Онкология Украины сегодня

— Обращение к уважаемой читательской аудитории центральных профессиональных специализированных изданий — журнала «Онкология» и  газеты «Еженедельник АПТЕКА» — налагает на  меня еще большую ответственность, чем выступления перед публичными медиа. В то же время, коллегиальное взаимопонимание позволяет шире и  глубже затронуть самые серьезные вопросы, а значит находить наиболее эффективные ответы на них.

Реформированием онкологии мы с коллегами занимаемся уже четвертый год. И сегодня, когда произошла передача института из одного ведомства в  другое, нельзя забывать, что это — лишь небольшой (и  закономерный) шаг на том пути реформирования онкологии в целом, который начат и осуществляется. Однако прежде следует прояснить, почему и в связи с  чем (а потом уже — какие) необходимы реформы украинской онкологии: что нас, собственно, подвигло к беседам на эту тему? Прежде всего — официальные показатели деятельности онкологической службы. В настоящее время Украина по заболеваемости и  смертности от онкологической патологии находится на  предпоследнем месте в  мире — позади только Россия (этот невольный лозунг имеет здесь совершенно трагическое значение). Так, годовая летальность (количество больных, которые умирают в течение года с  момента установления диагноза) в Украине до недавнего времени превышала 40%. Один из основных онкоэпидемиологических показателей, характеризующих продолжительность жизни пациентов нашего профиля — пятилетняя выживаемость при лечении в среднем на  20% ниже, чем в зарубежных странах. Если сравнить показатели по отдельным основным локализациям — допустим, рак легкого, желудка, толстой кишки, предстательной железы, меланома, рак молочной железы у женщин, онкогинекологические заболевания и  пр., — получаем удручающие результаты: в  Украине вследствие онкологических заболеваний умирают в 2,5 раза больше людей, причем на фоне одного из самых высоких уровней заболеваемости. Вопрос стоит предельно остро и жестко звучит под грифом приоритета национальной безопасности страны: почему так происходит? На мой взгляд, основных причин несколько. Начнем с  организации онкологической службы; на  данный момент ситуация такова: в любой из областей Украины ее жителя, у которого выявлено онкозаболевание, в  лучшем случае направляют в специализированное онкоучреждение. Притом, из всего массива больных, нуждающихся в таком лечении, получают его, в лучшем случае, 50%, — остальные попадают к врачу, не являющемуся специалистом-онкологом. Соответственно, уровень консультативно-диагностической и лечебной помощи, предоставляемой такому пациенту, напрямую зависит от уровня квалификации врача. Если она высока, больной вправе рассчитывать на получение адекватной помощи (право на выживание); если она невысока — то ему на это надеяться не приходится.

Повлиять на эту ситуацию невозможно, круг — замкнутый. Поскольку современная система здравоохранения действует так, что на каждую область распределяется определенная сумма бюджетного финансирования — и исходя из этого люди, в ней проживающие, получают лечение на областном уровне. Если какого-либо онкологического больного направляют в любое другое онкоучреждение, взамен автоматически получают счет для соответствующей оплаты. Не мудрено, что главный врач, подписавший такое направление, может выслушать в  свой адрес немало лестного от главы облгосадминистрации (мол, залез в карман области; лишает бюджет средств; кого-то куда-то направил, там что-то сделали, а мы должны платить и т.д.). Больной замыкается на том учреждении, куда поступил, и не может попасть в  специализированное учреждение, где получил бы лечение на более высоком уровне.

Исторический факт: до недавних пор Украина была уникальной страной, не имевшей своих стандартов диагностики и лечения онкологических пациентов. То есть, по сути любой врач мог «обосновать» ценность и необходимость назначения той или иной лечебно-диагностической процедуры, например, тем, что его так учили 20 лет назад, или так ему подсказывает собственный обширный клинический опыт. И опровергнуть ошибочное назначение было практически невозможно: нет стандартов — значит, нет и отклонений от них. Каждый — лечи по своему разумению, как считаешь нужным. Между тем, глубоко и кардинально базируясь на фундаментальных принципах доказательной медицины, мы аксиоматично знаем: уровень экспертного мнения — есть наинижайший уровень статистической доказательности (то есть практически полное ее отсутствие).

