«Дни гастроэнтерологии в Киеве»: сателлитный симпозиум компании «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.с.» в рамках национального конгресса

20–21 ноября 2008 г. состоялся национальный конгресс «Дни гастроэнтерологии в Киеве». Как отметил профессор Вячеслав Передерий, возглавляющий кафедру факультетской терапии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, гастроэнтерология в своем развитии проделала долгий путь. Так, за последние 30 лет были сделаны научные открытия, заставившие заново переосмыслить подходы к лечению, а мировое сообщество успело вступить в этап глобализации, описанный еще Карлом Марксом. Уверенно шагать в ногу со временем и пребывать в постоянном поиске, несмотря на каждое новое многоточие в науке, следующее после запятой, — вот будни доктора любой специальности. Ведущие отечественные специалисты, а также ученые из России, Италии, Финляндии в очередной раз получили возможность обсудить актуальные проблемы в диагностике и лечении пациентов с гастроэнтерологической патологией, собравшись в Национальной академии наук Украины. Генеральным спонсором этого события уже во второй раз выступила компания «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.с.», с успехом продолжая прошлогодние начинания. Значимое место на конгрессе занял препарат УРСОСАН (урсодезоксихолевая кислота — УДХК) из портфеля гастроэнтерологических препаратов «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.с.», чьи многогранные эффекты рассматривались в ходе сателлитного симпозиума. Был озвучен успешный опыт применения препарата УРСОСАН при разнообразных заболеваниях гепатобилиарной системы — как в Украине, так и в России, где препарат известен значительно дольше.

Как известно, препарат УРСОСАН от компании «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.с.» воплотил лучшие свойства УДХК — нетоксичной кислоты, выделенной из желчи бурого медведя около 100 лет назад. Как показывает история, развитие всегда идет по спирали, повторяясь на следующем витке в новом качестве. И сегодня ученые в очередной раз обсуждают разносторонние свойства УДХК, известные еще Авиценне, который упоминал о лечебных качествах медвежьей желчи. Фармакологическое действие УДХК связывают со способностью вытеснять токсичные желчные кислоты, снижать насыщенность желчи холестерином, уменьшать холестаз, проявлять иммуномодулирующую активность и оказывать прямое цитопротекторное действие.

У человека УДХК входит в состав желчных кислот лишь в незначительном количестве — не более 4–5%. При дополнительном приеме это вещество становится основным компонентом желчи (более 60% после 3 мес применения). В этом случае УДХК не только растворяет холестериновые желчные камни при желчнокаменной болезни (ЖКБ), но и эффективно устраняет заболевания печени, которые сопровождаются синдромом холестаза.

Изучены следующие эффекты препарата УРСОСАН:

гепатопротекторный (стабилизирует мембрану клеток печени и повышает устойчивость к повреждающим факторам);
антихолестатический и холеретический (увеличивает пассаж желчи и выведение токсичных желчных кислот через кишечник);
иммуномодулирующий (уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций);
литолитический (растворяет холестериновые камни и предупреждает образование новых);
гипохолестеринемический (уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и снижения секреции желчи);
антиапоптический (уменьшает запрограммированную гибель клеток печени);
антифибротический (уменьшает синтез соединительной ткани в печени).

Эффективность УДХК была доказана результатами более чем 2500 научных исследований, а диапазон применения постоянно расширялся по мере накопления клинических данных. Открытие новых возможностей препарата УРСОСАН во многом определило универсальность его применения в гепатологии. Ведь помимо ЖКБ, этот препарат успешно применяют при хронических вирусных гепатитах (В, С), токсических поражениях печени различного генеза (в том числе алкогольного), дискинезии желчевыводящих путей, рефлюксных билиарных гастритах и эзофагитах, гепатопатии беременных, холестазе новорожденных, муковисцидозе. Препарат УРСОСАН эффективен также при терапии первичного склерозирующего холангита (ПСХ) и первичного билиарного цирроза печени — заболеваний, представляющих значительные трудности для диагностики и лечения.

Современный взгляд на проблему ПСХ представила в своем докладе Лариса Дударь, профессор кафедры факультетской терапии № 1 НМУ им. А.А. Богомольца.

ПСХ — хроническое рецидивирующее заболевание желчных протоков, этиология которого окончательно не установлена. Это заболевание характеризуется негнойным деструктивным воспалением, облитерацией и расширением желчных протоков. Для ПСХ характерно прогрессирующее течение, как правило сопровождающееся синдромом холестаза и переходом в билиарный цирроз печени.

До недавнего времени считалось, что ПСХ характерен для Скандинавских стран, Северной Америки и Европы, однако сейчас это заболевание диагностируют практически во всех странах мира (преимущественно у мужчин в возрасте 25–40 лет). Замечено сочетание ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника — неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона (терминальным илеитом). Так, частота развития ПСХ при наличии одного из этих заболеваний составляет 62–73%, однако его этиология все еще окончательно не определена.

