Наркотики: система контроля за оборотом не должна вмешиваться в их законное применение

Свобода от боли должна рассматриваться как неотъемлемое право
каждого больного онкологического профиля, а доступность
болеутоляющих — как выражение уважения к этому праву (ВОЗ, 1990)

Название статьи — сокращенная цитата из рекомендаций ВОЗ «Достижение равновесия в национальной политике контроля опиоидов» (2000). Ключевой принцип равновесия, подчеркивается в документе, представляет собой двойную необходимость для правительств создать систему контроля для предотвращения злоупотребления, обращения и распространения наркотических средств обходными путями и в то же время обеспечивать их доступность для медицинских целей. Мы действительно не раз обращались к этой теме и описывали преимущественно нормативно-законодательные положения, которые применяют с целью препятствования незаконному обращению наркотических средств и злоупотребления ими (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 27 (448) от 12.07.2004 г., № 42 (563) от 30.10.2006 г. и др.). Мы также сообщали об ограничительных мерах, которые распространяются на другие группы лекарственных средств, и к описанию самих этих групп. Некоторые из этих нормативно-законодательных положений существуют пока только в виде проектов, вынесенных на обсуждение (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 26 (497) от 4.07.2005 г., № 7 (578) от 19.02.2007 г., № 8 (579) от 26.02.2007 г. и др.). Предлагаем посмотреть на регулирование обращения наркотических и некоторых других, преимущественно обезболивающих, препаратов с другой стороны, а именно с точки зрения пациента и врача, потребности которых — единственная причина, оправдывающая существование на рынке этих средств, многие из которых могут быть востребованы для немедицинского использования, что справедливо считается опасным социальным явлением.

Обратимся к фундаментальному научному изданию по проблеме боли «Bonica’s Management of Pain» (2001) под редакцией доктора медицины Джона Лезера (John Loeser). Контроль боли при онкологических заболеваниях является важнейшей проблемой здравоохранения, подчеркивается в руководстве. 30% больных онкологического профиля предъявляют жалобы на боль уже к моменту установления диагноза, 65–85% — испытывают боль при дальнейшем развитии заболевания. По данным одного из исследований, распространенность болевого синдрома умеренной и сильной выраженности наибольшая при опухолях женских половых органов, головы и шеи. Сильную боль чаще всего отмечают при раке простаты. К сожалению, 25% пациентов с  онкологическими заболеваниями умирают, так и не получив адекватного обезболивания, несмотря на существование соответствующих средств контроля боли, указывается в  руководстве. Подчеркивается, что по данным ряда исследований, многие врачи продолжают неадекватно лечить боль при раке. Даже при опросе американских врачей 86% респондентов отметили, что в их практике медикаментозное лечение боли недостаточное. Причины этого — особенности профессиональной подготовки, отсутствие национальных стратегий лечения боли при раке и паллиативной помощи, правовые ограничения обращения соответствующих лекарственных средств, опасения, что медицинское применение опиоидов может вызвать у пациентов зависимость, а также недостаточные финансовые ресурсы.

С учетом этих проблем, указывается в руководстве, ВОЗ предлагает помощь странам в развитии необходимых образовательных программ, а также модификации нормативных и законодательных актов с целью повышения доступности лекарственных средств, особенно опиоидных анальгетиков. В 1986 г. ВОЗ предложила метод лечения боли при онкологических заболеваниях на основе применения небольшого количества недорогих лекарственных средств, включая морфин. Руководство было переведено более чем на 20 языков. «Лестница обезболивания ВОЗ является простым и эффективным методом контроля боли при онкологических заболеваниях, позволяющим добиться адекватного обезболивания в  75–90% случаев», — отмечается в «Bonica’s Management of Pain».