О необходимости создания «Стандартов диагностики и лечения онкологических больных в Украине» я и мои коллеги начали говорить около 2 лет назад. Эти стандарты подготовлены нашими экспертными группами, работавшими над каждым из разделов и  направлений оказания онкологической помощи, и  утверждены приказом МЗ Украины от 17.09.2007 г. № 554. Сегодня все онкологи страны этим руководством обеспечены — распространение осуществлялось через управления здравоохранения областных госадминистраций, продублировано на местном уровне. Таким образом, у нас в  руках имеется четкий механизм и ясно установленный критерий того, как мы можем обеспечивать стандартное высококачественное оказание помощи онкопациентам вне зависимости от того, где они получают лечение. Если медицинский работник либо лечебное учреждение не оказывают такую помощь согласно установленному стандарту — это легко отслеживается, и в нашем распоряжении имеются рычаги воздействия на такие ситуации. Если это происходит на уровне учреждения, мы вполне реально можем повлиять на его лицензионные и аккредитационные обстоятельства, а когда в нарушении стандартизированной помощи повинен конкретный руководитель учреждения или отдельный врач — влиять путем снижения квалификационной категории и т.д.

Я не хочу сказать, что этот документ обеспечивает оказание высококвалифицированной помощи онкопациентам в Украине. Но, во всяком случае, мы находимся на правильном пути, которым идет цивилизованный мир (где стандарты, не являясь чем-то незыблемо-неподвластным галопу времени и опережающему его прогрессу, пересматриваются раз в  2 года — так будет и у нас): повторюсь, для достижения этой цели у нас появились реальные рычаги. Кроме того, если ранее онкопациенту, чтобы попасть в наш институт, необходимы были различные направления, результаты обследования по месту жительства и пр., то с первых дней моего вхождения в этот институт здесь оказывают помощь любому обратившемуся. Не нужно никаких сопроводительных документов и прочих бумаг: человек идет в поликлинику института, ему заводят карточку, и  он получает в институте весь необходимый комплекс диагностико-лечебных мероприятий.

Второй вопрос: как распределяются денежные средства на лечение онкологических больных? Министерство финансов, зная показатели численности населения в различных областях Украины, исходя из них рассчитывает квоту на лечение для каждого региона. При этом совершенно не учитывается, что онкологическая заболеваемость в различных регионах нашей страны значительно отличается; так, на востоке она больше, на западе — ниже. Путем нехитрой математической операции — разделив сумму квоты на количество больных, — было вычислено условное количество денег, направленных на одного онкобольного. В результате вместо логично ожидаемой прямой или равномерно-платообразной линии, мы получили крупноразмашистый зигзагообразный штрих, очень напоминающий температурную кривую при гектической лихорадке.

Мы считаем глубоко пагубным механизм квотирования по количеству населения без учета числа заболевших — подход ко всем областям с сугубо «демографической линейкой». Нельзя финансировать онкологическую помощь и строить онкоучреждения, базируясь на данных о количестве здорового населения! Этот принцип уравниловки на финансово-административном уровне обратно пропорционально перетекает в полную дискриминацию пациента на  местном: по принципу места жительства! Выходит, одних лечат лучше, других — хуже: хорошо человеку, который живет в этой области, — а если в  другой? Ведь это — недопустимо и даже преступно, поскольку нарушает один из исконных принципов медицины — равенство и справедливость (equity) медицинской помощи, — который был заложен в  устои врачевания еще Гиппократом и  Ибн Синой, а в наше время зафиксированы в национальных и международных документах, рекомендациях ВОЗ и Декларации прав человека.

