Медичне страхування. Конфлікт поглядів чи конфлікт інтересів

Науково-практична конференція «Обговорення проблем реформування системи охорони здоров’я через впровадження Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування», що відбулася 18 вересня 2002 р. в столичному Будинку вчителя («Щотижневик АПТЕКА», № 37 (358) від 23 вересня 2002 р.), стала ареною гарячих суперечок. По-перше, Верховна Рада України минулого скликання ще до першого читання відхилила два законопроекти про медичне страхування (МС), запропоновані профільною комісією та узгоджені з Міністерством охорони здоров’я України, а до розгляду був поданий і пройшов два читання законопроект, висунутий у формі законодавчої ініціативи депутатом Ігорем Франчуком. По-друге, у проекті не закладено принципи взаємодії згаданого законопроекту і закону України «Про страхування», який у своїй частині регламентує і медичне страхування. По-третє, відсутні ознаки того, що зауваження, які висловлювалися після другого читання згаданого законопроекту, внесені до проекту, підготовленого до третього читання, і це викликає зрозуміле занепокоєння громадськості. Безперечно, бачення окремими учасниками конференції проблеми МС в Україні значно різниться. В ході конференції можна було простежити позиції, характерні для основних зацікавлених груп учасників: страховики намагаються відстояти свій сегмент ринку, який вони, напевне, втратять після запровадження обов’язкового медичного страхування (ОМС) у редакції згаданого законопроекту (прикладом може слугувати ситуація, що склалася навколо соціального страхування від нещасних випадків на виробництві (див. «Щотижневик АПТЕКА», № 31 (302) від 13 серпня 2001 р.). Деякі депутати Верховної Ради, фактично лобіюючи певні інтереси, підтримують згаданий законопроект, проте визнають певні його недоліки. Представники Міністерства охорони здоров’я навпаки, займають відсторонену позицію, оскільки ситуація вже вийшла з-під їхнього контролю, але загалом їх влаштовує. І нарешті, представники медичної громадськості перебувають у розгубленому стані, оскільки не бачать свого місця в цій системі — у законопроекті не вказано, які переваги має отримати конкретний лікар у зв’язку із запровадженням системи ОМС. Отже, стає зрозумілим, що законопроект «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» в існуючій редакції не може не викликати зауважень у зацікавлених сторін. Тож ознакою конференції стала гостра полеміка. Сподіваємось на позитивні результати.

Певні термінологічні суперечності закладено в самій назві законопроекту «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування». На цьому у своїй доповіді «Вішалка» для медицини» зупинився керівник відділу медичного та особистого страхування НАСК «Оранта» Віктор Дольник.

З точки зору страхування як науки, деякі терміни у назві законопроекту можна тлумачити так:

Віктор Дольник, керівник відділу медичного та особистого страхування НАСК «Оранта»

Загальнообов’язкове. Законопроект фактично передбачає введення податку на фонд оплати праці, тому ОМС не може бути загальним, оскільки певні категорії громадян не сплачують такий податок. З іншого боку, обов’язковість страхування необхідно визначити для певних верств населення, суб’єктів господарювання та ін., тобто для страхувальників, які сплачуватимуть страхові внески.

Державне. Якщо страхування державне, то страхові внески мають сплачуватися за рахунок державного бюджету. При цьому держава виступає страхувальником усього населення України, тобто зібрані кошти не позабюджетні, а бюджетні.

Соціальне. Соціальне — це суспільне (антонім — приватне, добровільне). Це поняття вступає в конфлікт з терміном «страхування», оскільки страхування — це ринковий механізм, який у нашу медицину необхідно запроваджувати виважено. Таке нефахове маніпулювання словами змушує нас опинитися перед фактом створення ще одного великого та неефективного адміністративного ресурсу.

Провідний науковий співробітник НДІ Приватного права і підприємництва Академії правових наук України, кандидат історичних наук Ігор Смоляк у доповіді «Деякі правові та соціально-економічні аспекти запровадження страхової медицини» обгрунтував системний підхід до запровадження ОМС в Україні.

