Реформа фінансування охорони здоров’я України. Замість впровадження моделей — вирішення нагальних проблем

Нещодавно мальовничий курорт «Дениші», що під Житомиром, приймав поважних гостей: 22–23 квітня тут проходила національна конференція «Функціонування та фінансування системи охорони здоров’я України», організована спільно Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) та Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України за підтримки Світового банку й сприяння Житомирської обласної держадміністрації. Розлога і насичена програма заходу, мабуть, не дала учасникам змоги отримати цілковиту насолоду від розквітаючих напровесні знаменитих краєвидів: на конференції панував суто робочий настрій. Ще б пак, адже не часто трапляється нагода поспілкуватися щодо болючих галузевих питань таким «триумвіратом» зацікавлених сторін: у президії з одного боку — представники двох авторитетних міжнародних організацій — Європейського регіонального бюро ВООЗ та Світового банку, з другого — посадовці вищої ланки галузевої виконавчої влади в особі трьох заступників міністра охорони здоров’я — Віктора Рибчука, який представив ґрунтовну пленарну доповідь на тему «Поточний стан та сучасні тенденції фінансування системи охорони здоров’я України» і модерував більшість дискусій, а також Зиновія Митника та Ігоря Яковенка, які хоча й не виступали з окремими доповідями, натомість брали живу участь в обговоренні гострих кутів економічного реформування галузі (зокрема загальних перспектив та невідкладних завдань щодо медичного страхування в Україні; див. також «Щотижневик АПТЕКА», № 19 (640) від 12 травня 2008 р.), а відповіді на численні запитання, які адресували І. Яковенку як із зали, так і зарубіжні колеги з президії, незважаючи на бліц-режим, були конкретними й вичерпними, видаючи фахівця-економіста. Також активну участь у пленарних дискусіях взяв заступник голови секретаріату Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, куратор Консультативно-дорадчої ради при Комітеті Олег Виноградов. І  з  третього боку — пильна професійна аудиторія — керівники обласних управлінь охорони здоров’я, представники урядових кіл (Міністерства фінансів, економіки, соціальної політики та праці, МОЗ Українии). Також до поважного зібрання долучилися колеги з дружніх сусідніх республік — Молдови в особі заступника міністра охорони здоров’я Мірче Буга та Естонії в особі директора регіонального департаменту Естонського фонду страхування здоров’я Адо Вііка, — вони поділилися з українськими фахівцями досвідом своїх країн у царині впровадження реформ системи охорони здоров’я в цілому та фінансування надання медичної допомоги зокрема. Концентрація на вирішенні наявних у країні проблем, а не на «впровадженні моделей» — певно, цією тезою з пленарної доповіді «Боротьба з неефективністю успадкованої системи охорони здоров’я в Україні шляхом реформування фінансування системи охорони здоров’я», яку проголосив з трибуни конференції Джозеф Катцин, керівник відділу Європейського регіонального бюро ВООЗ з питань політики, систем та служб охорони здоров’я у країнах, можна найбільш стисло і вдало охарактеризувати формат, тональність та змістовність міжнародного фахового форуму.

Реформа фінансування охорони здоров’я України. Замість впровадження моделей — вирішення нагальних проблем Ще з перших років незалежності, тобто вже традиційно, Житомирщина (населення області нині налічує 1 млн 350 тис. осіб) виступає пілотним регіоном для випробування й адаптації багатьох соціально-економічних нововведень, своєрідним полігоном ринкових реформ в Україні. В контексті медико-соціальному нині область (серед двох інших вибраних областей — Харківської та Полтавської) слугує експериментальним плацдармом для  втілення фінансованих Європейським Союзом ініціатив, зокрема пректу «Сприяння реформі вторинної медичної допомоги» (проект заплановано на запит уряду України з метою покращання доступності якісних медичних послуг для всього населення України, оптимізації надання медичної допомоги, гармонізованої з європейськими стандартами, поліпшення менеджменту у сфері охорони здоров’я в рамках існуючої системи медичного обслуговування; виконується в рамках програми технічної допомоги нашій державі з боку Європейської Комісії; тривалість — 2,5 року; бюджет — 4 млн євро; бенефіціар проекту — МОЗ  України).