Сегодня в нашем распоряжении имеется канцер-реестр, в котором учтен каждый онкопациент в каждой области. Мы точно знаем, сколько случаев рака яичника зафиксировано в Луганской обл., и  сколько — рака желудка в Крыму и  т.д. Имея эти данные, мы можем сопоставить их с соответствующими разделами «Стандартов диагностики и  лечения онкологических больных», — и получить достаточно полную картину того, что и в каком количестве необходимо, а значит — для лечения определенной онкологической патологии на уровне страны необходима такая-то сумма денег. Исходя из этого совершенно необходимо отойти от нынешней ситуации, когда финансируются онкологические учреждения, и перейти к  финансированию стандартизированного лечения конкретного больного с определенной онкопатологией. И уровень этого финансирования (то же касается обеспеченности оборудованием) при сравнении разных областей страны должен быть жестко привязан к показателям заболеваемости и складываться в  прямую линию.

История Института онкологии насчитывает 85 лет. 80 из них он находился в управлении МЗ Украины и являлся головным онкологическим учреждением в стране. 6 лет назад институт в  числе многих других научно-клинических структур перешел под эгиду АМН Украины — очевидно, с  целью усиления научной деятельности. Вынужден с сожалением констатировать, что за последние 10 лет ни одна научная разработка института не была внедрена в практику в Украине. На мой взгляд, деятельность института была оторвана от онкологической жизни страны: наделенный несвойственными функциями и будучи явно не тем учреждением, которое даже теоретически может участвовать в выполнении общегосударственных программ, как головное учреждение он просто выпал из общей системы. МЗ Украины — высший исполнительный орган в  отрасли здравоохранения, который ставит перед ней задачи. Если в стране показатели онкозаболеваемости и смертности худшие по всем параметрам — именно МЗ мониторирует заболеваемость среди населения, бьет по этому поводу тревогу, определяет цели и сроки их достижения и пр. Сегодня в этом вопросе достигнуто взаимопонимание.

В нашей стране существует система региональных онкоучреждений, расположенных в различных областях и ряде городов. Парадокс состоит в  том, что МЗ Украины (повторюсь: высший исполнительный орган) не имеет в принципе никакого влияния на  эти учреждения. Руководитель его назначается, снимается с должности, подчиняется и напрямую зависит от главы госадминистрации. Еще одна непростая тема — ведомственные лечебные учреждения. Приведу лишь один красноречивый пример. В  системе Минобороны Украины на финансирование здравоохранения направляется 660 млн грн. ежегодно, а на приобретение этим ведомством нового вооружения — 440 млн…

Хватает ли у нас в стране высокостоимостной аппаратуры для применения в онкологии. При анализе количества онкодиагностических процедур выяснилось, что один маммограф в Украине осуществляет в среднем 5 исследований в  день, компьютерный томограф — 6, магнитно-резонансный томограф — 5 (для справки: в онкоцентрах Европы и  США этот показатель колеблется на уровне 50–60). В конечном итоге, если разделить сумму стоимости оборудования (не говоря уже о стоимости его обслуживания) на количество производимых исследований, то одна и та же диагностическая процедура в Украине окажется на порядок дороже, чем в развитых странах Запада. Не абсурд ли? Так значит, все дело в эффективном использовании имеющихся ресурсов ! Надо хотя бы с этого начать. Поэтому мы сегодня громко говорим о необходимости паспортизации онкоучреждений — чтобы четко видеть на бумаге точную «онкологическую карту» Украины.

Хорошо помню, как в 2000 г. сумма, предусмотренная в госбюджете на финансирование здравоохранения, превысила эквивалент 1 млрд дол. США. А в 2007 г. государство выделило на здравоохранение 35 млрд грн! Какие могут быть претензии к государству, которое такими колоссальными темпами наращивает финансирование здравоохранения? Но возникает вопрос: где же деньги? Около 80% этой суммы составляет зарплата медицинских работников — она что, существенно повысилась? Нет. В нашем здравоохранении что-то кардинально поменялось к лучшему? Нет. нужно больше средств — так для начала следует рационально распорядиться тем, что имеется.

