Державний сектор надання медичних послуг та забезпечення медичною допомогою

Віталій Пашков

У Конституції України закладено принципи діяльності держави, які спрямовані на стимулювання ефективної діяльності закладів охорони здоров’я всіх форм власності, свободи підприємницької діяльності та закріплення за кожним громадянином права на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне страхування шляхом забезпечення державним фінансуванням відповідних соціально-економічних, медико-санітарних і оздоровчо-профілактичних програм. При цьому задекларовано, що держава створює умови для ефективного і доступного для всіх громадян медичного обслуговування, а в державних і комунальних закладах охорони здоров’я, існуюча мережа яких не може бути скорочена, медична допомога надається безоплатно.

Проте державні зобов’язання щодо надання безоплатної медичної допомоги не забезпечуються фінансовими ресурсами. За інформацією МОЗ України, в останні роки медичні установи фінансувалися не більше як на 40% від необхідного (Мельник М.І., Хавронюк М.І., 2000). Вперше за роки незалежності в 2006 р. бюджет галузі охорони здоров’я було збільшено до 3,3% ВВП. Тоді як згідно з рекомендацією Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міжнародної організації праці витрати на функціонування охорони здоров’я повинні становити не менше 5% ВВП.

З метою виходу зі складної ситуації в галузі останнім часом прийнято низку нормативно-правових актів стратегічного напрямку, які мають сприяти розробці ефективніших заходів щодо посилення ролі держави в регулюванні обсягів медичної допомоги та доступності медичних послуг. Тоді як аналіз зазначених документів лише свідчить про актуальність та необхідність проведення комплексних досліджень правових основ діяльності галузі охорони здоров’я.

Заходи, що здійснює держава, свідчать про бажання належно розвивати підприємницьку діяльність у галузі охорони здоров’я, а зазначені конституційні гарантії належним чином закріплені в Основах законодавства України про охорону здоров’я від 19.11.1992 р., однак соціальна політика держави реалізується недостатньо ефективно. Тому свого часу для здійснення діяльності держави у цих напрямках було прийнято низку нормативно-правових актів, у тому числі Закон України «Про державні соціальні стандарти і державні соціальні гарантії» від 05.10.2000 р., у якому закріплено правові основи формування та застосування державних соціальних стандартів і нормативів, спрямованих на реалізацію соціальних прав і забезпечення соціальних гарантій громадян, у тому числі у сфері охорони здоров’я, на визначення пріоритетів державної політики щодо забезпечення населення гарантованим рівнем медичної допомоги і необхідним рівнем медичних послуг.

Так, згідно зі ст. 20 зазначеного закону до державних соціальних стандартів у сфері охорони здоров’я належать: перелік та обсяг гарантованого рівня медичної допомоги громадянам у державних і комунальних закладах охорони здоров’я; нормативи надання медичної допомоги, що включають обсяг діагностичних, лікувальних та профілактичних процедур; показники якості медичної допомоги; нормативи пільгового забезпечення окремих категорій населення лікарськими та іншими спеціальними засобами; нормативи забезпечення стаціонарною медичною допомогою; нормативи забезпечення медикаментами державних і комунальних закладів охорони здоров’я; нормативи санаторно-курортного забезпечення; нормативи забезпечення харчуванням у державних і комунальних закладах охорони здоров’я. Але, на жаль, зазначені положення цього закону не реалізуються, що зумовлено не лише економічними чинниками, але й відсутністю досконалого державного регулювання цих процесів.

З метою орієнтації на практичну реалізацію положень Конституції України щодо охорони здоров’я громадян, визнання особи найвищою соціальною цінністю, реформування організаційно-правової структури та функціонального призначення державних органів важливої актуальності набувають питання взаємодії публічно-правових та приватно-правових засад у концепції захисту прав громадян. Забезпечення охорони здоров’я здійснюється за двома напрямками. Перший передбачає прийняття відповідних нормативних актів, які встановлюють засоби забезпечення немайнового блага — права на здоров’я; умови здійснення діяльності в галузі охорони здоров’я; завдання та компетенцію відповідних державних органів та органів місцевого самоврядування щодо забезпечення охорони здоров’я громадян; заходи юридичної відповідальності, що застосовуються до суб’єктів господарювання — порушників правових норм; процесуальний порядок здійснення превентивних заходів; порядок прийняття правозастосовних актів, спрямованих на запобігання порушення права на охорону здоров’я. Другий напрям — діяльність компетентних органів щодо застосування юридичних норм із метою запобігання порушенню права на охорону здоров’я шляхом забезпечення належного контролю за дотриманням законодавства про охорону здоров’я тощо.