Саме так, порайонно та поетапно, говорячи мовою фармвиробництва, масштабуються й валідуються сучасні міжнародні технології організації системи охорони здоров’я безпосередньо на практиці — в конкретних українських реаліях. У МОЗ України сподіваються, що протягом виконання проекту у вибраних регіонах буде відпрацьовано моделі, які в подальшому будуть рекомендовані для реплікації на загальнодержавному рівні.

Як зазначалося на конференції, протягом останніх 5 років окремі показники охорони здоров’я (зокрема, дитячої та материнської смертності) в Україні поліпшувалися, інші залишилися незмінними або навіть погіршилися (наприклад, смертність чоловіків віком 25–39 років і  поширеність туберкульозу та ВІЛ). Очікувана при народженні тривалість життя в Україні становила в 2005 р. 67,1 року і була нижчою від середнього значення для країн Європи та Середньої Азії (табл. 1, 2).

Таблиця 1 

Показники сектора охорони здоров’я України та ЄС

Показники на 100 тис. осіб Україна ЄС-25 ЄС-10 СНД
Лікарні 7,4 3,23 2,75 6,14
Установи первинної медичної допомоги 13,82 105,89 17,49
Лікарняні ліжка 881,08 610,44 660,8 908,8
Кількість ліжок в лікарнях для невідкладної медичної допомоги 716,7 414,88 520,04 785,88
Лікарі 300,64 343,44 278,36 373,91
Терапевти 28,86 98,62 64,13 24,49
Стоматологи 40,63 61,77 43,11 31,52
Медсестри 776,26 779,34 641,6 790,9
Стаціонарні хірургічні процедури за  рік 5248,79 7193,44 7638,5 5067
Середня тривалість лікування у стаціонарах, всі лікарні (днів) 14,2 9,52 8,71 13,83
Середнє навантаження на одне ліжко у %, лише лікарні для невідкладної медичної допомоги 90,4 76,97 77,59 85,88
Рівень захворюваності ? ? ? ?
Рівень захворюваності на туберкульоз 81,24 17,59 ? ?
Рівень захворюваності на СНІД 5,37 1,61 ? ?
Рівень захворюваності на ВІЛ 24,02 5,64 ? ?

Рівень захворюваності на рак

335,64

466,21

? ?

Таблиця 2

Вплив одиниці оплати послуг лікарні на обсяг лікування, якість, вартість та витрати

Одиниця оплати послуг Обсяг Якість лікування Вартість окремого випадку Видатки Бюрократія
Оплата кожного лікування ++ — / — ++ ++ + / ++
Дні госпіталізації ++ 0 ++ ++ +
Діагностичні групи + + + / — ++
Глобальний бюджет + 0 + / —

До того ж, Україна надалі стикається з викликами, які стосуються забезпечення ширших результатів і наслідків діяльності системи охорони здоров’я, а саме з необхідністю:

  • підвищення ефективності надання медичних послуг;
  • зміни тенденції до  скорочення очікуваної тривалості життя на  тенденцію до її зростання;
  • зменшення нерівності в  доступі до ефективних послуг охорони здоров’я. Загалом, більшість показників стану здоров’я для населення України гірші, ніж для нових країн-членів ЄС.

Національна система охорони здоров’я України фінансується із загальних бюджетних надходжень. Державні видатки у сфері охорони здоров’я невеликі (у 2006 р. вони становили 3,7% ВВП, у 2007 р. — 3,8% ВВП) порівняно з іншими країнами регіону, хоча й дещо перевищували середньосвітове значення цих видатків як відсоток від ВВП. Сукупні ж видатки на охорону здоров’я практично вдвічі первищують цей показник (докладніше див. нижче). Однак, видатки на охорону здоров’я неефективні, що є наслідком, зокрема, чинної регуляторної бази, яка обмежує гнучкість бюджетів на рівні закладів охорони здоров’я та органів місцевого самоврядування.