Ігор Смоляк, провідний науковий співробітник НДІ Приватного права і підприємництва Академії правових наук України, кандидат історичних наук

Від соціалістичного періоду своєї історії Україна успадкувала складну й малоефективну систему охорони здоров’я (ОЗ), розвиток якої базувався переважно на екстенсивних засадах. На сьогодні соціально-політична криза призвела до кризи в системі ОЗ і як наслідок до погіршення якості медичного обслуговування населення.

За роки незалежності в Україні не відбулося кардинального реформування системи ОЗ, проте відзначені деякі функціональні зміни. Найсуттєвішими є такі:

• різке зменшення частки витрат на ОЗ у структурі валового внутрішнього продукту (ВВП);

• зменшення кількості медичних закладів, насамперед у сільській місцевості;

• введення приватного медичного обслуговування;

• запровадження елементів страхової медицини;

• легалізація народної медицини (відбулася й активізація самозванців від народної медицини та різного роду екстрасенсів і «цілителів»);

• стихійне поширення принципів ринкової економіки на медичне обслуговування населення, збільшення різноманітних легальних та нелегальних поборів з хворих;

• розвиток національної системи забезпечення фармацевтичною продукцією;

• прийняття ряду законодавчих актів щодо діяльності медичної галузі;

• започаткована інтеграція національної системи до світової та європейської моделей ОЗ.

Ігор Смоляк зазначив, що для втілення в соціальну практику стратегії «Здоров’я для всіх» національна система ОЗ спиратиметься на основні принципи, запропоновані ВООЗ, — справедливість, солідарність, доступність. Метою політики та діяльності системи ОЗ має бути «досягнення позитивного стану здоров’я», а не зниження показників захворюваності, інвалідності та смертності.

Отже, для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування необхідно:

• втілення в соціальну практику політики пріоритетного розвитку системи ОЗ;

• чітке визначення правового статусу громадянина в системі ОЗ;

• зміна принципів розподілу коштів — за нормативом на одного жителя;

• створення страхової системи фінансування ОЗ;

• демонополізація державної системи ОЗ та створення медичних закладів різних форм власності;

• функціонування системи медичної допомоги на засадах вільного вибору громадянином її форми та способів;

• забезпечення першочергової уваги проблемам організації первинної медико-санітарної допомоги населенню та охороні навколишнього середовища;

• встановлення принципу залежності оплати праці медичних працівників від кількості та якості наданих медичних послуг; створення системи правового, економічною та громадського контролю за якістю медичної допомоги, а також введення відповідних санкцій за її неякісне надання.

Ефективне запровадження ОМС неможливе без створення відповідної законодавчої бази. Саме таку базу потрібно створити на основі законопроекту «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування». Проте, на думку Ігоря Смоляка, в теперішній редакції законопроекту є значні концептуальні недоліки і тому він не може бути прийнятий за основу.

Найсуттєвіші недоліки:

• Запроваджується загальнообов’язкове МС, що суперечить праву людини на вільний вибір системи медичного обслуговування. Конституційний Суд України у своєму рішенні від 29 травня 2002 року визначив, що Конституція України «…закріплює право кожного на медичне страхування, тобто не обов’язкове, а добровільне медичне страхування громадян», а стягнення «…платежів (внесків) з громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме конституційному положенню, що тлумачиться, оскільки буде однією з форм оплати за надання їм допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я».

• «Одержавлення» системи МС, що призведе до монопольного, а тому малоефективного розподілу та використання коштів. У законопроекті визначено, що страховиком у системі ОМС є Фонд медичного страхування (Фонд). Управління Фондом здійснюватимуть правління та виконавча дирекція. Нагляд за діяльністю Фонду покладається на Наглядову раду, а державний контроль за його діяльністю здійснюватимуть спеціально створені центральні органи виконавчої влади. Отже, застраховані особи та їхні представники (профспілки, об’єднання громадян тощо) фактично усунені від контролю за діяльністю Фонду.

