Введение в исследование потребления лекарственных средств Всемирная организация здравоохранения, 2003

Всемирная организация здравоохранения, 2003

ГЛАВА 5.
СИСТЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Copyright: WHO/Pierre Virot

Системы классификации лекарственных средств выполняют функцию «общего языка», используемого для описания лекарственной номенклатуры страны или региона и создают предпосылки для сравнения на  национальном и международном уровнях данных о потреблении лекарственных средств, которые необходимо собирать и обобщать в  унифицированном виде. Обеспечение доступа к  стандартизированной и валидированной информации об использовании лекарственных средств необходимо для проведения аудита структуры их потребления, выявления недочетов при их использовании, инициирования образовательных и других мероприятий, а также мониторинга конечных результатов этих мероприятий. Главная цель создания международных стандартов — сравнение данных из разных стран. Один из свежих тому примеров — действия международного масштаба, направленные на создание сравнимых систем для мониторинга структуры потребления антибактериальных средств в разных странах с целью усиления борьбы с антибиотикорезистентностью.

5.1. Различные классификационные системы

Классификация АТС; Классификация АТ; EPhMRA; IMS; Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств

Лекарственные средства можно классифицировать согласно:

• механизму действия;

• показаниям к применению;

• химической структуре.

Каждая классификационная система имеет свои преимущества и недостатки, ее утилитарность зависит от поставленных целей, используемых параметров и методологических знаний пользователя. Чтобы провести сравнение между странами, требуются классификационные системы, отличные от тех, которые используются для сравнения на местном уровне (например, между разными отделениями больницы). Среди различных систем, существующих в мире на протяжении лет, в  области исследований потребления лекарственных средств доминируют только две. Это Анатомо-терапевтическая (Anatomical Therapeutic — АТ) классификация, разработанная Европейской ассоциацией исследований фармацевтического рынка (European Pharmaceutical Market Research Association — EPhMRA), и  Анатомо-терапевтическая и химическая (Anatomical Therapeutic Chemical — ATC) классификация, разработанная норвежскими учеными. Изначально обе классификации базировались на одних и тех же основных принципах. В рамках системы, разработанной EPhMRA, лекарственные средства разбиваются на группы трех или четырех уровней. Классификация АТС модифицировала и расширила классификацию EPhMRA, включив в нее терапевтические/фармакологические/химические подгруппы на четвертом уровне и химические субстанции на пятом уровне (в качестве примера приведена классификация глибенкламида; блок 1).

Кроме того система АТС является основой для классификации побочных реакций лекарственных средств, используемой Сотрудничающим центром ВОЗ по  международному контролю лекарственных средств в  г. Уппсала, Швеция (www.who-umc.org).

Основная цель классификации АТС — служить средством для представления статистических данных о потреблении лекарственных средств; рекомендована ВОЗ для проведения сравнений на  международном уровне. Классификацию EPhMRA использует IMS с целью предоставления статистических результатов исследований рынка для нужд фармацевтической промышленности. Необходимо подчеркнуть, что, из-за целого ряда технических различий между классификационными системами EPhMRA и АТС нельзя провести прямое сравнение данных, собранных с помощью обеих систем.

В 1996 г. ВОЗ признала необходимость трансформации системы ATC/DDD из европейского в международный стандарт для проведения исследований потребления лекарственных средств. В этой связи Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств в Осло, Норвегия, который отвечает за координацию использования этой методологии, перешел в прямое подчинение штаб-квартиры ВОЗ в Женеве. Это было сделано, чтобы облегчить работу ВОЗ по  обеспечению всестороннего доступа к основным лекарственным средствам и содействию их рациональному использованию, особенно в  развивающихся странах.

5.2. Классификационная система АТС

Структура; принципы кодирования; терапевтическое использование; состав лекарственных средств; сила действия

Классификационная система АТС подразделяет лекарственные средства на различные группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их химических, фармакологических и  терапевтических свойств.

Лекарственные средства подразделяются на группы пяти уровней. На первом уровне насчитывается 14 основных групп, каждая из которых, в свою очередь, подразделяется на терапевтические/фармакологические подгруппы (второй и третий уровни). Четвертый уровень представлен терапевтическими/фармакологическими/химическими подгруппами; пятый уровень — химическим веществом. Второй, третий и четвертый уровни часто используют для определения фармакологических подгрупп (когда это представляется более адекватным, чем определение терапевтических и химических подгрупп).

Структуру кодов системы АТС иллюстрирует полная классификация глибенкламида (см. блок 1).

Блок 1. АТС-коды глибенкламида

Таким образом, согласно классификации АТС, всем монопрепаратам глибенкламида присвоен код А10В В01.