Порівняно з  іншими країнами, в Україні рівень приватних видатків у сфері охорони здоров’я є надзвичайно високим, а державне фінансування галузі практично зводиться до  утримання ліжко-місця

Серед основних проблем та обмежень, наявних у сфері охорони здоров’я України (це відображено в програмі дій уряду України «Український прорив» та низці стратегічних документів; МОЗ України, ВООЗ, Світовий банк та партнери мають намір найближчим часом докладно обговорити вищезазначені питання та  визначити план подальших конкретних заходів), було виокремлено такі:

  • незважаючи на те, що більша частина державних видатків здійснюється через органи місцевого самоврядування, вони мають дуже обмежений контроль над їх розподілом;
  • нормативи у сфері охорони здоров’я, встановлені МОЗ України, накладають суттєві обмеження на постачання медичних послуг і  перешкоджають ефективному управлінню закладами охорони здоров’я;
  • на органи місцевого самоврядування накладено жорсткі обмеження у  прийомі працівників на роботу, що створює додаткові перешкоди в  розподілі бюджетних ресурсів;
  • середня тривалість перебування хворих у  лікарні в Україні становила близько 15 днів, що трохи перевищує середній показник для країн СНД і значно перевищує середній показник для ЄС, який становить 9 днів;
  • система надання послуг охорони здоров’я в Україні орієнтована на  спеціалізацію, що є дорогим і непродуктивним підходом;
  • провайдери послуг охорони здоров’я стягують з клієнтів високі платежі, частково з метою компенсації низьких і жорстко обмежених державних видатків у сфері охорони здоров’я;
  • для представників найбідніших верств населення ймовірність користування амбулаторними, стаціонарними та  профілактичними послугами системи охорони здоров’я є найнижчою.

Система охорони здоров’я потребує підготовки менеджерів: часто признаючи талановитого лікаря ми не отримуємо хорошого управлінця і втрачаємо талановитого лікаря

Відкриваючи перше пленарное засідання, В. Рибчук закликав колег дотримуватися прописаного досить насиченого порядку роботи і  жвавої участі в обговоренні, аби кінцевим результатом конференції стало прийняття першого підсумкового документу щодо принципів реформування системи фінансування охорони здоров’я (див. нижче).

На початку свого виступу він, оперуючи показниками 2007 р., стисло проаналізував ресурсні можливості, наявні сьогодні у  розпорядженні національной системи охорони здоров’я. У 2007 р. бюджетне фінансування охорони здоров’я становило 3,8% ВВП. Втім, якщо додати до цієї суми обсяг видатків населення на придбання лікарських засобів і виробів медичного призначення (12,4 млрд грн.), а також видатки лікарняних кас (55 млн грн.), видатки на приватну медицину (1 млрд 353  млн  грн.), фінансування Світового банку й Глобального фонду боротьби з туберкульозом, ВІЛ/СНІДом та малярією, — то цей показник значно зростає, сягаючи 5,76%. Проте і це ще не всі фінансові ресурси галузі: підвищення показника сукупних видатків ще приблизно на 0,1–0,2% ВВП забезпечують фонди допомоги хворим, діяльність яких управляється та фінансується неурядовими організаціями та благодійними фондами. Врешті, цей показник ЗНАЧНО збільшують неформальні (неофіційні) платежі за надання послуг з охорони здоров’я: Україна має один з  найгірших профілів щодо неофіційних (неформальних) платежів у сфері охорони здоров’я з-поміж інших країн регіону Східної та Центральної Європи. Оцінки обсягів виплат населення з власної кишені суттєво різняться залежно від джерела даних та методології: за деякими з них цей обсяг може становити 3–3,5% сукупних державних видатків на  охорону здоров’я. Співвідношення між державними та приватними видатками у сфері охорони здоров’я України порівняно з  іншими країнами переконливо свідчить про те, що у нас в країні рівень приватних видатків є  надзвичайно високим (рис. 1).

Реформа фінансування охорони здоров’я України. Замість впровадження моделей — вирішення нагальних проблем

Рис. 1 Державні і приватні видатки у сфері охорони здоров’я порівняно з іншими країнами регіону

Тож якщо сьогодні оцінювати всі сукупні видатки в охороні здоров’я, то навіть за найбільш скромними підрахунками реальне фінансування галузі в Україні становитиме 6–6,7% ВВП (що перевищує середній показник для 10 країн, які нещодавно стали членами ЄС, і, звісно, є  нижчими, ніж у країн-старожилів).