• Підвищення податкового тиску як на  громадян, так і на роботодавців, приватних підприємців, навчальні заклади, місцеві бюджети, що на сучасному етапі розвитку економіки України призведе до подальшого розвитку тіньової економіки, зростання бюджетних видатків, численних зловживань у цій сфері. Запровадження ОМС доцільне лише одночасно зі зниженням чинних ставок оподаткування. Наприклад, сплата страхових зборів може компенсуватися шляхом зниження (наприклад, на 50%) ставки податків. Крім того, згідно з п. 3 ст. 34 Законопроекту заборгованість по страхових внесках стягується із страхувальника в доход Фонду в безспірному порядку. Дана норма проекту суперечить вимогам п. 3.1.1. ст. 3 закону України «Про порядок погашення зобов’язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами», згідно з яким примусове стягнення активів платників податків для погашення його податкових зобов’язань може здійснюватися виключно за рішенням суду (Арбітражного суду). Доповідач підкреслив, що недоцільно закріплювати цільове використання (на оплату страхових внесків) доходів бюджету від акцизу та податку на додану вартість від продажу алкогольних та тютюнових виробів (п.2 ст. 24 проекту). Це питання є предметом регулювання відповідних законів з оподаткування та закону «Про Державний бюджет України».

• Відсутність ефективної системи взаємозв’язку між кількістю та якістю наданої медичної допомоги, оплатою праці медичного персоналу, фінансуванням медичних закладів та інституту незалежних експертів (медичних працівників, юристів, менеджерів та інших спеціалістів), які б забезпечували прозорість та ефективність функціонування системи МС.

Отже, проект Закону потребує суттєвого концептуального вдосконалення відповідно до рішення Конституційного Суду України та узгодження з існуючою нормативною базою.

Висновки

• запровадження системи ОМС в Україні потрібно вважати об’єктивно необхідним;

• запровадження системи ОМС дасть змогу зміцнити фінансову та матеріально-технічну базу медичної галузі, поетапно трансформувати управління охороною здоров’я, сприятиме розвитку економічних методів управління;

• розбудова страхової медицини (СМ) має здійснюватися з добровільної згоди всіх суб’єктів ОМС і супроводжуватися покращанням їхніх фінансових можливостей;

• сплата страхових зборів усіма фізичними та юридичними особами має частково компенсуватися шляхом зниження податків, інших обов’язкових платежів до бюджету;

• ринок страхових послуг має бути відкритим для юридичних осіб усіх форм власності;

• платники страхових зборів повинні мати ефективні засоби контролю використання коштів за призначенням;

• оплата наданої медичної допомоги має бути тісно пов’язана з кількістю та якістю медичних послуг;

• запровадження СМ доцільно розпочати у регіонах з більш високим рівнем виробництва, показниками життя та ВВП, а також в установах, що мають відповідні матеріальні можливості;

• запровадження СМ стане одним із важливих чинників дотримання в медицині принципів ринкової економіки та вилучення значних коштів (близько 5–6 млрд грн.) із тіньового сектора;

• необхідно подолати негативні стереотипи, що склалися у населення стосовно фондів, а також сприяти розвитку взаємовідносин із страховими компаніями (СК).

Олег Виноградов, головний консультант Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства

Отже, державна політика, спрямована на збереження та зміцнення суспільного здоров’я, повинна базуватися на новій парадигмі системи ОЗ, в центрі якої перебуває не лікувальний заклад, а людина з її потребами щодо охорони здоров’я та медичної допомоги.

У доповіді «Медичне страхування: ідеї і пропозиції» головний консультант Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства Олег Виноградов звернув увагу присутніх на те, що в державі фактично вже відбувається процес реалізації загальнообов’язкової соціальної медичної стратегії в існуючій політиці загальнообов’язкового державно-податкового фінансування.

Але, на думку доповідача, цей ресурс майже вичерпаний і створення державного Фонду МС лише відокремить кошти системи ОЗ, не створивши умов для подальших змін і розвитку. Тому він переконаний, що поряд з першим (базовим) рівнем — державним фінансуванням ОЗ — повинен запрацювати ринок. Головна ж функція ОМС — перебрати на себе державні гарантії отримання медичної допомоги. Загалом фінансування ОЗ повинне здійснюватися на трьох рівнях:

• державному;

• ОМС;

• ДМС.