Существует 4 гипотезы развития ПСХ:

генетически детерминированная;
аутоиммунная;
воспалительная — ответ на инфекционные агенты (по портальной вене всасываются инфекционные агенты и токсины из кишечника при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона), хеликобактерная инфекция (до 75% биоптатов печени при ПСХ содержат Helicobacter pylori). Как причины ПСХ рассматривают также кандидоз кишечника, синдром избыточного бактериального роста, цитомегаловирусную инфекцию;
наличие дефекта синтеза стенки желчного протока.

ПСХ на ранней стадии проявляется синдромом холестаза, который характеризуется преходящим повышением активности фермента щелочной фосфатазы (ЩФ) — одного из биохимических маркеров холестаза. Диагностика ПСХ стала возможной с появлением ретроградной холангиографии и холангиоскопии. Эти методы исследования позволяют выявить основные критерии болезни — неравномерное сужение и расширение участков внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Средняя выживаемость при ПСХ составляет в среднем 11,9 года. Это заболевание неуклонно прогрессирует, приводя к развитию осложнений — первичного билиарного цирроза печени и холангиокарциномы. Трудности лечения ПСХ и его осложнений обусловлены отсутствием этиотропной терапии. Единственный признанный препарат для лечения ПСХ — УДХК.

Доказано, что применение УДХК (УРСОСАН) при ПСХ приводит к уменьшению кожного зуда, снижению содержания билирубина, активности ЩФ, а также маркеров цитолиза — аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Используют также хирургические методы лечения — баллонную дилатацию и установку билиарных стентов, трансплантацию печени.

Лариса Мороз, профессор кафедры инфекционных болезней Винницкого национального медуниверситета, рассказала о лечении хронических вирусных гепатитов с синдромом холестаза.

По ее словам, для Украины остается актуальной проблема хронического вирусного гепатита С (ВГС): более 3% инфицированных в нашей стране. В исследование было включено 366 пациентов с хроническим ВГС, их средний возраст составил 34,3 года. Более 70% больных были инфицированы ВГС генотипа 1, что предполагало трудности в лечении (сегодня идентифицировано как минимум 6 сновных генотипов ВГС, из них именно генотип 1 меньше всего поддается терапии препаратами интерферона). У больных максимально трудоспособного возраста (20–29 лет) преобладал ВГС генотипа 3 (около 27% пациентов), инфицирование которым происходит преимущественно при употреблении инъекционных форм наркотиков.

У пациентов с ВГС генотипа 1 в подавляющем большинстве отмечали высокую вирусную нагрузку (800 тыс. МЕ/мл и более). Этот показатель определяется путем измерения количества рибонуклеиновых кислот (РНК) вируса гепатита С в крови и свидетельствует об активности репродукции вируса, его способности инфицировать новые клетки. У пациентов с ВГС генотипа 3 высокую вирусную нагрузку отмечали лишь в 9% случаев.

Ведущими в клинике хронического ВГС являются цитолиз (разрушение клеток печени) и холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования и выведения). Такие основные симптомы холестаза, как желтуха и субиктеричность кожи и слизистых оболочек, диагностировали в 3,3% случаев, зуд кожи — в 2%. Основные показатели холестаза у пациентов в исследовании сравнивали с показателями контрольной группы здоровых добровольцев, идентичных по полу и возрасту. Активность ЩФ и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) — ферментов-маркеров холестаза — у пациентов с хроническим ВГС была выше нормы в 50 и 20 раз соответственно.

Лечение проводили препаратами интерферона и рибавирина, а также УДХК (УРСОСАН) в дозе 10–15 мг/кг массы тела. Из эффектов препарата УРСОСАН следует выделить антиапоптический и иммуномодулирующий (в сочетании с противовирусными препаратами УДХК потенцирует снижение продукции провоспалительных цитокинов). Через полгода лечения было отмечено достоверное снижение показателей холестаза: уровня билирубина и активности ГГТ. Таким образом, применение препарата УРСОСАН в комплексной противовирусной терапии достоверно снижает лабораторные показатели холестаза даже у нон-респондеров — группы пациентов, не ответивших на противовирусную терапию.

Эмилия Яковенко, профессор, доктор медицинских наук, академик Российской академии естественных наук, заведующая кафедрой гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медуниверситета, в своем докладе «Практические подходы к подбору гепатопротекторов в гепатологии» расставила акценты в анализе клинико-лабораторных синдромов, с которым ежедневно сталкивается практикующий гастроэнтеролог и терапевт.