Постає питання: чи достатньо даного фінансового ресурсу, щоб задовольнити потреби галузі охорони здоров’я і забезпечити надання якісної ефективної медичної допомоги населенню?

На думку доповідача, відповідь на це запитання — однозначно ні. Оскільки відсоток ВВП, який припадає на душу населення, в Україні суттєво нижчий, ніж у країн-сусідів, поступаючись у півтора рази Болгарії, майже вдвічі Польщі і  майже у 8 разів Німеччині (рис. 2).

Реформа фінансування охорони здоров’я України. Замість впровадження моделей — вирішення нагальних проблем

Рис. 2 Витрати на охорону здоров’я за паритетом купівельної спроможності (оцінка ВООЗ, 2004 р., дол. США)

Яким же чином використовується фінансовий ресурс охорони здоров’я? Заступник міністра з жалем констатував, що в динаміці з роками ситуація практично не змінюється (див. рис. 1). Тобто, змінюються обсяги фінансування, а  розподіл видатків розписується по окремих статтях, які з року в рік практично не змінюються: коливання становить 2–3% (рис. 3).

Реформа фінансування охорони здоров’я України. Замість впровадження моделей — вирішення нагальних проблем

Рис. 3 Структура видатків бюджету галузі охорони здоров’я за 2001–2008 рр.

Левова частка, як і раніше, поглинається заробітною платнею медичних працівників та оплатою комунальних послуг (понад 70% всіх видатків спрямовується на фінансування діяльності лікувально-профілактичних закладів). Бюджетні видатки на охорону здоров’я розподіляються відповідно до елементів затрат, головними з яких є лікарняні ліжка. Витрати на  оплату праці та комунальні платежі становлять дві третини видатків зведеного бюджету на охорону здоров’я в той час як на закупівлю товарів, матеріалів та послуг витрачається лише одна п’ята, а на капітальні видатки одна десята сукупних видатків.

При цьому Україна має 5,74 лікарні на  100  тис. населення, що вдвічі більше за цей показник для країн — нових членів ЄС  (2,75); кількість стаціонарних ліжок в Україні на 50% більша за  середній показник для ЄС, а ліжок в лікарнях для  пацієнтів з гострими захворюваннями — на 70%. Водночас, якщо кількість медичних сестер та лікарів на  100 тис. населення наближається до середнього показника в ЄС, то обсяг наданого лікування (наприклад, кількість хірургічних процедур) на  20% менший.

Ще повнішу (і сумнішу) картину отримаємо, згадавши про такий показник якості здоров’я населення, як середня очікувана тривалість життя: в  Україні вона приблизно на 11 років нижча за таку ЄС. Якщо ж привести нашу структуру населення до такої у ЄС, виявиться, що стосовно цілого ряду поширених видів патології рівень захворюваності перевищує середньоєвропейський в декілька, а подекуди в  десяток разів.

Рівень заміщення в більшості лікарень низький. Проте оскільки фінансування розподіляється за окремими статтями бюджету (наприклад, рівень заробітних плат визначається на центральному рівні), керівництво лікарень не може змінювати розподіл коштів в межах бюджету.

Внаслідок цього бюджетне фінансування лікарень спрямоване на підтримку наявної інфраструктури, на збереження зайнятості медичних працівників і не залежить від обсягу наданих лікарні послуг, тобто від наданого для покращання здоров’я пацієнта лікування. Отже, сьогоднішня система фінансування лікарень не створює стимулів для правильного лікування пацієнтів. Навіть гірше, пацієнти часто розглядаються як фактор витрат, оскільки ефективніше їхнє лікування зменшуватиме кошти, наявні для лікарні.

Отже, часто хворі потрапляють в лікарні і  не отримують нічого, окрім лікарняного ліжка. І  оскільки конституційне положення щодо права громадян на безоплатну медичну допомогу не створює паралельних зобов’язань ані держави, ані лікарні, пацієнти змушені закривати розрив між їх попитом і наявною пропозицією надання медичної допомоги за рахунок особистих коштів. Хворі повинні здійснювати неофіційні платежі лікарям, щоб  отримати доступ до якісної медичної допомоги. За лікування, медикаменти та послуги лікарні, як-то їжа та постіль, вони сплачують додатково.