Анатолій Чернов, керівник медичного напрямку СК ЗАТ «Європейський страховий альянс»

Тому введення в дію закону «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування» необхідне, але теперішня його редакція потребує значних змін. Наприклад, необхідно передбачити умови оплати праці медичних працівників у разі зміни грошових потоків і визначити, яким чином буде реалізоване конституційне право громадян на безплатну медичну допомогу.

Наприкінці свого виступу Олег Виноградов зазначив, що стосовно ОМС існує певне протиріччя між «Основами законодавства України про охорону здоров’я», законопроектом «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» та законом України «Про внесення змін до Закону України «Про страхування». Він вважає, що ОМС у редакції закону України «Про страхування» більш гнучке і перспективне, тому відкриває більше можливостей для розвитку та поліпшення якості медичної допомоги, а також підвищення відповідальності, професійного рівня медичних працівників.

Деякі юридичні аспекти ОМС висвітлив у своїй доповіді керівник медичного напрямку СК ЗАТ «Європейський страховий альянс» Анатолій Чернов. Зокрема, він зазначив, що, незважаючи на велике соціальне значення даного документа, досі не відбулося жодного відкритого обговорення його положень.

На думку доповідача, створення Фонду МС (докладніше див. «Щотижневик АПТЕКА», № 31 (302) від 13 серпня 2001 р.), а також забезпечення гарантованого надходження до нього коштів є чи не головною метою авторів законопроекту. У системі МС Фонду відводиться переважно організаційна та накопичувальна роль, до того ж розподіл коштів Фондом здійснюватиметься практично безконтрольно.

Анатолій Чернов зазначив, що для успішного функціонування Фонду ще не розроблені необхідні програми страхування, не проведені розрахунки страхових тарифів тощо. Невідомо, чи випадково із законопроекту вилучено пункт про відповідальність Фонду (ст. 5) як стосовно юридичних питань, так і фінансових (ст. 10). Питання про співпрацю Фонду з лікувальними установами (основною ланкою системи МС) у законопроекті висвітлено вкрай недостатньо. Ще одним недоліком законопроекту доповідач вважає те, що проблеми організаційного і технічного забезпечення діяльності Фонду передбачається вирішувати за рахунок держави.

На завершення виступу Анатолій Чернов зазначив, що в такій формі, з такою кількістю суперечностей та нез’ясованих питань законопроект приймати неприпустимо. Більше того, прийняття його в даній редакції спричинить негативні соціальні наслідки, зокрема, підрив довіри населення до системи СМ в цілому.

Оксана Слюсаренко, начальник Департаменту фінансових установ та ринків Міністерства фінансів України, доктор економічних наук

У доповіді начальника Департаменту фінансових установ та ринків Міністерства фінансів України д-ра екон. наук Оксани Слюсаренко «Медичне страхування: стан та тенденції розвитку» наведені деякі дані стосовно економічних показників функціонування ДМС — те підгрунтя, на якому буде побудовано систему ОМС.

Розвиток національної системи МС за останні п’ять років (1997–2001 рр.) характеризується високою динамікою (рис. 1, 2). При цьому обсяги страхових операцій на ринку неухильно зростають, а страховики відіграють в економіці все більш значущу роль. У 2001 р. загальний обсяг страхових платежів (внесків) за всіма видами страхування склав 3 030 507 тис. грн., тобто зріс протягом 5 років у 7,4 разу. У 2001 р. страховими компаніями здійснено страхових виплат населенню та організаціям на суму 424 205 тис. грн., що більше ніж у 3,3 разу перевищує страхові виплати у 1997 р.

