Меняют те, кто изменился сам

Отсутствие перемен в Минздраве Украины — тема, о которой говорят неизбывно. Но ведь от слова к делу — немалый путь. И первое, что нужно здесь понимать, — этот путь начинается не в кабинетах Министерства, а в каждом из нас. Прежде всего изменения должны произойти в мировоззрении тех, кто своими знаниями и навыками помогает людям, — в сознании врачей и администраторов, ибо именно они и составляют систему здравоохранения страны. Часто это сложный и болезненный процесс, неизбежно связанный с личными неудобствами. Всегда интересно наблюдать со стороны за тем, как новые люди пытаются преобразовать то, что за долгие десятилетия притерлось, устоялось, оформилось, став своеобразным памятником консерватизму. Значительно труднее самому участвовать в этих переменах, идя на компромисс с собой, принося в жертву свое, личное. Чтобы что-то изменить, прежде всего необходимо измениться самому. Ведь медицина — наиболее консервативная из наук. И дело не в том, что врачи — консерваторы (это далеко не всегда так), суть в том, что в медицине речь идет о здоровье людей, часто — о человеческой жизни, а неправильные действия чреваты осложнениями и даже смертью. Поэтому «здоровый консерватизм» и настороженность к переменам всегда с пониманием воспринимались в медицинской среде. А вдруг станет хуже?! Ведь основной принцип медицины — «Noli nocere!» («Не навреди!»). Обратите на это внимание: можно было бы сказать: «Помоги!», но врачебный девиз звучит именно так — «Не навреди!». Смысловой ток этой фразы пронизывает всю медицину. Ее взвешенность и размеренность развития всегда являлись неким фильтром внедрения в клиническую практику новых методик лечения, новых препаратов, устройств и подходов. Через этот «фильтр» сложно продавить что-то новое, даже очень эффективное. Для этого необходимы время и силы, которые в итоге и уходят на подтверждение важности и эффективности новых методик, препаратов и т.д.

Этот невидимый «фильтр» предотвращает всякое масштабное проникновение малоэффективных и вредных влияний в медицину — это его позитивная и основная задача. Однако, с точки зрения значимых организационных перемен, «фильтр консерватизма» существенно замедляет отраслевой прогресс. Даже те изменения, которые требуются экстренно, все равно идут медленно либо вовсе стоят на месте. Это напоминает ситуацию пациента с показаниями к экстренной операции, которого пытаются избавить от осложнений «новой медикаментозной программой» — вместо быстрого, иногда весьма простого, хирургического вмешательства. В технических или финансовых сферах все новое внедряется заметно быстрее, что приводит к иллюзии, будто в медицине ничего не происходит. Это не так. Хотя здоровый консерватизм людей, работающих в данной сфере в целом, полностью отражается и на стиле работы самого Министерства. Так вот, в пределах своей компетентности (как говорят в Министерстве) я хотел бы здесь вкратце рассказать о том позитивном движении и изменениях, которые «незаметно» происходят сегодня в небольшом сегменте украинской медицины — кардиологии.

Принцип «Не навреди!» полностью относится и к ней. Тем не менее за последние годы появились специалисты и руководители, у которых достаточно сил продвигать вперед те прогрессивные стандарты, по которым лечат пациентов в развитых странах мира. Основное нововведение украинской кардиологии последнего года (исключая проекты по изменению финансирования) — это введение в практику врачей унифицированных клинических протоколов (УКП), то есть тех документов, которые являются нормативными для оказания медицинской помощи, причем на всех этапах (от первого контакта пациента с медицинским персоналом до стадии высококвалифицированного вмешательства). Ведь, несмотря на всю очевидность вопроса, далеко не все ранее существовавшие регламентирующие документы (там, где они вообще были) отражали международный протокол ведения пациентов. И если перевести важность введения новых клинических протоколов на современный политический язык — это новая Конституция для украинской кардиологии, то есть Основной закон, по которому будут лечить пациентов, выделять финансирование, обеспечивать контроль за проделанной работой. В настоящее время несколько кардиологичес­ких протоколов уже превратились в приказы МЗ Украины. Хочу отметить три наиболее важные и ответственные УКП для: пациентов STEMI (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ST-segment-elevation MI), пациентов NSTEMI (инфаркт миокарда без подъема сегмента ST), пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), которые появились в последние полтора года и в ближайшее время должны изменить структуру оказания помощи больным, являясь соседними звеньями общей цепи лечения больных с ИБС, то есть болезни, от которой в Украине умирает ежегодно не менее 426 тыс. человек. В поле действия этих протоколов попадает более 5,5 млн пациентов (2014 г.) и по 350 тыс. регистрируется ежегодно.