Як результат, українська система охорони здоров’я стає досить несправедливою. Крім того, навіть ті пацієнти, які здійснюють особисті платежі, не можуть бути впевнені в якості неофіційно куплених медичних послуг, оскільки більшість з  них не зможуть оцінити необхідність того чи іншого лікування та його якість.

Низькі показники здоров’я в Україні частково відображають проблематичну ситуацію, що пов’язана зі структурою стимулів на рівні лікарень.

У країнах Європейської спільноти одна повноцінна лікарня загального профілю забезпечує надання вторинної медичної допомоги для 100–200 тис. населення (при цьому необов’язковим є відповідність адміністративно-територіальному поділу країни). Невеликі за кількістю населення, а отже й платників податків, райони з фінансової точки зору неспроможні самостійно утримувати високовартісну, якісну та сучасну систему надання вторинної медичної допомоги, тому їх фінансові потужності потребують об’єднання.

Отже, порівняння показників свідчить, що пацієнти в Україні:

  • частіше потрапляють до  лікарень,
  • де вони перебувають довше,
  • в більш переповнених палатах,
  • отримуючи менший обсяг лікування.

Таким чином, на сьогодні Україна має достатню кількість лікарів та середнього медичного персоналу, цілком достатню кількість ліжок, а у кінцевому результаті — ту якість медичної допомоги, рівень якої не здатний задовольнити пацієнтів. Тобто, і до сьогодні в Україні фінансування охорони здоров’я практично зводиться до фінансування ліжко-місця.

— Необхідна зміна і реформування фінансових стимулів для надавачів медичної допомоги та лікарень зокрема: цей пункт повинен стати головним у порядку денному реформ! — підкреслив заступник міністра. — Потрібно здійснити перехід від підходу утримання закладів охорони здоров’я до підходу фінансування, яке  створювало б перед керівниками закладів охорони здоров’я фінансові стимули при отриманні незалежності; запровадити елементи ринкових відносин без зміни головного принципу: фінансування переважно за рахунок податків.

В. Рибчук підсумував невтішні висновки:

  • Попри те, що формальні і  неформальні джерела наповнення системи охорони здоров’я України сягають у відсотках до ВВП рівня країн ЄС–10, вони є недостатніми для  фінансування надання якісної медичної допомоги.
  • Власні виплати населення призводять до нерівності в доступі до послуг охорони здоров’я в України. Обсяг і ймовірність прямого фінансування коштами власних виплат населення істотно зростає з рівнем надання послуг. Платежі в обласних лікарнях вищі, ніж у районних і місцевих лікарнях. Обсяг власних платежів населення є різним для різних областей.
  • Україна має вкрай низьку ефективність використання фінансового ресурсу системи охорони здоров’я.
  • Організаційна структура МОЗ України, обласних управлінь охорони здоров’я залишається «радянською», яка працює на забезпечення лікувального процесу не у відповідності до економічної доцільності. Система охорони здоров’я потребує підготовки менеджерів, управлінців: часто признаючи талановитого лікаря не отримуємо хорошого управлінця і  втрачаємо талановитого лікаря.

Серед нормотворчих причин, які зумовлюють низьку ефективність використання видатків охорони здоров’я і призводять до високого рівня неформальних платежів, — тобто основних чинників, що спричинили виникнення нинішньої ситуації в системі охорони здоров’я України і утворюють своєрідне законодавчо-нормативне зачароване коло, В. Рибчук назвав, зокрема, такі:

  • статтю 49 Конституції України:

«…медична допомога у державних і комунальних закладах надається безкоштовно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена».