При анализе жалоб пациента с заболеванием печени, объективных и лабораторных данных необходимо ответить на основные вопросы:

1. Где локализуется патологический процесс, и в каком состоянии пребывают портальные тракты печени? Так, при отсутствии повреждения желчных протоков, когда патологический процесс локализуется в портальных трактах, трансформация в цирроз маловероятна (исключением является ПСХ). При локализации в дольке печени и некрозе гепатоцитов развитие цирроза печени формируется с варьирующей скоростью.

2. Отмечен ли некроз печеночной клетки (гепатоцита), и какова степень активности патологического процесса? Об этом свидетельствует уровень ферментов трансаминаз, маркеров цитолиза — АлАТ и АсАТ.

3. Каков механизм повреждения гепатоцитов? Этиологический фактор повреждения: вирусный, аутоиммунный, токсический и т.д.

4. Как функционирует билиарный полюс гепатоцита? Выделение (экскреция) компонентов желчи происходит благодаря работе ферментных насосов, которые «выкачивают» из гепатоцитов компоненты желчи против градиента концентрации (лечение должно быть направлено на восстановление их работы).

5. Есть ли синдром холестаза? О холестазе свидетельствует повышение уровня ЩФ и ГГТ. ЩФ — это продукт эпителия желчных протоков, представленных только в периферическом отделе печеночной дольки. Поэтому если холестаз внутридольковый (гепатоцеллюлярный либо каналикулярный), активность ЩФ повышается в 1,5–2 раза. Однако повышение активности этого фермента в 3 раза и более свидетельствует о повреждении желчных протоков (экстралобулярный холестаз). Фермент ГГТ — маркер внутридолькового (гепатоцеллюлярного) холестаза, отвечает за расщепление глутатиона.

После обоснованных ответов на эти клинические вопросы приступают к выбору гепатопротекторов — представителей различных групп лекарственных средств, которые повышают устойчивость гепатоцитов к патологическим воздействиям, усиливают их обезвреживающую функцию и способствуют восстановлению нарушенных функций печеночных клеток. Таким образом, при выборе гепатопротектора учитывают этиологию заболевания печени, наличие/отсутствие холестаза, степень активности патологического процесса, необходимость проведения длительной антифибротической терапии, включение в патогенез некроза гепатоцитов аутоиммунных механизмов.

УРСОСАН Показаниями к применению гепатопротекторов являются алкогольные и неалкогольные стеатогепатиты, лекарственные, токсические, холестатические и вирусные (как дополнение к этиотропной терапии) поражения печени.

Основные гепатопротекторы, применяемые в клинической практике, таковы:

УДХК (УРСОСАН);
эссенциальные фосфолипиды;
силимарин;
компоненты гепатоцеллюлярных метаболических циклов (a-липоевой кислоты; метионина);
препараты артишока;
витамины.

Каждый гепатопротектор имеет свою изюминку — особенность механизма действия, которая выделяет препарат среди других:

уменьшение токсических субстанций в гепатоците (увеличение запаса глутатиона, таурина, сульфатов) — этот механизм характерен для всех гепатопротекторов;
торможение реакций избыточного перекисного окисления липидов и репарация структур клеточных мембран — эссенциальные фосфолипиды и УДХК (УРСОСАН);
противовоспалительное и иммунологическое действие — эффекты, которые свойственны, в первую очередь, препаратам УДХК (УРСОСАНУ);
блокада фиброгенеза — препараты, стимулирующие активность коллагеназы (фермента, расщепляющего коллаген соединительной ткани), — силимарин.

Кроме применения гепатопротекторов, лечение хронических заболеваний печени включает диетотерапию (ограничение белка до 1,5 г/кг массы тела в сутки, исключение алкоголя), нормализацию состава кишечной микрофлоры (коррекция дисбактериоза кишечника) и назначение ферментных препаратов.

Выбор препарата УРСОСАН в качестве гепатопротектора объясняется его способностью эффективно влиять одновременно на несколько звеньев патогенеза. УДХК стабилизирует мембрану гепатоцита, встраиваясь в ее фосфолипидный слой, разрешает холестаз, а также обладает иммуномодулирующим эффектом, который приравнивается к преднизолоноподобному. Немаловажной является способность препарата предупреждать преждевременное старение и гибель клеток печени (антиапоптический эффект).

Таким образом, многообразие патогенетических эффектов УРСОСАНА делает этот препарат практически незаменимым при патологии гепатобилиарной системы. Средняя доза препарата составляет 10–15 мг/кг в сутки, а продолжительность курса лечения при патологии гепатобилиарной системы длится от 3 мес до нескольких лет.

УРСОСАН почти не проявляет побочных эффектов и его можно применять длительно. Это особенно важно, поскольку терапия ПСХ и первичного билиарного цирроза печени длится пожизненно. Обладая оптимальным соотношением цена/качество, УРСОСАН доступен по цене украинскому потребителю. n

Ольга Солошенко,

фото Любови Столяр

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!