Отже, дотримання державою прав громадян щодо забезпечення особистого немайнового блага — здоров’я, слід розглядати у двох аспектах, по-перше, як гарантію держави, що грунтується на положеннях Конституції України (ст. 49) щодо доступного медичного обслуговування, та, по-друге, як гарантію забезпечення державою (в особі відповідних органів та посадових осіб) надання безоплатної медичної допомоги. Держава, зокрема, повинна забезпечувати виконання цих гарантій шляхом створення реально діючих законодавчих та правозастосовчих механізмів захисту; забезпечення економічних, політичних, правових та соціальних гарантій; застосування відповідних санкцій тощо.

Як уже зазначалося, в державі існує обмеження щодо фінансування державних та комунальних закладів охорони здоров’я, що негативно впливає на їх діяльність. Виникає потреба у забезпеченні додаткового фінансування видатків на утримання лікувально-профілактичних закладів державної та комунальної форми власності за рахунок інших надходжень до спеціального фонду бюджету.

На відміну від коштів, що мобілізуються до загального фонду бюджету, який повинен забезпечувати фінансування основних функцій та завдань держави, територіальних громад, що певним чином узагальнені (ст. 13 Бюджетного кодексу), спеціальним фондом бюджету передбачене предметно-цільове використання бюджетних коштів за бюджетним призначенням (ст. 2 Бюджетного кодексу), яке розглядають як повноваження, надане головному розпоряднику бюджетних коштів Бюджетним кодексом, законом про Державний бюджет України або рішенням про місцевий бюджет, що має кількісні та часові обмеження та дозволяє надавати бюджетні асигнування.

Бюджетні асигнування ще більше конкретизують мету використання коштів відповідно до бюджетного призначення, взяття бюджетного зобов’язання та здійснення платежів із конкретною метою в процесі виконання бюджету. До складу спеціального фонду входять бюджетні призначення на видатки за рахунок конкретно визначених джерел надходжень; гранти та подарунки у вартісному обчисленні, одержані розпорядниками бюджетних коштів на конкретну мету; різниця між доходами та видатками спеціального фонду бюджету. Особливістю спеціального фонду є те, що фінансування конкретних заходів може здійснюватися виключно в межах коштів, що надійшли до фонду з відповідною метою.

Переліки груп власних надходжень бюджетних установ, до яких сьогодні належать державні та комунальні лікувально-профілактичні заклади, а також частина інших державних та комунальних закладів охорони здоров’я, вимоги щодо їх утворення та напрями використання затверджено постановою Кабінету Міністрів України «Про затвердження переліку груп власних надходжень бюджетних установ, вимог щодо їх утворення та напрямів використання» від 17.05.2002 р. № 659. До першої групи включено надходження від плати за послуги, що надаються бюджетними установами згідно з законами та нормативно-правовими актами та мають постійний характер і обов’язково заплановані в бюджеті. Вони поділяються на такі підгрупи: плата за послуги, надання яких пов’язане з виконанням основних функцій та завдань бюджетних установ; надходження від господарської або виробничої діяльності допоміжних підприємств, господарств, майстерень тощо; плата за оренду майна; надходження від реалізації майна.

Надходження перших двох підгруп повинні бути сформовані за видами, визначеними переліками послуг, що можуть надаватися бюджетними установами за плату, затвердженими урядом для відповідної галузі. Перелік платних послуг, які можуть надавати в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, вищих медичних навчальних закладах та науково-дослідних установах затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 р. № 1138. Зазначений перелік виходить за межі обов’язкової гарантованої безоплатної медичної допомоги, яку повинні надавати державні та комунальні заклади охорони здоров’я. Тоді як у Міжгалузевій комплексній програмі «Здоров’я нації» на 2002–2011 р., затвердженій постановою Кабінету Міністрів України від 10.01.2002 р. № 14, зазначено, що в структурі витрат 2000 р. на охорону здоров’я 86,7% становлять кошти бюджету і лише 13,3% — позабюджетні надходження. Заходи щодо формування багатоканального фінансування здійснюють повільно.

Але, на нашу думку, проблема гарантування безоплатної медичної допомоги не лише виключно соціальна та медична, а й правова. Тому, найперше, спробуємо дослідити співвідношення та значення понять «медична допомога» та «медична послуга».