Заборона скорочення мережі державних і  комунальних територіальних закладів охорони здоров’я значно обмежує можливість оптимізації цієї мережі, жорстко прив’язуючи надання медичної допомоги до адміністративно-територіального поділу країни (посилаючись на  численні консультації, у тому числі з  представниками депутатського корпусу, заступник міністра констатував, що перспективи зміни статті 49 неблизькі, оскільки вона має політичний характер і для цього потрібен політичний консенсус в країні);

  • рішення Конституційного Суду України від 29.05.2002 р. № 10-рп/2002 щодо офіційного тлумачення частини 3 статті 49, особливо в тій частині, що 

«…неприйнятним є встановлення якихось меж безоплатної медичної допомоги у вигляді її гарантованого рівня, надання такої допомоги лише неспроможним верствам населення, чи у рамках, визначених законодавством».

  • положення Бюджетного кодексу, яким закріплено фінансування медичної допомоги на рівні сільських та селищних рад. Передача видатків здійснюється за спільним рішенням відповідних рад на договірних засадах. Сільські, селищні та міські (міст районного значення) ради можуть передавати видатки на  виконання всіх або частини власних повноважень районній раді чи раді іншої територіальної громади з передачею коштів до відповідного бюджету у вигляді міжбюджетного трансферту (передача видатків здійснюється за спільним рішенням відповідних рад на договірних засадах). МОЗ України вже подало свої пропозиції, і якщо цьогоріч бюджет коригуватиметься, то ці зміни щодо переведення фінансування на названий рівень можна буде внести вже поточного року.
  • Наказ МОЗ України від  23.02.2000 р. № 33, який прив’язує формування штатів працівників медичних закладів до штатних нормативів і типових штатних лімітів бюджетних асигнувань:

«формування штатів працівників медичних закладів на підставі штатних нормативів і  типових штатних лімітів бюджетних асигнувань. На заробітну плату в межах показників, що дозволяються фінансовими органами у вигляді лімітних довідок на відповідний період і враховують чисельність штату та фонду оплати праці».

Саме за допомогою цього механізму замикається згадане зачароване коло, яке заважає гнучкому та  оперативному плануванню кадрових ресурсів медичних закладів з урахуванням реальних медичних потреб населення, стану розвитку медичних технологій та міркувань економічної доцільності.

Чи є вихід з тієї ситуації, в якій опинилася українська система охорони здоров’я, — коли вона затиснута в міцні лещата тих рішень, які переглянути надзвичайно складно?

Звісно є, впевнений заступник міністра: необхідно змінювати власне принципи фінансування охорони здоров’я.

Можливі варіанти:

1. Перехід до оплати за кожен випадок лікування (single treatment fees). Оплата кожного окремого випадку лікування або медичної послуги за повною вартістю або наперед узгодженою ціною одразу перетворює пацієнта на джерело доходів для постачальника медичних послуг; цей метод фінансування створює стимули для лікарів мати якомога більше пацієнтів та надавати більш комплексну допомогу залежно від  структури відносної винагороди й графіка оплати, — отже, рівень госпіталізації й обсяг наданої допомоги зросте (це засвідчують досвід реформ в  Чехії (1997 р.), Хорватії (1994–98 рр.) тощо). На думку доповідача, це не той шлях, яким слід рухатись Україні.

2. Оплата за дні госпіталізації (Hospital days). Така оплата визначається на рівні середніх витрат, обчислених шляхом ділення сукупних видатків лікарні (чи ряду лікарень у певній вибірці) на кількість пацієнтів чи тривалість лікування у стаціонарі. Метод фінансування за  днями госпіталізації може мати подібний до  першого варіанту наслідок, а саме — медично невиправдане збільшення обсягу лікування, тому цей шлях, вочевидь, також не є прийнятним.

3. Принцип діагностичних груп (Diagnosis Related Group — DRG), коли оплата послуг лікарні здійснюється на основі діагнозу пацієнта. В  рамках цієї системи пацієнти підрозділяються на певні групи за подібним діагнозом. Доповідач зауважив, що на сьогодні в світі на рівень оплати медичних послуг практично не впливають ні обсяги лікування, ні  тривалість госпіталізації: у більшості країн використовують саме третій з названих принципів оплати. Чи реальний сьогодні такий шлях для України? — на думку заступника міністра, інституціонально наша країна до  нього ще не готова.

