Антибактеріальна терапія респіраторних інфекцій. Основні принципи

Регіональний представник компанії «Пліва» в Києві Ігор Ємченко розповідає лікарям про особливості застосування препарату СУМАМЕД

У багатьох країнах світу, в тому числі і в Україні, використовують підхід до класифікації пневмонії, згідно з яким вона поділяється на НП, що розвивається поза лікувальним закладом; нозокоміальну (госпітальна, внутрішньолікарняна), що виникає через 48 год і пізніше після госпіталізації хворого за відсутності на час госпіталізації будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період); аспіраційна пневмонія та пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету. Врахування у цій класифікації умов виникнення захворювання, особливостей інфікування тканини легень, а також стану імунної системи організму дозволяє з високим ступенем імовірності передбачити можливого збудника захворювання і, відповідно, призначити хворому адекватну емпіричну антибіотикотерапію. Найбільше практичне значення має поділ пневмонії на НП та нозокоміальну. Слід зазначити, що основним критерієм такого поділу є саме середовище, в якому набула розвитку пневмонія, а не тяжкість її перебігу.

На початку свого виступу С. Сімонов зазначив, що одразу після встановлення діагнозу НП перед лікарем постають три основних питання: де, яким препаратом та протягом якого часу потрібно лікувати хворого? Першим відповідальним рішенням є вибір місця лікування (амбулаторно, в терапевтичному відділенні чи у відділенні реанімації та інтенсивної терапії). Це рішення має базуватися на встановленні ступеня тяжкості перебігу пневмонії, прогнозуванні ймовірності смерті пацієнта внаслідок цього захворювання, а також на врахуванні певних соціальних обставин. За результатами аналізу даних обстеження 14 199 дорослих пацієнтів з НП з різних клінік США було з’ясовано прогностичні фактори, які вказують на можливість смерті внаслідок цього захворювання протягом 30 діб після встановлення діагнозу, і запропоновано розподілити пацієнтів на 5 класів залежно від ступеня ризику смерті протягом 30 діб після встановлення діагнозу (Fine M.J. et al., 1997). Правильність такого підходу підтверджена у багатоцентровому дослідженні PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team). Так, пацієнти віком молодші 50 років без супутніх захворювань та значних функціональних відхилень належать до I класу ризику. Летальність серед них дуже низька. У хворих, які не належать до I класу ризику, застосовують бальну систему оцінки таких факторів ризику смерті, як вік, супутні захворювання, дані фізикального обстеження та лабораторних досліджень. За сумарною бальною оцінкою ознак захворювання визначають II–V клас ризику смерті і судять про доцільність амбулаторного чи стаціонарного лікування: пацієнти I–II класу ризику можуть лікуватися амбулаторно, III класу ризику — як амбулаторно, так і нетривалий час у стаціонарі, а хворих IV–V класу ризику потрібно обов’язково госпіталізувати. Завдяки такому підходу можна знизити частоту невиправданої госпіталізації та уникнути зумовлених цим економічних втрат. Однак, як зазначив С. Сімонов, використання наведених критеріїв у повсякденній практиці дещо обмежується через труднощі виконання певних лабораторних обстежень.

Наступним важливим етапом є вибір антибактеріального препарату. Зважуючи на необхідність якнайшвидшого початку лікування, у практичній діяльності доцільно застосовувати емпіричний підхід, згідно з яким стратегію вибору антибактеріального препарату визначають на основі припущення про можливу етіологію пневмонії та чутливість імовірного збудника. Підставою такого припущення є оцінка несприятливих прогностичних факторів, тяжкості перебігу захворювання, наявність супутньої патології тощо. З огляду на ці фактори запропоновано всіх дорослих пацієнтів з НП розподіляти на 4 групи («Інструкція про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія», затверджена Наказом МОЗ України № 499 від 28 жовтня 2003 року). До 1-ї групи належать амбулаторні хворі без супутньої патології. С. Сімонов звернув увагу присутніх на те, що найчастішими збудниками НП у таких пацієнтів є пневмокок (S. pneumoniae), гемофільна паличка (H. influenzae), атипові мікроорганізми — мікоплазми (M. pneumoniae) та хламідії (C. pneumoniae). Досягнути адекватного клінічного ефекту лікування можна у разі перорального прийому антибактеріальних препаратів. Як препарат вибору для лікування хворих 1-ї групи рекомендують застосовувати амоксицилін або препарати класу макролідів. До 2-ї групи входять хворі з нетяжким перебігом НП та супутньою патологією. Збудниками НП у цих хворих, окрім характерних для пацієнтів 1-ї групи, можуть бути грамнегативні мікроорганізми — ентеробактерії. До того ж, підвищується ймовірність антибіотикорезистентності. Тому під час лікування таких пацієнтів доцільно призначати захищені амінопеніциліни перорально (амоксицилін/клавуланова кислота) та цефалоспорини II покоління (цефуроксиму аксетил), які активні щодо продуцентів b-лактамаз та грамнегативної флори. Альтернативними препаратами можуть бути макроліди або фторхінолони III–IV покоління для перорального прийому. С. Сімонов підкреслив, що хворих 2-ї групи лікують амбулаторно, пацієнтів 3-ї групи потрібно госпіталізувати до терапевтичного відділення у зв’язку з наявністю прогностично несприятливих симптомів або за соціальними показаннями (через відсутність догляду та неспроможність виконувати всі призначення лікаря в домашніх умовах). Спричинюють НП у хворих цієї групи ті самі збудники, що й у хворих 2-ї групи, але можливий розвиток «змішаної» інфекції. У такому разі необхідно проводити парентеральну терапію з використанням переважно захищених амінопеніцилінів або цефалоспоринів II–III покоління, яка (на розсуд лікаря) може поєднуватися з застосуванням макролідів. До 4-ї групи ризику належать хворі з тяжким перебігом НП, які потребують лікування в умовах відділення інтенсивної терапії. Для лікування цих хворих застосовують внутрішньовенне введення захищених амінопеніцилінів або цефалоспоринів III покоління в поєднанні з застосуванням макролідів. При підозрі на наявність інфекції, спричиненої синьогнійною паличкою (P. aeruginosa), рекомендують застосовувати ципрофлоксацин внутрішньовенно в поєднанні з b-лактамними антибіотиками, які активні по відношенню до цього збудника (цефтазидим, цефепім, меропенем) або аміноглікозидами.

У своїй доповіді С. Сімонов також порушив питання щодо лікування гострого та хронічного бронхіту. Він нагадав, що гострий бронхіт — це захворювання переважно вірусної етіології, і розглядати можливість застосування антибактеріальних препаратів потрібно лише у разі наявності симптомів протягом тривалого часу. У таких випадках, зважаючи на можливу етіологічну роль мікоплазм та хламідій, доцільно застосовувати макроліди. Антибактеріальну терапію хворим на хронічний бронхіт проводять лише у період загострення за наявності таких проявів захворювання, як посилення задишки, збільшення кількості мокротиння, поява гнійного мокротиння. Основними збудниками, які виявляють при загостренні хронічного бронхіту, є гемофільна паличка, пневмокок, мораксела (Grossman R.F., 1997). При цьому препаратами вибору є макроліди або амінопеніциліни. У пацієнтів, які тривалий час хворіють на хронічні обструктивні захворювання легень з частими загостреннями, мають супутню патологію, потенційними патогенами є також ентеробактерії та синьогнійна паличка. Під час лікування таких хворих доцільно використовувати захищені амінопеніциліни, фторхінолони та цефалоспорини II–III покоління.

На закінчення С. Сімонов сказав, що через складність бактеріологічного виділення реального збудника інфекційних захворювань нижніх дихальних шляхів дуже важливо грамотно провести саме емпіричну терапію.

Аналізуючи запропоновані схеми лікування НП, можна зазначити, що антибактеріальні препарати групи макролідів рекомендовано для лікування пацієнтів усіх чотирьох груп як препарати вибору або альтернативні препарати. Застосовують їх як у режимі монотерапії, так і в комбінації з іншими лікарськими засобами. Макроліди активні по відношенню до більшості основних збудників НП та при загостренні хронічного бронхіту, вони створюють високі концентрації в тканинах і біологічно активних рідинах органів дихання та мають високий профіль безпеки, тобто відповідають усім вимогам до антибактеріальних препаратів, які застосовують для проведення емпіричної антибактеріальної терапії. Крім того, під час проведення антибіотикотерапії, особливо в амбулаторних умовах, важливе значення має дотримання хворими режиму лікування. Комплаєнтність пацієнтів значною мірою залежить від частоти прийому лікарського препарату протягом доби, а також від тривалості курсу лікування. У таких випадках доцільно призначати препарати, які рекомендовано застосовувати 1–2 рази на добу та/або короткими курсами. У цьому аспекті серед макролідів вигідно вирізняється препарат СУМАМЕД (азитроміцин) виробництва компанії «Пліва» (Хорватія). СУМАМЕД, який є першим представником нової групи макролідних антибіотиків — азалідів, має широкий спектр антимікробної дії: він активний по відношенню до низки грампозитивних, грамнегативних, атипових та деяких анаеробних мікроорганізмів. Він має тривалий період напіввиведення. Ці властивості забезпечують СУМАМЕДУ основну перевагу над іншими макролідами — можливість досягнення клінічного ефекту у разі прийому 1 раз на добу протягом лише 3 днів. СУМАМЕД характеризується високим профілем безпеки, побічні ефекти його застосування розвиваються дуже рідко. Таким чином, завдяки високій ефективності, безпеці та оптимальному режиму лікування СУМАМЕД може вважатися препаратом вибору для емпіричного лікування хворих на НП з нетяжким перебігом та загостренням хронічного бронхіту, а також застосовуватись у складі комбінованої терапії при тяжкому перебігу НП.

Олена Барсукова
Фото Євгена Чорного

На правах реклами