Так, постановою Кабінету Міністрів України «Про затвердження Програми надання громадянам гарантованої державної медичної допомоги» від 11.07.2002 р. № 955 затверджено перелік видів безоплатної медичної допомоги, обсяг медичної допомоги, що гарантуються державою, та нормативи фінансування охорони здоров’я, які складені без повного урахування соціального статусу окремих груп населення. У цій постанові є визначення поняття «медична допомога» — вид діяльності, який включає комплекс заходів, спрямованих на оздоровлення та лікування пацієнтів у стані, що на момент її надання загрожує життю, здоров’ю і працездатності та здійснюється професійно підготовленими працівниками, які мають на це право відповідно до законодавства.

В Основах законодавства України про охорону здоров’я (ст. 3) також вживається такий близький за дефініцією термін, як «медико-санітарна допомога» — комплекс спеціальних заходів, спрямованих на сприяння поліпшенню здоров’я, підвищенню санітарної культури, запобіганню захворюванням та інвалідності, на ранню діагностику, допомогу особам із гострими і хронічними захворюваннями, реабілітацію хворих та інвалідів. А серед термінів Угоди про надання медичної допомоги громадянам держав — учасниць Співдружності Незалежних Держав, ратифікованої із застереженнями Законом України від 01.06.2000 р. № 1764-ІІІ, визначено (ст. 1), що швидка та невідкладна медична допомога — комплекс медичних послуг, що надається при гострих порушеннях фізичного або психічного здоров’я пацієнта, які загрожують його життю чи здоров’ю оточуючих.

Отже, на підставі вищезазначеного можна вважати, що безоплатна медична допомога повинна складатися з комплексу безоплатних медичних послуг. Але цивільним законодавством України (ст. 904 Цивільний кодекс) передбачено, що за договором про безоплатне надання послуг замовник зобов’язаний відшкодувати виконавцеві всі фактичні витрати, необхідні для виконання договору. Це положення застосовують також у випадках, коли неможливість виконати договір про безоплатне надання послуг виникла з вини замовника або внаслідок форс-мажорних обставин. З іншого боку, відповідно до рішення Конституційного Суду України від 29.05.2002 р. № 10-рп/2002 справа № 1 — 13/2002, словосполучення «безоплатність медичної допомоги» означає неможливість стягування з громадян плати за таку допомогу в державних та комунальних закладах охорони здоров’я в будь-яких варіантах розрахунків (готівкових або безготівкових): чи у вигляді «добровільних внесків» до різноманітних медичних фондів, чи у формі обов’язкових страхових платежів (внесків) тощо. Конституційний Суд України також вважає, що ч. 1 ст. 49 Конституції України закріплює право кожного на медичне страхування, тобто не обов’язкове, а добровільне медичне страхування громадян.

Щодо державного медичного страхування, то його впровадження не суперечить конституційному припису щодо безоплатності медичної допомоги в державних та комунальних закладах охорони здоров’я лише в тому разі, коли платниками обов’язкових страхових платежів (внесків) будуть суб’єкти господарювання, державні фонди тощо. Стягнення таких платежів (внесків) з громадян у системі державного медичного страхування не відповідатиме конституційному положенню, оскільки буде однією з форм оплати за надання їм допомоги в державних і комунальних закладах охорони здоров’я.

До речі, відповідно до Закону України «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» від 22.02.2000 р. № 1490-ІІІ (ст. 1), послуга — це будь-яка закупівля, крім товарів та робіт, включаючи підготовку спеціалістів, забезпечення транспортом і зв’язком, освоєння технологій, наукові дослідження, медичне та побутове обслуговування, а також консультаційні послуги, до яких належать послуги, пов’язані з консультуванням, експертизою, оцінкою, підготовкою висновків і рекомендацій. А як відомо, будь-яка закупівля передбачає застосування принципу платності.

Таким чином, при наданні безоплатної медичної допомоги принцип платності медичної послуги має місце у випадку, коли замовником медичних послуг виступає держава в особі негосподарюючих суб’єктів, а виконавцем медичних послуг — будь-який заклад охорони здоров’я, також як негосподарюючий суб’єкт.

Залежно від соціального статусу громадян, їх віку та при відновленні здоров’я і працездатності потерпілих на виробництві від нещасних випадків або професійних захворювань застосовується дещо інший порядок забезпечення немайнового блага — права на здоров’я.

