарным диабетом. Существуют данные о замедлении прогрессирования атеросклероза под влиянием длительного применения ингибиторов АПФ, в том числе по результатам исследования HOPE [10].

Важным фактором, обусловливающим эффективность современной антигипертензивной терапии, является соблюдение пациентом режима лечения. В связи с этим относительным преимуществом обладают препараты с более длительным периодом полувыведения и достаточным антигипертензивным эффектом в конце действия принятой дозы (высокое соотношение «пик/плато»). Препарат с оптимальными свойствами при однократном приеме в сутки должен создавать «ровный» (без колебаний и пиков) профиль концентрации в крови, иметь длительный период полувыведения, высокое соотношение «пик/плато», что обеспечивает стабильный контроль уровня AД. Такой препарат будет отличаться удобством применения, эффективностью и хорошей переносимостью.

Учитывая изложенное выше, положительным фактом является присутствие на украинском фармацевтическом рынке нового ингибитора АПФ — КВАДРОПРИЛА (спираприл) производства компании «AWD. pharma», Германия, который соответствует всем перечисленным требованиям. Следует отметить двойной путь элиминации препарата — через почки (приблизительно 50%) и печень (приблизительно 50%), что дает определенные преимущества при лечении больных с почечной и печеночной недостаточностью.

Несмотря на различные мнения относительно антагонистов ионов кальция, они остаются одними из наиболее эффективных антигипертензивных средств. Преимуществом их действия является отсутствие отрицательных метаболических побочных эффектов, что позволяет применять их без ограничения при разных нарушениях обмена веществ (метаболическом синдроме Х, дислипидемии, сахарном диабете, подагре, нарушениях электролитного баланса и др.).

Проведенный в 1997 году сравнительный анализ результатов антигипертензивной терапии антагонистами ионов кальция короткого и длительного действия выявил, что по сравнению с блокаторами b-адренорецепторов (эффективность которых в снижении частоты развития сердечно-сосудистых осложнений АГ не вызывает сомнений), применение антагонистов ионов кальция длительного действия снижало риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 24%, а короткого действия — повышало риск их развития более чем в 3 раза. Такой анализ однозначно подтвердил, что терапия антагонистами ионов кальция короткого и длительного действия отличается по влиянию на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений. По результатам этого анализа в феврале 1997 года проведены специальные слушания в Управлении по контролю за лекарственными средствами и пищевыми продуктами США, которые подтвердили безопасность длительной антигипертензивной терапии (кроме верапамила) только при использовании антагонистов ионов кальция длительного действия. Верапамил может кумулировать в организме и отчасти обладает свойствами препарата длительного действия. Аналогичные рекомендации утверждены в Украине приказом МЗ Украины № 247 от 10 августа 1998 года.

Одним из факторов, обусловливающих развитие побочных эффектов и сердечно-сосудистых осложнений при использовании антагонистов ионов кальция короткого действия, может быть рефлекторная активация симпатоадреналовой системы. Решить эту проблему стало возможным после создания препаратов этой группы с новыми фармакокинетическими свойствами. Антагонисты ионов кальция нового поколения — препараты длительного действия — вызывают значительно меньшее количество сердечно-сосудистых осложнений, в том числе активацию симпатоадреналовой системы и тахикардию. Отсутствие активации симпатоадреналовой системы не зависит от того, за счет чего достигается постоянная концентрация активного вещества в сыворотке крови: за счет применения препаратов с замедленным высвобождением активного вещества (ретардные лекарственные формы нифедипина — КОРИНФАР РЕТАРД, — исрадипина и фелодипина) или с длительным периодом полувыведения (амлодипин, лацидипин, нитрендипин).

Таким образом, за исключением верапамила, для плановой терапии АГ рекомендуется назначать только антагонисты ионов кальция длительного действия, включая лекарственные формы нифедипина с модифицированным высвобождением активного вещества (в т.ч. КОРИНФАР РЕТАРД). Показанием для применения препаратов короткого действия является только купирование гипертензивных кризов (в том числе у беременных), при которых высокая эффективность этих средств не вызывает сомнения.

В последние годы в ходе многоцентровых исследований было установлено положительное влияние антагонистов ионов кальция при лечении АГ на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это касается как препаратов дигидропиридинового ряда (STONE, Syst-Eur, Syst-China) [11–13], так и дилтиазема (NORDIL) [14]. В особенности это касается пациентов пожилого возраста. Есть сообщения о замедлении на фоне терапии антагонистами ионов кальция прогрессирования когнитивных расстройств, обусловленных возрастом (в том числе деменции альцгеймеровского типа). Кроме того, результаты ряда исследований свидетельствуют о замедлении прогрессирования атеросклеротических поражений коронарных, сонных и периферических артерий под влиянием терапии антагонистами ионов кальция. Этот эффект связывают с благоприятным влиянием на функцию эндотелия.

По материалам, предоставленным компанией «Плива»