Аналізуючи доповідь Оксани Слюсаренко, можна зробити висновок, що позиція Міністерства фінансів України близька до позиції представників страхових компаній, тобто передбачає паритет державного і комерційного страхування на ринку МС. Доповідач вважає, що необхідно здійснити систему організаційних заходів, в тому числі прийняти нормативно-правові акти, які б забезпечили вирішення таких найважливіших проблем:

• забезпечення конкурентного середовища на ринку медичних послуг у разі прийняття законодавчих актів з питань ОМС;

• створення умов розвитку ДМС, яке б забезпечувало покриття витрат за надання медичної допомоги понад обсяг або в його межах і на рівні, визначених програмами ОМС, — як ефективне доповнення до ОМС;

• здійснення оподаткування сукупного доходу громадян у разі отримання страхових виплат за договорами ДМС відповідно до бази та ставок, передбачених договорами ОМС;

• посилення зацікавленості роботодавців у збереженні здоров’я своїх працівників шляхом встановлення економічних стимулів щодо коштів, які виділятимуться підприємствами на ДМС;

• законодавче врегулювання питання щодо можливості включення юридичними особами (роботодавцями) до складу собівартості продукції витрат за договорами ДМС на сплату страхових платежів на страхування своїх працівників;

• підвищення надійності страхових організацій, що працюватимуть у системі ДМС, шляхом встановлення вимог до їх ліцензування згідно з чітко встановленими критеріями;

• забезпечення надходження коштів до установ ДМС, підвищення зацікавленості медичних установ, роботодавців і громадян шляхом створення уніфікованої оптимальної системи класифікації та ціноутворення на медичні послуги;

• забезпечення контролю за використанням єдиних стандартів усіма медичними установами, що працюють у системі ДМС, незалежно від їх відомчої підпорядкованості та організаційно-правової форми.

Рис. 1. Співвідношення страхових платежів (тис. грн.) з особистого страхування, в тому числі страхування життя, і страхових платежів загалом по Україні за період з 1997 по 2001 р.

Рис. 2. Динаміка укладених договорів медичного страхування за період з 1997 по 2001 р.

Наведена система заходів, спрямованих на реалізацію Концепції розвитку ДМС в Україні, дасть змогу:

• створити умови для найповнішого задоволення потреб населення в отриманні доступної та високоякісної медичної допомоги;

• суттєво зменшити навантаження на  державний та місцеві бюджети;

• зменшити частку «тіньової медицини» в системі медичного забезпечення;

• уникнути необгрунтованих витрат, спричинених наданням зайвих медичних послуг з метою одержання додаткового прибутку;

• поліпшити фінансовий стан працівників медичних установ.

Володимир Загородній, президент Української Федерації громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспільства

Президент Української Федерації громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспільства Володимир Загородній у доповіді «Спільна діяльність органів державної влади і громадських організацій — успішне впровадження ОМС» обгрунтував необхідність участі в створенні системи ОМС громадських організацій, зокрема, у створенні Концепції громадської політики в ОЗ.

Неспроможність держави самостійно вирішити всі проблеми ОЗ очевидна. Тому актуальні питання, зумовлені відсутністю громадської системи захисту прав споживачів медичних послуг, виробів і товарів медичного призначення, а також системи захисту медичних працівників, що створює чимало проблем у взаємостосунках лікаря і пацієнта. Необхідно звернути увагу на захист прав медичних, фармацевтичних працівників та споживачів медичних послуг, товарів і виробів медичного призначення.

Незначна участь громадських організацій, а частіше повна її відсутність у розробленні проектів державних документів, які стосуються проблем реформування системи ОЗ, медичної науки, вищої медичної школи, медичної та фармацевтичної промисловості, призводить до того, що більшість державних програм, підзаконних актів, розпоряджень і наказів носять формальний характер; частіше вже з моменту виходу в світ вони втрачають «життєздатність».

Керуючись рішеннями Лісабонської декларації, що була прийнята XXXIV Всесвітньою медичною асамблеєю (1981 p.), та враховуючи відсутність в Україні правової бази щодо захисту прав пацієнтів, медичних і фармацевтичних працівників, Федерації громадських організацій сприяння охороні здоров’я громадянського суспільства спільно з установами охорони здоров’я спрямовують свої зусилля на розроблення законодавчих актів щодо захисту прав зазначених груп громадян. При цьому будуть створені громадські контролюючі органи, що у своїй діяльності керуватимуться статтями чинного законодавства.

Денис Сухінін
Фото Євгена Кривші