Несколько десятков экспертов-кардиологов Украины работали над созданием этих клинических протоколов, документы прошли общественное обсуждение, сделано множество правок и изменений. И теперь в Украине есть клинические протоколы, которые будут способствовать развитию кардиологии в стране! Эти важные документы подготовлены на основе самых современных достижений европейской кардиологии, в их основе лежит доказательная база огромного числа современных рандомизированных исследований. Даже сам факт создания таких документов в Украине является революционным. А их позитивное влияние на реформирование украинской кардиологии сложно переоценить. И это лишь первое звено в цепи перемен, которые начаты в нашей сфере.

Однако недостаточно подготовить и утвердить самый лучший, самый прогрессивный документ — необходимо еще внедрить его в реальную клиническую практику. В этом главная задача всякой реформы. Ибо внедрение всего нового возможно лишь в том случае, когда есть люди, которые готовы и хотят этих перемен. Если их количество критически мало, то и перемены не происходят. Так вот, одним из достижений 2015 г. является то, что на основе новых клинических протоколов МЗ Украины началось внедрение новых технологий лечения в тех областях, в которых уже существуют специалисты, готовые к изменениям и внедрению этих технологий на областном уровне. В октябре 2015 г. был дан старт проекту МЗ Украины по организации и внедрению региональных реперфузионных сетей, с целью улучшения эффективной помощи пациентам с острым коронарным синдромом и элевацией сегмента ST (STEMI). Его суть в том, что в отобранных для проекта областях (Одесской, Черкасской, Закарпатской, Винницкой, Львовской, Ивано-Франковской, Хмельницкой, Полтавской) уже существовали прообразы современных реперфузионных сетей. А в течение этого года они должны развиться, окрепнуть и обеспечить позитивные изменения в показателях летальности не только в своих клиниках, но и на уровне регионов. Ведь что может быть более прогрессивное, чем внедрение только что созданного принципиально нового клинического протокола в реальную клиническую практику наших клиник, пусть хотя бы и в 8 областях страны. Этот проект является следующим звеном в цепи отрадных улучшений.

Абсолютно проевропейским шагом МЗ Украины стала и поддержка Инициативы «Stent for Life». Дело в том, что для более активного продвижения проекта по реперфузионной терапии STEMI-пациентов и внедрения современных клинических протоколов необходимы инициатива самих врачей, пациентов, средств массовой информации и многое другое, чего нет в тексте приказов, в устарелых инструкциях бригад экстренной медицинской помощи, в представлениях некоторых медицинских чиновников. Именно с целью активизации внедрения в клиническую практику «жизненно спасающих показаний к проведению первичных ПКВ» и был задействован дополнительный катализатор — общественная Инициатива «Stent for Life» в Украине. А это прежде всего четко сформулированные принципы проведения перфузионных процедур, описание их преимуществ, определение экономической выгоды, методы выявления барьеров, которые мешают внедрению современных методик лечения, передача опыта других стран и, наконец, описание результата, который мы должны получить после внедрения новшества. В ноябре 2015 г. в содружестве с МЗ Украины, которое представлял Виктор Шафранский, заместитель министра здравоохранения, был создан Управляющий Комитет Инициативы «Stent for Life» в Украине, который начал координацию всей работы по внедрению реперфузионных технологий в лечении STEMI-пациентов. На пресс-конференции были оглашены основные принципы инициативы, а на вопросы журналистов ответили члены управляющего комитета: В. Шафранский, Екатерина Амосова, ректор Национального медицинского университета, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор; Максим Соколов, ведущий научный сотрудник ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Кардиология»; Юрий Соколов, заведующий отделением интервенционной кардиологии ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМН Украины; Светлана Журба (Черкассы), заведующая отделением коронарной недостаточности и нарушений ритма Черкасского областного кардиохирургического центра, главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Черкасской областной администрации по специальности «Кардиология»; Игорь Данильчук (Винница), заместитель главного врача по медицинской части КУ «Винницкий региональный клинический лечебно-диагностический центр сердечно-сосудистой патологии», кандидат медицинских наук; Ярослав Раточка (Ужгород), заведующий рентгенхирургическим отделением Областного клинического кардиодиспансера, внештатный интервенционный кардиолог департамента Закарпатской областной администрации; Лилия Сорохтей (Ивано-Франковск), заведующая отделением инвазивных методов диагностики и лечения Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы; Александр Колесник (Одесса), заведующий отделением инвазивной кардиологии Одесской областной клинической больницы, внештатный интервенционный кардиолог департамента Одесской областной администрации, кандидат медицинских наук; Андрей Кланца (Хмельницкий), заведующий отделением кардио- и эндоваскулярной хирургии, главный внештатный кардиохирург департамента Хмельницкой областной администрации, кандидат медицинских наук; Олег Рафалюк (Львов), заведующий отделением интервенционной кардиологии Львовского областного государственного клинического лечебно-диагностического кардиологического центра; Руслан Сакевич (Полтава), заведующий отделением интервенционной кардиологии Полтавской областной клинической больницы им. Н.В. Склифосовского.