Для того чтобы корректно оценить ситуацию с лечением боли при раке в нашей стране, мы еще не раз обсудим эту тему со специалистами, которые по долгу службы должны владеть соответствующими сведениями. А пока позвольте обратиться к тем, кто полагает, что ситуация с обеспечением наркотическими анальгетиками в нашей стране — нормальная и что обеспечивается достаточная доступность этих препаратов. «Морфин и один или более других опиатных болеутоляющих средств, а также другие препараты, применяемые для устранения боли и симптомов, должны быть доступны в необходимых количествах, когда пациенты в них нуждаются, и там, где они проживают» (ВОЗ, 2000). Давайте честно ответим на вопрос о доступности наркотических средств в регионах, где мало аптек государственной и  коммунальной форм собственности. «Предпочтение следует отдать пероральному пути введения анальгетиков, в том числе морфина», — еще одна загвоздка, связанная с ограниченным ассортиментом этих средств на нашем рынке. И, наконец, при стойкой боли лекарственные средства следует вводить регулярно — по часам, а не по мере необходимости. Пожалуй, те, кто наивно полагает, что бригада скорой или неотложной медицинской помощи является необходимым и достаточным посредником в  обеспечении пациентов наркотическими анальгетиками, могут посчитать, что ситуация у нас, в  принципе, не критическая. А  что, интересно, они скажут, услышав формулировку еще и такого принципа: «правильная для данного пациента доза анальгетика — это доза, дающая удовлетворительное облегчение испытываемой им боли. Доза перорально принимаемого морфина может колебаться всего от 5 мг до более чем 1000 мг». Если считать возможным следование такому принципу, как же приказ МЗ от 19.07.2005 г. № 360 с его установленными предельными количествами лекарственных средств на 1 рецепт? Известно ли было его разработчикам, что стартовая доза морфина сульфата в форме для перорального применения — 2–4 таблетки (20–40 мг), а согласно приказу можно выписать только 10 таблеток? Препарат в форме таблеток пролонгированного действия принимают дважды в сутки, и, если действовать согласно приказу № 360, рецепты придется выписывать едва ли не каждый день. А с учетом того, что у опиоидов нет потолка анальгетической активности, некоторые пациенты такими ограничениями вообще лишаются возможности получить адекватное обезболивание. При этом экспертный комитет ВОЗ по устранению боли при онокологических заболеваниях и активному поддерживающему уходу отметил: «Обычно возвращение домой — в  интересах пациента, если доступен соответствующий медицинский уход: выписка из учреждения способствует автономности, а, значит, повышению самооценки пациента».

Интересно, отдавали ли себе авторы приказа отчет в том, что ни время, ни место, где придется заболеть, выбирать не приходится. Их собственным уделом может стать как раз та ситуация, недостатков которой не хотели замечать. Боль типична для рака, особенно часто ее наблюдают на поздних стадиях развития болезни, отмечается в рекомендациях ВОЗ «Достижение равновесия в национальной политике контроля опиоидов» (2000). Здесь же читаем, что к 2020 г. приблизительно 70% ежегодных новых случаев заболевания раком будет приходиться на развивающиеся страны (к которым по уровню развития здравоохранения, наверное, можно отнести и нашу страну), где большинству пациентов диагноз ставится уже на поздних стадиях развития болезни. Более того, большинство случаев рака в  мире уже неизлечимы на момент диагноза. Даже в  развитых странах, где во многих случаях удавалось добиться длительной выживаемости, 50% больных раком умерли от своей болезни. Исходя из этого, станет ли кто-то утверждать, что лечение онкологических заболеваний — проблема узкоспецифическая, чисто медицинская, то есть проблема какой-то одной службы, а не всего общества?

Итак, что ВОЗ говорит собственно о медикаментозном обезболивании при раке (принципы с  7  по 13) (ВОЗ, 2006):

7. Предпочтение следует отдавать пероральному пути введения анальгетиков, в том числе морфина.

8. При стойкой боли лекарственные средства следует вводить регулярно — по часам, а не по мере необходимости.

9. Назначение лекарственных средств по восходящей:

• если пациент не испытывает сильной боли, ему сначала следует назначить неопиоидный анальгетик, дозу которого при необходимости в  дальнейшем нужно повышать до рекомендованной максимальной;

• если применяемый неопиоидный препарат перестал проявлять достаточный болеутоляющий эффект, следует дополнительно к нему назначить опиоидный анальгетик;

• в случаях, когда применяемый для устранения слабой и умеренной боли неопиоидный препарат (например кодеин), перестал проявлять достаточный болеутоляющий эффект, его следует заменить опиоидным анальгетиком, применяемым при умеренной и сильной боли (например морфином).