Так, відповідно до Основ законодавства України про загальнообов’язкове державне соціальне страхування (ст. 25) при пенсійному страхуванні передбачене проведення медично-реабілітаційних заходів; при медичному страхуванні — проведення діагностики та амбулаторного лікування, стаціонарного лікування, надання готових лікарських засобів та виробів медичного призначення, профілактичних та освітніх заходів, забезпечення медичної реабілітації осіб, яким проведено особливо складні операції або які мають хронічні захворювання; при страхуванні від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання — відновлення здоров’я та працездатності потерпілого.

На жаль, проект Закону України про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування знаходиться на доопрацюванні у повторному третьому читанні, тому розглянемо інші випадки забезпечення державними медичними послугами.

Відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування», кошти пенсійного фонду згідно з Законом України «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» є державними коштами та можуть використовуватися для надання соціальних послуг. У свою чергу, Законом України «Про соціальні послуги» також передбачено надання соціально-медичних послуг для окремих груп населення у вигляді консультацій щодо запобігання виникненню та розвитку можливих органічних розладів особи, збереження, підтримки та охорони її здоров’я, здійснення профілактичних, лікувально-оздоровчих заходів як за місцем проживання, так і в стаціонарних інтернатних, а також реабілітаційних установах та закладах.

Цей вид соціальних послуг може надаватися як за плату, так і безоплатно державними та комунальними суб’єктами в обсягах, визначених державними стандартами обслуговування. Недержавні суб’єкти надають зазначені соціальні послуги як за рахунок власних коштів, так і за рахунок коштів державного чи місцевого бюджетів.

Отже, в таких випадках замовником медичних послуг виступає держава в особі негосподарюючого суб’єкта, а виконавцем медичних послуг — будь-який заклад охорони здоров’я у вигляді як господарюючого, так і негосподарюючого суб’єкта, або інший суб’єкт господарювання, що здійснює діяльність у галузі охорони здоров’я та має відповідну ліцензію.

Відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням» у разі страхового випадку (ст. 21) Фонд соціального страхування від нещасних випадків зобов’язаний у встановленому законодавством порядку сприяти створенню умов для своєчасного надання кваліфікованої першої невідкладної допомоги потерпілому, його госпіталізації, ранньої діагностики; організувати ефективне лікування на договірній основі або у власних лікувально-профілактичних закладах; окрім того, надати потерпілому допомогу лікарів вузької спеціалізації, догляд медичних сестер на дому або в інших місцях; утримання в лікарні, санаторії тощо; забезпечити необхідними лікарськими засобами, протезами, окулярами, зубопротезуванням (за винятком протезування з дорогоцінних металів) тощо.

До речі, в Переліку платних послуг, які можуть надаватися в державних та комунальних закладах охорони здоров’я, вищих медичних навчальних закладах та науково-дослідних установах, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 р. № 1138, передбачене з боку державних та комунальних закладів охорони здоров’я медичне обслуговування за договорами з Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, а також інших страхових організацій та суб’єктів господарювання. Проте це не виключає випадку укладання договору надання медичних послуг із суб’єктом господарювання іншої форми власності за наявності відповідної ліцензії.

При цьому варто пам’ятати, що кошти зазначеного Фонду відповідно до Закону України «Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти» є державними коштами, а застраховані особи не несуть жодних витрат на страхування від нещасного випадку. Отже, вищезазначений перелік оплатного медичного забезпечення належить до державного сектору медичних послуг.

У цьому випадку при фактичному наданні розширеної безоплатної медичної допомоги обов’язково має місце принцип платності медичних послуг, замовником яких виступає держава в особі конкретного негосподарюючого суб’єкта, а виконавцем медичних послуг — будь-який заклад охорони здоров’я у вигляді як господарюючого, так і негосподарюючого суб’єкта, або інший суб’єкт господарювання, що здійснює діяльність у галузі охорони здоров’я та має відповідну ліцензію.

Узагальнюючи вищевикладене, можна стверджувати, що відповідно до ст. 49 Конституції України органом законодавчої влади підготовлено та задекларовано величезний масив законодавчих актів, втілення в життя яких можливе за умови впровадження обов’язкових нормативно визначених методичних стандартів. n

Віталій Пашков, кандидат юридичних наук, кафедра господарського права Полтавського факультету Національної юридичної академії ім. Ярослава Мудрого, фото Ігоря Кривінського