Создание атмосферы повышенного общественного внимания к организации системы оказания помощи пациентам с острым инфарктом миокарда (ОИМ) — это важный и действенный шаг в реформировании системы здравоохранения Украины, еще одно звено в цепи назревших перемен.

Крайне важным компонентом реформ является их финансирование. Вокруг этой проблемы идет много споров и разночтений. Причем финансовыми показателями часто пытаются определить эффективность преобразований (хотя это не всегда корректно). Меж тем, если происходит существенное снижение стоимости расходных материалов, это уже говорит о начале процесса выздоровления давно страдающей от различных недугов украинской кардиологии. Закупка же расходных материалов для высокотехнологических кардиологических процедур проходит у нас по правилам конкурсных торгов, то есть тендеров. Особенностью последнего тендера в МЗ Украины было существенное снижение стоимости расходных материалов для кардиологических процедур. Благодаря изменению номенклатуры и технического задания для конкурсных торгов удалось существенно снизить стоимость всех расходных материалов, необходимых для диагностических катетеризаций и проведения коронарного стентирования. Для примера можно провести простые расчеты и «собрать» набор расходных материалов (без учета контраста и лекарственных средств), необходимый для проведения жизнеспасающего первичного коронарного стентирования пациенту с ОИМ (простой стент, стандартный проводник, баллон для предилятации и т.д.). Ведь экстренное вмешательство в период ОИМ является наиболее рациональным и эффективным использованием государственных средств. Так вот, процедура коронарного стентирования в условиях сегодняшнего тендера обойдется вдвое дешевле (а учитывая изменения курса доллара США — и втрое), чем в прошлом году: 13 598 грн. (тендер 2014 г.) против 6146 грн. (тендер 2015 г.). Если же провести расчеты по соответствующим курсам доллара, то разница окажется еще более существенной: 863 дол. (тендер 2014 г.) и 257 дол. (тендер 2015 г.). В результате этих изменений расходных материалов для стентирования на выделенную в 2015 г. сумму (которая в сравнении с прошлым годом была уменьшена на 7%) было закуплено на 70% больше. Собственно, коронарных стентов приобретено: 2014 г. — 4940 штук, 2015 г. — 7179, и получена существенная экономия государственных средств. Не менее 40 млн грн.! То есть около трети суммы, выделенной на закупку расходных материалов для кардиологии, было сэкономлено. А финансовое звено в цепи наблюдаемых перемен — самое чувствительное, хотя и далеко не последнее.

Заключение

Как и в лечении заболеваний, процесс оздоровления целой отрасли медицины требует последовательных, взаимосвязанных действий. Необходимо создание механизма и системы перемен, звенья которой, поддерживая друг друга, обеспечат должные изменения. И, как всегда, все начинается со «Слова». В нашем случае это подготовка и утверждение унифицированных клинических протоколов по основным, наиболее существенным и объемным областям кардиологии ишемической болезни сердца.

Следующий этап должен превратить их в «Дело». Внедрение созданных и утвержденных УКП в реальную клиническую практику для нас — это проект МЗ Украины по созданию и развитию региональных реперфузионных сетей, в котором, кроме развития современной системы оказания помощи, происходит детальный анализ происходящего в 8 областях Украины и в течение года наблюдения подводятся итоги изменений, которые должны произойти в результате создания современной системы оказания помощи пациентам с ОИМ.

Крайне важно также, что МЗ Украины поддерживает Инициативу «Stent for Life» в стране и входит в управляющий комитет Инициативы, показав этим серьезность намерений привести систему лечения наиболее сложных кардиологических заболеваний к международным стандартам.

А завершающим звеном осуществленных преобразований можно считать проведение тендера по закупке расходных материалов для кардиологических процедур на новых условиях. Они дали возможность увеличить количество основных изделий на 70%, при этом сэкономив около 30% выделенных средств.

Эта совокупность «неизвестных» точек обновления в практике Министерства здравоохранения Украины формирует такую цепь перемен, что уже в ближайшее время приведет к явным и качественным улучшениям в сфере кардиологии, о которых так долго и малопродуктивно судачили в медицинском сообществе.

Бажаєте завжди бути в курсі останніх новин фармацевтичної галузі?
Тоді підписуйтесь на «Щотижневик АПТЕКА» в соціальних мережах!