10. Индивидуальный подбор дозы: правильная для данного пациента доза анальгетика — это доза, дающая удовлетворительное облегчение испытываемой им боли. Доза перорально принимаемого морфина может колебаться от всего 5 мг до более чем 1000 мг.

11. Вспомогательные лекарственные средства следует назначать по показаниям.

12. При нейропатической боли предпочтительным анальгетиком является трициклический антидепрессант или противосудорожный препарат.

13. Внимание к деталям: необходимо следить за реакцией пациента на проводимое лечение, чтобы обеспечить максимальный эффект при по возможности минимальных побочных явлениях.

Немного о выборе препаратов (по «Bonica’s Management of Pain»): «Представляется достаточно обоснованным, что среди неопиоидных анальгетиков парацетамол является препаратом первой линии». И хотя относительная эффективность парацетамола и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) примерно одинакова, соотношение польза/риск и  экономические обстоятельства свидетельствуют в пользу парацетамола. При этом обезболивание при помощи НПВП характеризуется наличием потолка анальгетической активности, по достижении которого повышение дозы уже не ведет к более выраженному обезболиванию, а только к повышению риска побочных эффектов. Минимальную эффективную анальгезирующую дозу предугадать нельзя, так же как токсическую дозу или такую, после превышения которой эффективность в отношении боли уже не будет повышаться. Успешное применение НПВП у пациентов с онкологическими заболеваниями требует начала терапии с низких доз с последующей титрацией. Поскольку неэффективность одного из препаратов этой группы не означает аналогичного результата при применении других, врач может последовательно назначать различные НПВП для выявления препарата с благоприятным балансом между обезболивающим эффектом и побочными действиями. Недельного интервала обычно достаточно для оценки эффективности выбранной дозы. В качестве дополнительных препаратов для контроля болевого синдрома указывают: противорвотные, слабительные средства и адъювантные анальгетики, к которым относят кортикостероиды, противосудорожные средства, антидепрессанты, а также радиофармацевтические препараты.

Хотя такое деление является относительным, ВОЗ подразделяет опиоидные анальгетики на применяемые при боли слабой или умеренной выраженности и при умеренной и сильной боли. К первой группе относят кодеин, дегидрокодеин, декстропропоксифен, стандартизированный экстракт опия, а также трамадол и бупренорфин (в низких дозах — 0,2 мг каждые 8 ч) в качестве альтернативных средств. Ко второй группе принадлежат морфин, метадон, гидроморфин, оксикодон, леворфанол, меперидин и бупренорфин (в высоких дозах — свыше 1 мг каждые 8 ч) в качестве альтернативного средства.

По поводу смешанных агонистов-антагонистов и частичных агонистов в «Bonica’s Management of Pain» отмечают следующее: хотя у этих лекарственных средств преобладает агонистическое действие в отношении опиоидных рецепторов, многие из них оказывают существенное потенциальное антагонистическое действие. Нельзя переводить на лечение этими препаратами пациентов, которые получают полные агонисты, поскольку назначение таких препаратов может стимулировать развитие эффекта отмены. Однако безопасным является обратный переход — с частичных агонистов или агонистов-антагонистов на полные агонисты, — подчеркивается в монографии.

Автор книги рекомендует избегать некоторых опиоидных средств в контроле боли умеренной и сильной интенсивности (здесь и до конца абзаца — по «Bonica’s Management of Pain»). Это касается препаратов меперидина, бупренорфина, пентазоцина, буторфанола, дезоцина и налбуфина. Мепередин имеет короткий период полувыведения, а его метаболит, нормеперидин, является токсичным. Частичные агонисты, такие как бупренорфин, приносят небольшую пользу вследствие своей низкой максимальной эффективности. При повышении дозы нередко отмечают повышение токсичности без увеличения выраженности обезболивающего эффекта. Смешанные антагонисты-агонисты, такие как пентазоцин, буторфанол, дезоцин и налбуфин, связаны с другими проблемами. Хотя эти средства часто классифицируют как агонисты каппа- или мю-рецепторов, более адекватно их можно охарактеризовать как частичные агонисты обоих типов рецепторов. Они обладают низкой максимальной эффективностью, и, как указывалось выше, могут стимулировать развитие синдрома отмены у лиц, ранее получавших полные агонисты. К тому же, их действие характеризуется наличием дозы потолка эффективности.