4. Метод глобального бюджету (Global budgets) — коли лікарні отримують фіксований річний бюджет під узгоджений обсяг робіт (останній визначається наперед під час переговорів). Свобода менеджменту та  організаційних рішень дозволяє лікарням переспрямовувати ресурси в рамках виробничих процесів на діяльність, яку вони вважатимуть ефективнішою. Правда, цей підхід вимагає запровадження сучасної системи обліку на рівні лікарень, а також повинен супроводжуватись постійним моніторингом якості діяльності, що здійснюватиметься сторонніми організаціями, та домовленостями про постійне їх покращання. Рівень оплати не залежить від кількості ліжок, наявних потужностей та інфраструктури лікарень, а  лише від результату діяльності. Крім того, метод глобального бюджету дозволяє політикам контролювати видатки та не потребує високого рівня бюрократії, навпаки, вимагаючи від  керівництва більшого менеджерського таланту (табл. 3).

— Щодо організації первинної ланки охорони здоров’я, а також амбулаторної потрібно забезпечити перехід на поосібне фінансування (капітація) з впровадженням елементів мотивації за втрату певних індикаторів надання медичної допомоги. Саме цей метод оплати використовують всі країни світу незалежно від джерела фінансування — чи це із загальних податків, чи із фонду обов’язкового медичного страхування, — зауважив заступник міністра.

На завершення доповіді Віктор Рибчук підсумував, що на першому етапі реформи фінансування охорони здоров’я конче необхідно ліквідувати практику постатейних бюджетів. Оплату медичних послуг, які надають лікарні, треба здійснювати на основі методу глобального бюджету, який сприятиме збільшенню незалежності керівництва лікарень та підвищенню ефективності їх роботи. Уряду слід задекларувати його намір зберегти стабільність фінансування охорони здоров’я з державного та місцевих бюджетів, оскільки покращання на рівні лікарень не  повинно «винагороджуватись» скороченням фінансування). Водночас йому слід чітко зазначити, що витрати, які перевищують рівень глобального бюджету, компенсовані не будуть. Уряду слід переконливо взяти на себе обидва цих зобов’язання.

Реформа фінансування охорони здоров’я України. Замість впровадження моделей — вирішення нагальних проблем

Як зазначив на початку свого виступу Джозеф Катцин, глобальний підхід ВООЗ, рекомендований країнам при розробці власних стратегій розвитку у будь-якій царині, зокрема у сфері фінансування охорони здоров’я, має три головні складові (і відповідно до цих положень доповідь було поділено на три блоки):

  • чітке розуміння того, куди рухатись, і які поставлені завдання;
  • об’єктивна оцінка існуючого стану справ (ідентифікація відправної точки, або нульової позначки вісі координат);
  • визначення тих недоліків, які необхідно виправити для досягнення очікуваного результату.

Коріння головних проблем української охорони здоров’я регіональний радник ВООЗ вбачає насамперед у глибокій фрагментації системи, яку було успадковано від СРСР (система Семашка).

Попри те, що діяльність радянської системи охорони здоров’я планувалася централізовано, втім була організаційно фрагментована; організація фінансування та постачання на рівні адміністративної влади призвела до створення малих груп з обмеженим потенціалом перехресного субсидування (від здорових до хворих тощо). Окрім того, фрагментація породжує неефективність, оскільки створює можливості для дуплікації поктриття та  відповідальності за надання медичної допомоги.

Віддаючи належне позитивним наслідкам системи Семашка, а саме:

  • розвинена інфраструктура,
  • загальне покриття,
  • належний рівень доступу,
  • високий рівень захисту від  фінансових ризиків, —

він зосередив увагу учасників на її проблемних аспектах:

  • фрагментоване групування коштів (декілька груп, що не конкурують між  собою),
  • вертикальна інтеграція групування, закупівлі та надання медичної допомоги,
  • перекриття відповідальності за надання послуг (місто/район в межах області, столиця в межах республіки тощо),
  • занадто розвинена і занадто спеціалізована інфраструктура,
  • невиправдано високий рівень користування та звернень,
  • нерівний розподіл послуг та  витрат,
  • мінімальне залучення населення, вибір, підзвітність, прозорість.