Для меня очевидно, каким образом следует перестроить существующее положение дел, чтобы система предоставления онкологической помощи в  Украине стала функционировать нормально. Четыре года назад государство начало выделять средства на приобретение медикаментов для онкопациентов. За счет этих медикаментов бесплатным лечением обеспечивали 10% общего количества таких больных в Украине. Сегодня нам удалось несколько изменить правила игры — и на следующий год этот показатель (подчеркиваю, без увеличения финансирования) запланирован на уровне 50%. Мы разделили все препараты на три линии. Препараты 1 линии — применяемые для радикального лечения онкологических больных, реально увеличивают их выживаемость. Препараты 2 группы (более дорогостоящие) применяют частично в радикальных схемах, а чаще для паллиативного лечения, и как правило используют при отсутствии ответа на  препарат первой линии. 3 линия — препараты для паллиативного лечения на 4-й стадии заболевания (основная цель — увеличить продолжительность жизни, порой на несколько месяцев). Именно 1 группа для нас приоритетна: обеспечение этими препаратами должно быть максимально полным. Больные, которые реально могут излечиться, не должны сами приобретать эти препараты! — между тем, к сожалению, упор по-прежнему делается на закупки препаратов 3 группы.

В стране создан Национальный перечень основных лекарственных средств и изделий медицинского назначения, работает Экспертный совет МЗ Украины (членом которого я являюсь), формирующий по международным непатентованным наименованиям перечень лекарственных средств с доказанной эффективностью. Необоснованное предпочтение при бюджетных закупках препаратов по тем или иным торговым наименованиям я считаю неправильным подходом, у нас такого никогда не должно быть, поскольку это — бескрайнее поле для коррупции.

Необходимо отдельно коснуться государственной программы «Онкология». Она была принята на период 2002–2006 гг. и в целом сводилась к частичному финансированию медикаментозного лечения и закупки оборудования. В настоящее время нами подготовлена программа «Онкология», рассчитанная на 10 лет — до 2016 г. Увы, она до сих пор не принята (главным образом, в связи с невысокой регулярностью работы нашего парламента). Все дело в  том, что на данном этапе программа «Онкология» должна быть принята как закон Украины. При таком ее статусе каждый спецалист-онколог будет обязан придерживаться установленных стандартов диагностики и лечения онкопациентов: хочет он того или нет, есть четко прописанный закон, и его надо выполнять. Новая программа имеет ряд существенных отличий от предыдущей. В  ней четко рассчитаны и учтены реальные потребности украинской онкологии (в разумных пределах, согласно установленным стандартам, онкоэпидемиологическим выкладкам и пр.). Так, предусмотрено в 2,6 раза увеличить финансирование медикаментозного обеспечения, в  10 раз — закупок оборудования; общая смета — около 5 млрд грн. Безусловно, это очень значительное увеличение объема финансирования — мы и не настаиваем на  100% его обеспечении, но нам необходимо определить и  показать наши истинные потребности. Если страна не может это оплачивать, пусть возьмет на себя частичное финансирование, скажем, на 30%, но обозначит те задачи, к достижению которых надо стремиться. Тогда все четко будут знать, какие области недофинансированы.

— Каковы перспективы украинской онкологической науки?

— При создании Национального института рака мы изберем для себя ряд первоочередных приоритетов (не более 4–5), и усилиями всех (или большинства) существующих в стране научных коллективов будем параллельно работать над одной темой — то есть проводить многоцентровые исследования. Проверяя препарат независимо и параллельно на разных клинических базах, мы значительно быстрее придем к ответу — работает он или нет. Кроме того, заботясь о развитии науки, безответственно и даже преступно было бы ограничиваться только собственным потенциалом, не используя возможностей кооперации и  инкорпорирования между смежными научными и  клиническими онкоучреждениями. Необходимым компонентом планирования научных тематик будет подтверждение сотрудничества с другими онкоучреждениями страны. Существует 5 степеней доказательности научных исследований. 1 — метаанализ рандомизированных исследований, 2 — мультицентровые исследования, 3 — рандомизированные исследования… Все, что ниже 3 уровня, нас интересует мало — это факты, на которые специалист не обращает внимания. Мы не можем позволить себе продолжать нерационально расходовать те немногие средства, которые отпущены на развитие науки. И для того, чтобы оперативно работать, мы должны в корне перестроить подходы к планированию научной деятельности. Тогда украинская медицинская наука станет приносить реально ощутимую пользу онкологическим больным. n

Филипп Снегирёв, фото Любови Столяр