Лекарственные препараты классифицируются по основному показанию для медицинского применения главного активного ингредиента, с соблюдением базового принципа: каждому препарату (определенного состава, силы действия и лекарственной формы) присваивается только один АТС-код. Более одного АТС-кода может быть присвоено препаратам, которые выпускаются в двух или более дозировках (сила действия) или лекарственных формах с четким разграничением показаний для медицинского применения, например:

• Половые гормоны в определенных лекарственных формах или с определенной силой действия используются исключительно для лечения злокачественных опухолей и поэтому классифицируются под кодом L02 — средства, применяемые для гормональной терапии. Препаратам с другими лекарственными формами и силой действия присвоен классификационный код G03 — гормоны половых желез и препараты, применяемые при патологии половой сферы.

• Препараты бромокриптина могут выпускаться в различных дозировках. Таблетки с низкой дозой действующего вещества используют в качестве ингибиторов синтеза пролактина, им присвоен код G02 — прочие средства, применяемые в гинекологии. Таблетки бромокриптина с большей силой действия применяют для лечения паркинсонизма и в  классификации АТС имеют код N04 — противопаркинсонические препараты.

Препаратам с  различным составом и с различными показаниями к  применению могут присваиваться отдельные АТС-коды: например, преднизолону присвоено несколько АТС-кодов, согласно различным показаниям к применению и лекарственным формам (блок 2).

Блок 2. АТС-коды преднизолона

Система АТС не является сугубо терапевтической классификационной системой. На всех АТС-уровнях АТС-коды могут присваиваться согласно фармакологическим свойствам препарата. Подразделение лекарственных средств по их механизму действия, естественно, окажется гораздо более широким: в рамках очень детализированной классификации такого рода в  состав одной подгруппы будет входить лишь одно действующее вещество, чего желательно избегать (как, например, в случае с антидепрессантами). Некоторые АТС-группы подразделяются как на  химические, так и на фармакологические группы (например, АТС-группа J05A — Противовирусные средства прямого действия). Если новое вещество подходит как для химического, так и  фармакологического четвертого уровня, обычно предпочтение отдают фармакологической группе.

Активные ингредиенты, занимающие в классификации одинаковый четвертый АТС-уровень не следует рассматривать как фармакотерапевтически эквивалентные, поскольку особенности механизмов их действия, терапевтических эффектов, взаимодействий с другими лекарственными средствами и побочных реакций могут разниться.

Доступность лекарственных средств на рынке постоянно меняется и объемы их использования увеличиваются, что диктует необходимость регулярного пересмотра АТС-системы. Здесь большое значение имеет принцип: свести количество изменений к минимуму. Прежде чем вносить изменение, необходимо рассмотреть и  взвесить все трудности, которые оно обусловит для пользователя системы АТС, и сопоставить их с  преимуществами, которых удастся достичь благодаря этому изменению. Изменения к системе АТС следует вносить в тех случаях, когда несомненно изменено основное показание к  применению препарата, и когда необходимо создание новых групп, соответствующих новым действующим веществам, или углубление дифференцированности группирования лекарственных средств.

Поскольку в  рамках системы АТС лекарственные средства подразделяются на группы пяти уровней, то и  статистику их потребления можно предоставлять на пяти различных уровнях. Получаемая информация может быть представлена различным образом — от данных об общих объемах использования всех лекарственных средств, отнесенных классификацией, например, к основной группе С — средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (первый уровень), до показателей для различных подгрупп (второго, третьего, четвертого уровней) и использования отдельных действующих веществ.

Рис. 6. Общие объемы продаж лекарственных средств, применяемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Норвегии в 1999–2001 гг. (ATC/DDD, 2002 г.)

Более подробную информацию можно получить на более низких (четвертом и пятом) уровнях. Более высокие уровни используют, если сравнение групп лекарственных средств является основной целью исследования (рис. 6), — это позволяет с наименьшими усилиями получить более полное представление об общей картине и тенденциях потребления лекарственных средств в различных терапевтических областях.

5.3. Неоднозначность международной классификационной системы

Любые международные стандарты рождаются в поисках компромисса, и система классификации лекарственных средств не является исключением из общего правила. Лекарственные средства могут использоваться по двум или более одинаково важным показаниям, в то же время основные показания к их применению в разных странах могут различаться. Это нередко приводит к появлению различных альтернатив для их классификации, однако следует принять решение в отношении основного показания. Страны, в которых лекарственные средства используют иначе, чем это определено системой АТС, могут стремиться разрабатывать национальные классификационные системы. Однако прежде следует взвесить значение национальных традиций, с одной стороны, и  возможности ввести методологию, которая позволит проводить достоверные сравнения потребления лекарственных средств на  международном уровне. В настоящее время можно привести множество примеров того, что активное внедрение методологии ATC/DDD оказалось мощным импульсом для проведения национальных исследований в сфере потребления лекарственных средств и создания дееспособных систем по  контролю за лекарственными средствами.