У новому історичному контексті, або у так званих перехідних умовах, коли:

  • грошей у населення меншає, а  ціни зростають,
  • зменшується ВВП і реальний рівень витрат держави,
  • відбувається фіскальний шок, стрімке та  неочікуване зниження рівня доходів держави,
  • на фоні дерегуляції збільшуються тарифи на енергоносії та  комунальні послуги,
  • зростає вартість ліків, —

з усією очевидністю постають наслідки структурної неефективності старої системи:

  • недостатня кількість найважливіших матеріально-технічних засобів для  лікування,
  • заборгованість у виплатах працівникам системи охорони здоров’я,
  • вимушене самозабезпечення ліками пацієнтів у стаціонарах, неофіційні платежі (що найболючіше б’є по найбідніших верствах населення),
  • загальне покриття набуло скоріше декларативного, аніж реального характеру.

Імперативи реформування охорони здоров’я Джозеф Катцин сформулював так:

Зменшення інфраструктури

обмеження постійних значних витрат з метою спрямування більшої частини державного фінансування на потреби пацієнтів.

Яким чином цього досягти? —

шляхом загального реформування системи фінансування з метою боротьби з фрагментацією, з  якої випливає проблема надлишкового потенціалу.

Завершуючи свою доповідь міркуваннями щодо України, оратор побажав колегам концентруватися не на впровадженні моделей, а  на  вирішенні нагальних проблем, а для цього, зокрема, необхідно:

  • досягнути консенсусу щодо цілей реформ;
  • розуміти структурні проблеми, що зумовлюють неефективність системи;
  • оцінити вірогідний вплив планованих заходів на фрагментацію (при цьому бути дуже обережними, аби не створити нові форми фрагментації, як це відбувалося в Росії);
  • пам’ятати, що впровадження соціального медичного страхування є стратегічним інструментом, а не стратегічною метою;
  • сконцентруватися на  обраних цілях.


Можна вивчати досвід інших країн (особливо в контексті регіону СНД, всі країни якого мали таку саму інституційну структуру), однак реформи не можна імпортувати. Необхідно розробити підхід, пристосований до українського контексту, однак — з наголосом на подолання фрагментації. Будуть зроблені помилки, втім — нехай це будуть нові помилки, а не повторення старих! — підсумував регіональний радник ВООЗ.

Метод глобального бюджету:

  • дозволяє ефективно контролювати видатки,
  • рівень оплати не залежить від  кількості ліжок, наявних потужностей та  інфраструктури лікарень, а лише від результату діяльності;
  • не потребує високого рівня бюрократії — навпаки, надаючи більше самостійності, вимагає від керівництва більшого менеджерського таланту

Як і очікувалося, результатом конференції стало прийняття низки документів. Так, учасники — насамперед керівники обласних управлінь охорони здоров’я — ухвалили підготовлений МОЗ  України проект змін до Основ законодавства про охорону здоров’я; підтримали голосуванням необхідність здійснення переходу до  зміни системи фінансування згідно з принципами: поосібного фінансування — на  рівні первинної та  амбулаторної медичної допомоги, та глобального бюджету — на рівні вторинної допомоги; висловились за необхідність внесення відповідних змін до Бюджетного кодексу щодо об’єднання фінансових ресурсів медицини на рівні району, потребу створення єдиної інформаційної мережі та  розробки медико-економічних стандартів.

Фактично, в ході конференції на Житомирщині вперше на такому серйозному рівні розглядалася й обговорювалася необхідність принципових змін у системі фінансування охорони здоров’я України. Якщо є джерело фінансування, то важливо, яким чином використовуються ці ресурси, — і ключовим поняттям у цьому контексті, на  думку більшості учасників конференції, має бути ефективне використання фінансових ресурсів. Підсумовуючи результати заходу, В. Рибчук подякував колегам за жваве та плідне обговорення і зазначив, що завдяки йому МОЗ України отримав конкретний орієнтир для втілення цих принципів у життя. n

Пилип Снєгірьов, фото Любові Столяр

Комментарии

Нет комментариев к этому материалу. Прокомментируйте первым

Добавить свой

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Другие статьи раздела


Последние новости и статьи