Важно следующее: «Хотя существует множество медикаментозных и немедикаментозных способов устранения боли, опиоидные анальгетики, такие как кодеин и морфин, являются совершенно необходимыми для лечения боли при онкологических заболеваниях. Если боль средней или тяжелой степени, замены опиоидам не существует» (ВОЗ, 2000).

Еще несколько важных цитат.

В отчете Международного совета по контролю за наркотиками (International Narcotics Control Board — INCB) за 1995 г. указано: «…эффективный режим национального контроля за наркотиками должен включать не только программу предотвращения незаконного оборота и  обходных путей, но и программу, обеспечивающую соответствующую доступность наркотических средств для медицинских и научных целей».

«Облегчение сильной боли при онкологических заболеваниях зависит от доступности и  применения опиоидов терапевтической группы морфина. У этих опиоидов нет потолка анальгетической активности (фармакологическое свойство препарата, при котором повышение дозы не обеспечивает дополнительного анальгезирующего эффекта). Их можно назначать в повышающихся дозах до тех пор, пока боль не будет устранена, при условии, что пациент нормально переносит побочное действие. Для таких опиоидов нет стандартной дозы лечения. Необходимая для устранения боли доза должна определяться индивидуальными потребностями пациента».

«Экспертный комитет ВОЗ по основным лекарственным средствам в течение многих лет определяет морфин, кодеин и другие опиоиды как основные лекарственные средства, то есть те, которые удовлетворяют потребностям здравоохранения в отношении большей части населения; поэтому они должны быть доступны в любое время в соответствующих количествах и соответствующих формах дозировки…».

«Общее глобальное потребление морфина значительно увеличилось после того, как некоторые национальные правительства и работники здравоохранения приняли анальгетический метод ВОЗ для устранения боли при онкологических заболеваниях. Однако большей частью увеличение потребления морфина произошло лишь в ряде развитых стран, которые представляют малую часть населения планеты. В последнее время потребление морфина начало повышаться и  в  других странах, включая некоторые развивающиеся. Статистические данные INCB за период с 1990 по 1998 г. свидетельствуют, что значительное увеличение имело место как в развитых, так и в развивающихся странах, тогда как потребление в других странах осталось на том же уровне или даже сократилось. Большинство стран потребляют очень мало морфина».

«Согласно исследованию правительств, проведенному в 1995 г. INCB, инъекционные формы морфина все еще более доступны, чем рекомендованная ВОЗ пероральная форма. Хотя 60% включенных в исследование правительств одобрили анальгетический метод ВОЗ, примерно половина правительств, принимавших участие в исследовании, сообщили, что морфин доступен не во всех больницах с программами лечения онкологических заболеваний».

«С точки зрения ВОЗ, в каждой стране должен быть сильнодействующий опиоид, который был бы легко доступен для пациентов и широко применялся во всех условиях: от больниц до ухода на дому».

Попробуем посмотреть на проблему доступности опиоидных анальгетиков, рекомендованных ВОЗ, исходя из двух факторов: присутствие препаратов на рынке и существование предельно допустимого для отпуска количества лекарственных средств на 1 рецепт согласно приказу МЗ  Украины № 360 (таблица).