5.4. Внедрение методологии ATC/DDD

Национальный реестр лекарственных средств; динамичная система; разные версии

Если принято решение о внедрении методологии ATC/DDD, необходимо сознавать, что ее надлежащее использование неизбежно потребует сделать ряд важных и  трудоемких шагов. Каждый препарат должен быть снабжен соответствующим АТС-кодом и DDD (глава 6). Соответствие между национальным реестром лекарственных средств и ATC/DDD должны устанавливать специалисты с надлежащим уровнем знаний по данной методологии. Опыт показывает, что во многих странах ресурсы, привлекаемые органами здравоохранения, организаторами здравоохранения и учеными для осуществления этих важнейших первых шагов, не всегда адекватны. Еще одна проблема состоит в том, что у некоторых пользователей недостаточно понимания того факта, что методология ATC/DDD является динамичной системой и вносить в нее изменения можно непрерывно (не реже одного раза в год. — Прим. ред.). Иначе не избежать наличия нескольких версий системы ATC/DDD, используемых одновременно, даже в пределах одной страны.

Важно понимать, что для выполнения работ по присвоению препаратам АТС-кодов в рамках внедрения ATC/DDD-классификации лекарственных средств необходимо задействовать определенные ресурсы и  иметь соответствующую компетенцию. Эту работу следует по возможности проводить на  национальном уровне для обеспечения последовательного применения методологии в  стране. Как уже было сказано, одно действующее вещество может иметь несколько различных АТС-кодов, которые зависят от лекарственной формы и, в ряде случаев, от силы действия препарата. Для присвоения АТС-кодов комбинированным препаратам разработаны и изданы специальные руководства. При установлении DDD следует учитывать те же принципы, что и при присвоении препаратам АТС-кодов. Однако, чтобы связать перечень лекарственных средств с  объемами продаж или показателями назначений для получения статистических данных, необходимо проводить соответствующие подсчеты, к примеру, определять количество DDD в одной упаковке препарата.

Наконец, практически в каждой стране существуют монопрепараты и комбинированные лекарственные средства, не имеющие АТС-кода или DDD. В таких случаях следует обратиться за консультацией в  Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств в Осло и подать заявку о присвоении нового АТС-кода и  установлении DDD. Поскольку АТС-коды и DDD привязаны к национальным перечням лекарственных средств, эти перечни должны регулярно обновляться в  соответствии с ежегодным обновлением ATC/DDD-системы.

В «Руководстве по классификации АТС и определению DDD» (Guidelines for АТС classification and DDD Assignment; см. Раздел 5.5., «Рекомендованная литература») представлена информация, необходимая для присвоения АТС-кодов и установления DDD на национальном или местном уровне. Все официально присвоенные АТС-коды и DDD приведены в АТС Index with DDDs (см. раздел 5.5.), издании, которое представлено также в  электронном формате и ежегодно обновляется. Курсы по обучению методологии ATC/DDD ежегодно проводятся в Норвегии и, время от времени, в  других странах (более подробную информацию можно получить на веб-сайте Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств: http://www.whocc.no).

5.6. Упражнения

1. Препарат «Неврол» — транквилизатор из подгруппы производных бутирофенона группы антипсихотических средств, имеющий единственный АТС-код — N01A X. Неврол для парентерального введения применяют по различным показаниям: для анестезии, в качестве противорвотного средства и  для лечения шизофрении. В то же время, Неврол для перорального применения используется главным образом для лечения шизофрении.

Рассмотрите вопрос о том, насколько целесообразно присвоение дополнительного АТС-кода N05 для пероральной формы препарата Неврол.

2. Лизуриду присвоены два кода классификационной системы АТС: G02CB02 (ингибиторы пролактина) и N02CA07 (средства, применяемые при мигрени). Сильнодействующие препараты лизурида (таблетки по 0,2 мг) классифицируются как G02CB. Рекомендованный диапазон доз для ингибиторов пролактина — 0,1–0,2 мг три раза в сутки. Препараты лизурида в  малых дозах (таблетки по 25 мкг) классифицируются как N02CA. Рекомендованная доза для лечения мигрени — 25 мкг три раза в сутки.

Кроме того, лизурид используют для лечения паркинсонизма. Рекомендованный диапазон доз для применения по  этому показанию — 0,2–0,6 мг в сутки.

Рассмотрите вопрос о том, насколько целесообразно присвоение лизуриду дополнительного АТС-кода N04.

Правильные ответы к упражнениям

1. Присвоение пероральной форме препарата «Неврол» дополнительного АТС-кода N05 (антипсихотические средства) целесообразно, поскольку основные показания для применения парентеральной и  пероральной форм разнятся. Лекарственному средству может присваиваться более одного АТС-кода, если он представлен в двух или более дозах или лекарственных формах, использующихся по различным показаниям (см. Guidelines for АТС classification and DDD Assignment. Oslo, Norway, WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2003).

2. Присвоение лизуриду дополнительного АТС-кода N04 (противопаркинсонические средства) нецелесообразно, поскольку в данном случае дозы частично совпадают с таковыми для подавления пролактина. n

Окончание в  следующем номере
«Еженедельника АПТЕКА»

* Продолжение. Начало см. «Еженедельник АПТЕКА», № 14 (435) от 12 апреля 2004 г., № 16 (437) от 26 апреля 2004 г., № 17 (438) от 3 мая 2004 г., 18 (439) от 10 мая 2004 г., 19 (440) от 17 мая 2004 г.