Таблица

Сравнительные свойства опиоидных анальгетиков, рекомендованных ВОЗ (по European Society for medical Oncology (ESMO) minimum clinical recommendations for the management of cancer pain), и ограничения по выписыванию на 1 рецепт согласно приказу МЗ Украины № 360

Лекарственное средство Формы выпуска и сила действия Относительная эффективность по сравнению с морфином Продолжительность действия (ч) Максимальная суточная доза Стартовая доза Ограничения согласно приказу № 360
Некоторые слабые опиоиды (II уровень по ВОЗ)
Дегидрокодеин Таблетки с модифицированным высвобождением 60, 90, 120 мг 0,17 12 240 мг 60–120 мг Не зарегистрирован в Украине
Трамадол Капли 100  мг/мл, капсулы, таблетки 50 мг 0,1–0,2 2–4 400 мг 50–100 мг 1 флакон 50 мл 30 капсул, таблеток
Таблетки с модифицированным высвобождением 100, 150, 200 мг 0,1–0,2 12 400 мг  50–100 мг  30 таблеток
Некоторые сильные опиоиды (III уровень по ВОЗ)
Морфина сульфат Таблетки 10 мг 1 ? Отсутствует 20–40 мг  (2–4 таблетки) 0,1 г (10 таблеток)
Морфин Для парентерального применения 3 ? Отсутствует 5–10 мг 0,1 г (в перерасчете на безводное основание)
Оксикодон Для перорального применения 2 ? Отсутствует 20 мг Не зарегистрирован в Украине
Фентанил Для парентерального применения 7,5 ? Отсутствует 8 мг Не разрешается выписывать рецепт
Фентанил Трансдермальная терапевтическая система 4 ? Отсутствует 25 мкг/ч Не разрешается выписывать рецепт
Бупренорфин Таблетки 0,2; 0,4 мг ? ? 4 мг  (10–20 таблеток) 0,4 мг 20 таблеток
Таблетки 2 мг ? ? 4 мг (2 таблетки) 0,4 мг 10–12 таблеток
Бупренорфин Ампулы 0,3; 0,6 мг ? ? 3 мг (10, 5  ампул) 0,3–0,6 мг 20, 10  ампул
Бупренорфин Трансдермальная терапевтическая система 1,7 ? 140 мкг/ч 17,5–35 мкг/ч Не зарегистрирован в Украине
Метадон Для перорального применения 4/8/12 (в зависимости от дозы морфина) ? Отсутствует 10 мг Не зарегистрирован в Украине
Никоморфин Для перорального применения 1 ? 20 мг 5 мг Не зарегистрирован в Украине
Никоморфин Для парентерального применения 3 ? 20 мг 5 мг Не зарегистрирован в Украине

Ассортимент зарегистрированных в Украине опиоидных анальгетиков, особенно с учетом лекарственных форм (в таблицу не включены буторфанол и налбуфин, целесообразность применения которых при раке подвергают сомнению — см. выше, а также промедол), оставляет желать лучшего. В связи с этим заслуживает внимания еще один момент, о котором идет речь в руководстве Национального всеобщего онкологического сообщества (National Comprehensive cancer network) (2006). Баланс между анальгезией и побочными действиями может быть достигнут путем перехода на альтернативные препараты в эквивалентных дозах. Этот подход, называемый опиоидной ротацией, является наиболее распространенной техникой вмешательства при плохо поддающейся лечению боли, указано в руководстве.

Проблема доступности наркотических анальгетиков с точки зрения количества нуждающихся в ней пациентов даже еще более масштабна, чем может показаться. Персистирующую боль неонкологической природы выявляют у 10% населения. Многим из этих пациентов может потребоваться терапия опиоидами, отмечено в рекомендациях по адекватному использованию опиоидов при персистирующей боли, не обусловленной онкологическими заболеваниями, разработанных по поручению Общества боли (Pain society) Королевской коллегией анестезиологов (Royal College of Anaesthetics), Королевской коллегией врачей общей практики (Royal College of General Practitioners) и Королевской коллегией психиатров (Royal college of Psychiatrists).

Итак, при взгляде на проблему с точки зрения пациента и врача открывается неутешительная ситуация. Как тут не процитировать коллегу из другого издания: «Болевой шок на фоне моральной анестезии» («Зеркало недели» № 9 (588), 11–17 марта 2006). Следуя известному афоризму о точке сидения, попробуем увидеть и другие грани вопроса. Но об этом — в следующих публикациях. n

Александр Ерофеев

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи